医疗保险奖惩标准范文

夜上海论坛前言：我们精心挑选了数篇优质医疗保险奖惩标准文章，供您阅读参考。期待这些文章能为您带来启发，助您在写作的道路上更上一层楼。

第1篇

1　定点医疗机构医保基金处理中的违法、违规情况

夜上海论坛 1.1　定点医疗机构主要违法、违规行为

医疗机构单方或者与参保人员“合谋”违法、违规，骗取医保基金的现象时有发生，主要的有：编造、涂改病历等医疗资料，骗得医保待遇；入院把关不严，无需住院的患者却入院治疗；违反“三个目录”(“基本医疗保险夜上海论坛药品目录”、“职工基本医疗保险诊疗项目范围”和“职工基本医疗保险服务设施范围和支付标准”)规定，重复检查，超剂量、超范围使用药品；分解住院、挂床住院、延长住院；分解收费、重复收费、超额收费；医患联手，开具虚假医保支付项目，虚开上下联不符的票据；非参保人员冒名参保人员就医诊疗或是参保人员冒其他参保人员之名就诊。

1.2　定点医疗机构违法、违规行为的严重后果

夜上海论坛 据报道，安徽省医保中心仅2005年第一季度就查处了92起骗保行为(其中尤以三级医院居多，达到50人次)，核减30多万元。合肥市医保中心2004年核减500万元医疗保险金，2005年上半年核减了70多万元医疗保险金。2006年武汉市劳动和社会保障局等部门对骗保的5家社区卫生服务中心和6家二级以上的医院进行了查处。长春市对定点医疗机构采取违规办法侵吞医保基金等现象进行严格治理，截至2007年7月共查处“定点医院、定点药店”违规、违法行为91起，扣罚违规资金达642万元。2005年至2008年深圳市六联医院骗取医疗保险基金16万余元；安徽蚌埠传染病院套取医保资金32.67万元，全院73名医务人员参与骗保。骗保医院数不胜数，骗保金额也越来越大。

医保基金大量流失，后果十分严重。它将严重损害城镇参保职工的利益，使其个人权益不能得到有效保障。定点医疗机构长期违法、违规套取城镇职工基本医保基金，如不严惩，一旦出现赤字，医保经办机构就难以维持正常运转，无法及时、足额报销参保患者的基本医疗保险费用。医保经办机构甚至有可能采取提高缴费标准或降低报销比例的办法来维持医保基金整体收支平衡。毫无疑问，城镇职工的基本医疗保险权益、健康权益、经济利益很难得到有效保障。另外，从定点医疗机构角度来讲，原本是“悬壶济世、妙手回春、救死扶伤”，其医务人员也被冠以“白衣天使”的美名。而这些机构一旦骗保，势必损害医疗卫生行业原本良好的声誉和社会形象，经济利益相应也会受到不小影响，不利于医疗机构长远发展。总之，医保基金失衡使参保患者各种权益都难以得到保障，破坏了医保诚信原则，挫伤了人们参保缴费的信心和积极性，导致基金不能顺利足额收缴，影响旨在“利国惠民”的城镇职工基本医疗保险制度正常运行，不利于社会整体和谐。

夜上海论坛 2　强化定点医疗机构监管，保证医保基金安全运行

夜上海论坛 定点医疗机构的管理是医保管理的重点。作为基金的主要流出通道，定点医疗机构既是医疗服务的提供者，又是医保基金开支的直接影响者。它起着“阀门”的作用，控制着医保基金的流出量，直接关系到基金的平稳运行，也事关全体参保人员的切身利益及医保制度的持续发展。因此，必须强化监督管理。

2.1　网络监测与实地调查相结合，弥补医保基金监管漏洞

夜上海论坛 要充分利用现代信息技术，加强医疗保险管理机构与定点医疗机构的信息系统建设，强调系统设计的统一规划、统一标准，发挥网络管理准确、安全、连续的优势，保证医保信息及时、安全、联网运行，重点对医疗机构住院人次、人均费用、住院天数进行动态全程监控，实现费用计算准确、医院结算快捷的程序化规范管理，使参保人员的医疗保险费用清晰明了，满足医疗保险费用审查的要求。通过网络监测发现有疑点费用、高额费用，便可展开实地调查，检查住院人员、住院人次、人均费用、住院天数等指标，及时制止和纠正不规范的医疗服务行为，尽力堵住因不合理用药、不合理检查造成的医保基金流失的漏洞。

2.2　建立医保基金举报激励制度，增强医保基金监管力度

夜上海论坛 政府应对医保基金处理中的违法、违规行为实行举报制度和奖励机制。可在定点医疗机构设置举报箱，公布投诉电话，对定点医疗机构的医德、医风等及时进行通报，并出资设立举报奖励基金，鼓励公众对医保基金方面的违规、欺诈行为进行监督。必要时，还可聘请社会责任感强、业务水平高的医疗保险工作社会监督员随时到定点医疗机构监督其服务质量、收费标准及医务人员执行医保政策等方面的情况，对定点医疗机构违规行为提供准确线索的监督员，可以给予相应奖励。对公众反映的问题要高度重视，及时派人调查，一旦查出问题，立即作出相应处理，以此充分发挥社会监督的作用，确保基金安全。

2.3　奖励与惩罚相结合，提高定点医疗机构保护医保基金的积极性

医保部门以其与定点医疗机构签订的合同内容为基准，以社会举报案例为依据，定期对定点医疗机构进行考核，并制定考核奖惩夜上海论坛办法，考核结果与医保基金的兑现直接挂钩、与定点资格直接挂钩，通过激励和约束机制以及准入和退出机制，做到定点医保机构能进能出，实现奖惩分明的动态管理。

根据综合考核结果，对严格执行医保政策、认真履行协议、服务优良、诚信度高的定点医疗机构给予通报表彰，继续保留其定点资格，并酌情予以奖励。也可设立医保诚信奖，颁发给规定时期内未发生骗保行为的医疗机构与参保人，并向社会宣传。而针对定点医疗机构出现违规问题的状况，视情节轻重给予相应惩处。轻者给予警告、扣款；重者则责令限期整改；拒绝整改或者整改达不到要求的，可采取终止协议、取消定点资格等严厉措施予以处罚，并予以公布。同时，政府要对非定点医院进行全面、公正的考察，对于那些有条件和能力的医疗机构予以充分肯定，并创造条件让其尽快进入定点医疗机构队伍。上述奖惩分明的动态管理模式会促使定点医疗机构树立自我约束、自我规范、自我管理的意识，提高医疗服务质量，从而促使其妥善使用医疗保险基金。

第2篇

关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；X效率

1引言

随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。

2基本概念

夜上海论坛 在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。

医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。

3商业保险参与社会医疗保险的理论分析

3.1可信承诺

可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。

夜上海论坛 （1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。

（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。3.2X效率

“X-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X-非效率”。X低效率产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。

夜上海论坛 （1）社会保险机构的人事管理模式存在X低效率。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。

据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。

（2）商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。

4此外，商业保险参与社会医疗保险还具有如下优势

夜上海论坛 （1）商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早,许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时,充分考虑了各种疾病的发生概率,并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测,这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时,都应加以考虑和利用。

（2）有利于发挥政府、市场两个主体的作用,实现优势互补,确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制,实现对医疗服务提供方的监督和引导,不仅可以对其不合理的供给行为进行制约,而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用,提高质量,使广大参保人获得实惠。

（3）利于政府转换职能,将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上,同时降低社会保险运作成本。第一,借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统；第二,可以防止政府运作过程中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题,保障了基金安全.

夜上海论坛 综上所述，社会医疗保险委托给商业保险公司，既可以发挥商业保险的优势，又能够提高广大职工的医疗水平，同时推进社会基本医疗保险的发展。可见，商业保险参与社会医疗保险是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。

参考文献

夜上海论坛 ［1］舍曼•富兰德,艾伦•C•古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［M］.北京：中国人民大学出版社,2000.

［2］王国军.保险经济学［M］.北京：北京大学出版社，2006.

第3篇

一、目标任务

按照国家和省要求，结合我市经济社会发展状况和社会保险市县（市、区）两级经办的实际，从年起实行基本医疗保险（含大额医疗费用补助，下同）市级统筹。

二、统一政策标准

（一）按照《市人民政府关于进一步完善基本医疗保险制度的通知》（政发［］23号）要求及有关规定，全市基本医疗保险市级统筹实行统一的参保范围、筹资标准和待遇水平。

（二）药品目录、诊疗项目、服务设施及收费标准和定点医疗机构、定点零售药店管理按照国家、省、市相关规定，全市执行统一办法。

夜上海论坛 （三）基本医疗保险政策和经办管理办法，由市人民政府或授权市人力资源和社会保障局及相关部门依据国家、省有关政策规定统一制定和调整。各县（市、区）不得另行制定或调整基本医疗保险政策和管理办法。

夜上海论坛 三、统一基金管理

夜上海论坛 基本医疗保险基金实行统收统支，由市级医疗保险经办机构统一管理。具体管理办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。

夜上海论坛 （一）全市按规定统一编制基本医疗保险基金收支预、决算。市人力资源和社会保障部门根据扩面计划、参保人数、筹资标准，编制收入预算；根据政策规定，参照上年度参保人员住院率、基金支付等情况，按照医疗保险以收定支、收支平衡、略有结余的原则，编制支出预算；根据政策规定、服务协议和结算方式，参照实际收支等情况，进行收支决算。

夜上海论坛 （二）每年的基本医疗保险扩面征缴计划，由市人民政府按扩面进度和筹资标准等指标核定后下达各地。各地征收任务缺口和应由各县（市、区）承担的有关补助资金，由同级财政足额到位。

夜上海论坛 建立扩面征缴奖惩激励机制，具体办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。

（三）全市基本医疗保险基金统一实行财政专户管理。基本医疗保险基金财政专户由市财政部门会同市人力资源和社会保障部门共同管理。

（四）基本医疗保险基金支出严格按照国家、省、市的规定支付，不符合规定的医药费用，统筹基金不予支付。

（五）各地实行市级统筹前结余的基本医疗保险基金作为市级统筹基金，用于各地当年基金出现缺口时的调剂。调剂使用时，必须报市医疗保险经办机构审批。

夜上海论坛 （六）建立基本医疗保险风险储备金制度。基本医疗保险风险储备金按当年基本医疗保险基金征收的10%提取，基本医疗保险风险储备金总额达到基本医疗保险基金年度征收额的50%后，不再提取。基本医疗保险风险储备金的管理使用办法由市人力资源和社会保障部门会同市财政部门另行制定。

四、统一经办管理

医疗保险经办管理由市医疗保险经办机构和县（市、区）医疗保险经办机构共同经办、分级负责。

夜上海论坛 市级医疗保险经办机构负责全市医疗保险事业发展规划的贯彻落实、市级统筹的组织实施和监督检查，具体承担全市基本医疗保险基金的收支预决算，以及市本级的经办管理。各县（市、区）医疗保险经办机构具体负责本地基本医疗保险的经办管理，配合市级医疗保险经办机构做好基本医疗保险基金的收支预决算工作。

夜上海论坛 各县（市、区）医疗保险经办机构实行双重管理，以县（市、区）为主，其主要负责人的任免须报市人力资源和社会保障局备案。

五、统一信息网络

（一）建立市级数据库，全市使用统一的信息管理软件，实行市、县、乡镇（街道）、社区及定点服务机构联网互通。

（二）各定点服务机构采用市级统一软件进行管理和费用结算。