老年医疗服务市场范文

前言：我们精心挑选了数篇优质老年医疗服务市场文章，供您阅读参考。期待这些文章能为您带来启发，助您在写作的道路上更上一层楼。

第1篇

“我们现在看到的老龄化趋势在接下来的3～5年还会有巨大的变化，60岁以上的人口会从现在的2亿上升到4～5亿，这就意味着老年夜上海论坛人口对劳动人口的比例将从现在的38%上升到63%，这是对社会的巨大挑战，特别是对服务行业。” 复星医药（集团）股份有限公司（下称“复星医药”）国际部副主席黎兵在首届国际物理医学与康复医学学会发展中国家峰会上如是说。

黎兵称，中国的服务行业早在2012年就已占到GDP的45%，并预测2025年，服务行业将反超制造业坐拥GDP 67%的比率，与美国一样，服务行业将成为中国经济的主导力量。更胜一筹的是，中国在移动支付业务上已远超美国成为全球移动支付领域的第一大市场。

在他看来，移动互联网对医疗服务市场的影响也会逐步体现出来，而整个社会对医生、医疗，以及长期的健康促进、康复、养老等将有更高的服务需求。康复医疗服务作为健康产业不可或缺的一个板块，将在中国大健康产业中发挥举足轻重的作用。

“种种迹象表明，未来会有更多的患者或健康人群对产品和服务提出主动需求，这意味着他们愿意以支付的方式，得到更好的技术和服务。因此，我认为整合医疗健康的趋势会变得越来越明朗化，特别是医疗健康服务和养老院的高度结合，以及一些高端住宅与医疗健康服务的结合，甚至是一些度假设施与医疗健康的结合，并且这种结合的方式会越来越普遍。”黎兵强调，在未来的5～10年内，医疗服务产业将达到150～300亿美元的市场规模。

然而，具体到康复医疗方面，如此大的需求却并未推动其快速发展，部分原因在于康复医疗服务大多与大型综合医院结合在一起，其后期的康复医院、康复中心乃至是社会家庭为主的康复服务几乎不存在。黎兵表示，这个蓝海市场的业务模式尚未理出一条清晰的脉络。

2013年9月，国务院下发的《关于促进健康服务业发展的若干意见》中提及，鼓励和支持社会资本进入康复医疗服务领域，无疑推动康复医疗产业进入了新的发展阶段。

夜上海论坛 为了更为有的放矢地应对中国医疗服务市场的需求，复星医药在海外投资项目上更注重其跨境业务服务。“首先，有了成熟的服务模式和团队，已经稳定运行但缺乏增长，亟需一个较强的国际化管理团队作为支撑；其次，一些主流的服务、技术已经开始跨境尝试，并具有较可观的中国市场潜力。再有，一些新的移动技术和业务模式以及与康复有关的工具，包括穿戴式、便携式的仪器等。”

第2篇

关键词：商业医疗保险；道德风险；供给方控制

夜上海论坛 中图分类号：F84 文献标识码：A

收录日期：2016年10月10日

夜上海论坛 一、商业医疗保险中道德风险的产生

医疗保险与其他险种的显著不同之处在于它除了涉及到保险人与投保人之间的关系之外，又引入了医疗机构这一第三方。作为提供医疗服务这一特殊消费品的医疗机构，它的作为与否，效率高低，对于保险合同的执行起着至关重要的作用。而医疗服务市场的特殊特征以及保险合同三方当事人的相互作用等因素使得商业医疗保险中的道德风险问题较之于其他险种更为复杂，更难控制。

（一）医疗服务市场的特点。所谓医疗服务市场，是指将医疗服务作为一种产品，按照商品交换的原则，由医疗服务的生产者提供给医疗服务的消费者的一种生产关系的总和。在医疗服务市场上，存在着一般市场构成的基本要素，即医疗服务的供方、需方及用于交换的医疗服务价格。与此同时，由于医疗服务本身的特殊属性，包括非原生性以及作为首要生存资料的重要性等，使得医疗服务市场有别于一般的商品市场，在供方、需方和价格等方面都具有其自身的特点。

夜上海论坛 1、信息不对称导致供方垄断。在医疗服务市场上存在着严重的信息不对称，由于医疗服务产品在许多情况下往往具有不可更改性、不可重复性与不可逆转性，患者对医疗服务的消费缺乏何时需要与需要多少的相关信息，也无法事先知道医疗服务的治疗与效果，较弱的信息可获性导致了较弱的判断力，病人始终处于劣势地位而不得不屈从于医生。由此，医疗服务供给方在提供服务时权威性很高，形成了医疗服务市场中的垄断地位，这种供方垄断为“诱导需求”提供了条件。

夜上海论坛 2、消费方式的极其被动性。医疗服务本身与人的健康息息相关，又具有很强的专业性和技术性，而医疗服务消费者在作为医疗服务需方的同时，也是身受病痛折磨的患者，与其他消费者相比，他们处于更弱势的地位，也更具有盲目性和被动性。为了其生存与健康着想，一个理性的消费者无论如何也不会将医生的建议置之不理。

夜上海论坛 3、医疗服务领域竞争性市场理论的不适用性。经济学中认为完全竞争市场效率最高，在市场机制的作用下提供最低价格。然而，就医疗服务市场而言，其在很大程度上偏离了完全竞争。医疗服务提供者具有严格的资格限制，在我国，医疗资源中公立医院的比重最大，曾一度占到98%。虽然近些年来非公立医院比重逐渐提高，但大多数医疗资源和市场仍集中在公立医院手中。较高的垄断性使得医疗服务机构对医疗费用的收取享有更高的话语权。

夜上海论坛 （二）医疗服务市场固有的道德风险。由于医疗服务市场的以上特点，医疗服务供给者相比于需求者站在了更有利的地位上。医生在信息上的垄断地位使其有能力诱导需求，有倾向提供过度的医疗服务。如果医生的医嘱要求病人做某项医疗检查或手术的话，处于信息劣势的病人不能完全判断自己所需的医疗服务及其数量与质量，更无从评估医疗服务的价值是否与医疗收费价格相匹配，他们往往愿意接受医生的建议进行检查或手术，尽管有时这些医疗服务并不必要。这就是所谓的医疗服务领域存在的“萨伊定律”，即医疗供给创造医疗需求。医生诱导需求的能力大小与医疗市场信息不对称程度呈正比关系，信息不对称程度越高，医生诱导能力越强。由此可见，医患之间的矛盾可谓由来已久，而近些年来医疗纠纷事件的日益增多正说明，医患之间的矛盾正愈演愈烈。

（三）商业保险介入后的道德风险转移。医疗保险市场使得原有的医患之间的关系变成了医疗机构、保险公司与被保险人三方之间的关系。在目前先自付后报销的付费模式下，被保险人向保险公司缴纳保费，当被保险人患有可保范围内的疾病时，医疗机构向被保患者提供医疗服务，而最终的医疗费用通过报销形式全部或部分的转嫁给保险公司。

夜上海论坛 在投保的情况下，保险公司由于处于信息劣势的地位，不仅面临医疗机构过度治疗的风险，连患者也有了过度治疗的激励。总结来看，围绕道德风险问题，形成了医疗机构、保险公司和患者三方的三角关系。（图1）医疗机构虽然与保险公司没有直接的作用关系，但由于医疗费用补偿机制使得原有的产生于医疗机构的道德风险作用到保险公司身上，如图中空心箭头所示。可以说，医疗保险的介入改变了原有的医患之间道德风险的作用模式，切断了医疗机构与患者之间直接的经济联系，弱化了医患之间的矛盾，但是这部分风险并没有从根本上消失，而是转化到了保险公司身上。

二、商业医疗保险中道德风险的表现形式

（一）事前道德风险与事后道德风险。不同于逆选择，道德风险一般是指在合约订立后由于信息不对称而产生的一种经济外在性问题。图2给出的是一个保险事故发生情况下的时间轴，如图2所示，从保险合同生效直至最终保险合同终止的这一时间段都属于道德风险的博弈时间。（图2）

夜上海论坛 从保险公司的角度来看，道德风险可根据保险事故发生前后分为两个时间段，即事前道德风险与事后道德风险：被保险人的行动发生在自然状态改变之前的道德风险称为事前道德风险，发生在人知道委托人自然状态之后的属于事后道德风险。

关于医疗保险中事前道德风险的一般看法是，被保险人投保医疗保险后，主观上产生了一些侥幸心理和依赖心理，对自己的健康变得大意起来，减少了对疾病预防的投入，从而引起发病率的增加，导致保险赔付率的增长。然而，由于医疗保险的所保标的是医疗服务费用，其本质是对消费者的健康投保，一个理性人是不会随便以自己的健康为代价的。长期对医疗保险经验研究也表明，事前道德风险并未对发病率造成显著影响。

夜上海论坛 事后道德风险的主要表现形式为医疗服务的过度利用，既包括需方即被保险人对医疗服务的过度需求，也表现为供方即医疗服务机构的过度供给。事后道德风险被认为是医疗保险道德风险的主要形式，同时也是医疗保险费用不合理增长的根本原因。因此，研究道德风险问题的重点在于研究事后道德风险。

夜上海论坛 （二）事后道德风险中的需方风险。事后道德风险中的需方道德风险主要表现为以下两大类：

夜上海论坛 1、过度医疗消费。医疗保险的补偿机制使得许多参保人在疾病发生后，缺乏费用节约意识，甚至主动要求提高医疗费用以达到预期治愈效果更佳的精神满足，以至于小病大养、小病大医的现象屡见不鲜。其机制可由图3中医疗消费供需曲线直观地表现出来。横轴为医疗服务数量，纵轴为单位数量的医疗费用。假设病人对医疗服务具有弹性需求，且需求曲线用图中斜线CD表示；同时，将医疗服务市场看作供方主导的垄断市场，且用图中横线AB表示。（图3）

当未投保时，消费者面临的医疗费用价格为C1，均衡时的医疗需求为Q1；投保后消费者面临的医疗费用由于保险公司的分摊降到了C2，均衡时的医疗需求为Q2。则（Q2-Q1）的差距即为医疗保险介入后由于道德风险的存在而产生的超额需求，造成保险人的实际赔付大大超过预期赔付。

2、欺诈行为。商业保险领域的保险欺诈率长期居高不下，据统计，美国商业健康保险欺诈带来的损失占总健康保险保费的10%，而中国的业内人士普遍认为其大于10%。被保险人通过故意制造假门诊、假住院、虚报医疗费用等方式来骗取保险赔付，此外借卡就医、冒名就诊的现象也时有发生，这些都给保险公司造成了巨大的损失。在保险理赔过程中，由于难以得到医疗机构的有效配合，难以参与到医疗过程中，取证调查困难，保险欺诈行为也就变得难以杜绝。

夜上海论坛 （三）事后道德风险中的供方风险。排除上文中提过的与医疗保险需方合谋的人情处方与违规报销等助长需方欺诈行为的情况，供方风险主要表现为在利益趋势下，安排过度检查与过度用药方面，即医疗机构的诱导需求。由于我国医疗卫生体制本身的原因，供方诱导需求较为严重。

在我国，医疗服务价格补偿机制由医疗服务、药品收入、税收优惠与财政补贴构成。随着医疗服务市场化进程，国家对医疗机构的投入已经退居次要地位，业务收入即医疗服务收入与出售药品收入逐渐成为医疗机构收入的主要来源。于是，在当前“医药合业”制度下，医疗机构存在强烈的利用其优势地位诱导病人过度治疗的正向激励：通过多开药，采用多种治疗手段以提高收入。如果在认为较高的医疗费用可以获得更好的治疗效果的条件下，这种名利双收的正向激励作用将会更加明显。

三、控制道德风险的基本思路

鉴于道德风险对医疗保险正常运作的负面影响，如何防范和控制道德风险已成为广为关注的话题。控制道德风险的最终目标在于控制不合理增长的医疗费用。以前控制道德风险的主要手段往往着眼于医疗需求方，包括设置免赔额或起付标准、使用共付的方法提高投保者的费用分担比例。但是以下两方面的原因制约了其有效性的发挥：首先，在医疗保险中，供方风险处于主导地位，如前文中所分析的那样，基于医疗服务市场的特点及患者处于病痛困扰的弱势心态，医生在决定医疗方案进而影响医疗费用方面有着较高的话语权，以激励投保人的方式控制医疗费用的方法效果有限；其次，起付标准过高或参保者费用分担比例过大会使医疗保险这种商品缺乏市场竞争力，可能导致医疗保险需求不足，低风险个体的投保率降低导致逆向选择的出现，进一步恶化商业医疗保险市场的健康发展。

夜上海论坛 因此，医疗保险中道德风险的有效解决还应该从医疗服务的供给方入手更为有效。近年来，“被管理的保健”概念的提出和新型医疗保险组织的出现正是这种管理理念的体现。

主要参考文献：

夜上海论坛 [1]任燕燕.逆向选择和道德风险――基于老年基本医疗保险市场的考察[J].上海财经大学学报，2014.8.

第3篇

论文关键词：医疗资源 医疗服务 非价格竞争

夜上海论坛 论文摘要：目的：探讨医院非价格竞争的利弊及建议。方法：结合卫生经济学中医院竞争理论与我国实际情况，分析非价格竞争所带来的利弊及弊端产生原因。结果与结论：政府有必要了解医院非价格竞争的利弊，并采取应对措施，如明确市场机制对医疗服务市场的影响，建立有效的监管机制和转诊制度，合理化医师收入等。

随着我国医疗改革的深入，各种不同类型的医疗机构应势而生。医院之间的竞争亦 日趋激烈，主要表现在价格和品质两个方面。价格竞争主要指医院在价格上采取优惠措施吸引患者；而非价格竞争 (Non—price competition )是指医院通过提供高品质的医疗服务吸引患者就医。当今社会，“看病贵、看病难”是困扰百姓民生的主要问题之一，已成为建立和谐社会道路上一块巨大的绊脚石。由于该问题主要涉及医疗费用和医疗资源分布，与医院非价格竞争联系紧密，因而对医院非价格竞争的研究重要而迫切。本文尝试探讨医院非价格竞争现象分析其利弊与弊端产生原因，并据此提出建议。

1 医院非价格竞争之利弊

1．1 利

1．1．1 提高健康服务产出质量。激烈的竞争有利于医院主动加强管理意识，提高医疗水平和服务质量，而这些高品质的医疗服务能帮助患者提高健康水平。Daniel等对美国老年医疗保险Medicare)中患有某种心脏病的非农村老年患者研究发现在竞争程度较高的地方患者接受诊治后健康水平显著提高。

1．1．2 提高就医便利度。竞争的加剧使患者获得更多接受医疗服务的机会。以使用大型医疗设备为例，对于经济不发达地区的患者，以前为了就诊可能不得不颠簸数日去邻近城市的大医院，如果随着竞争加剧能使得提供该医疗服务的医疗机构数量增多或该医疗设备在地区医院逐步普及，就能大大提高就医便利度，从而在一定程度上解决部分患者“看病难”的问题。

1．2 弊

1．2．1 盲 目引进大型医疗设备，可能降低医疗资源使用效率和配置公平性。大型医疗设备的购置和使用需要耗费大量的资金、人力等资源，若在配置前未对其需求，包括该地区的经济发展状况，目标患者数量，该地区同类型设备使用率、数量等进行评估 ，就很可能出现使用率远低于目标服务量甚至造成设备闲置的现象。卞鹰等在对经济发达城市“三甲”医院正电子发射计算机断层显像系统(Positron emission tomography，PET)服务效率的分析中指出，PET服务量普遍偏低，其中北京某医院实际服务量甚至不到目标服务量的 1／10。在上海，一台 PET工作量大的一天服务量仅 8至 1O例，江苏省某医院 PET试运行3个月，共为 110例患者进行了检查，平均每天仅 1～2例，而据报道南京即将拥有 4台 PETI4I。国务院发展研究中心社会发展研究部研究指出，我国以计算机断层摄影 (CT)和核磁共振成像 (Magnetic resonance imaging，MRI)为代表的大型医用设备的实际工作量，不到其潜在工作能力的一半。即使不考虑诱导消费因素，设备能力也存在 50％～60％的浪费。

夜上海论坛 此外，盲目引进大型医疗设备还可能使得医疗资源分布不均现象更加严重。据统计，我国西南 、西北和中南地区的人口数占全国人口的 60％，而CT拥有量仅占总数的 29％。而华东、华北和东北地区则以40％的人口占有了CT总量的71％。可见，医疗设备过多地集中于经济发达地区和中心大城市，从而减少了多数居民接受医疗服务的机会，难以体现卫生服务公平性的原则。

1．2．2 “开单提成”现象普遍存在。医院为了尽快回收购置大型医疗设备的成本，往往通过各种手段鼓励医师提高设备使用率。其中较为普遍的做法就是将医师的经济收益与检查费用直接或间接挂钩，通过“开单提成”的方式返还部分检查费用给医师本人或诊疗科室。根据苗春霞等对四川省大型医疗设备使用状况的研究，发现 CT使用中平均有 16．2％的设备检查收入返还至诊疗科室17 1o这些受经济利益驱动的诊疗行为将直接损害患者的经济利益和健康。

1．2．3 过度诊疗现象严重。医疗服务具有高度的信息不对称(Information asymmetry)特点：医师相对于患者拥有丰富得多的专业知识和信息，医疗服务的高度专业性使得医疗决定权基本上集中在医师的手中，从而容易出现“诱导需求”(Suppliinduced demand，SID)行为。另一方面，医疗服务属于价格弹性较低的商品，“健康无价”的观念使患者在面对疾病时往往对医疗服务价格不敏感或敏感性低，为改善其健康状况不惜花费重金，往往都会顺从医师的诊疗意见。上述两个原因容易致使过度诊疗现象的出现。

北京大学医疗改革课题组在对江苏宿迁地区的调查中发现，很多医院存在“小病大医”现象。以当地口碑最好的医院为例，每天 500多例门诊患者中有近 100例／次的 CT检查和 1例／次的胃镜检查，比例远远高于北京等城市的医院；某些医院的剖腹产率达 90％。有资料显示 ，目前我国大型医疗设备使用频繁，但多数是在做“无用功”。经检查发现病症的只占检查人数的 30％，远远低于卫生部要求的阳性率 60％的标准。也就是说，至少有一半的患者进行了不必要的检查。世界银行的一项研究也表明，中国的 16％的 CT扫描没有必要。

2 弊端成因分析

夜上海论坛 2．1 政府对市场机制给医疗服务市场所带来的影响认识不足

医疗服务涉及百姓民生和社会安定，因而是一项重要而特殊的社会福利，政府有责任保证公众得到医疗服务并引导医疗服务市场的合理发展。现阶段医疗保险制度尚不健全，政府在对市场机制所带来的利弊认识不清的情况下就将市场机制引入医疗服务市场，势必会导致诸多问题和矛盾。政府对医疗卫生投入非常有限，政府卫生支出占卫生总费用的比例基本上呈逐年下降的趋势医院在这样的大背景下承担“自负盈亏”的经济压力，就容易将负担转移到患者身上，使其在经济利益受损的同时还可能面临过度诊疗带来的健康危害。

2．2 缺乏有效的监管机制

政府将医院推向市场竞争后并未对其进行及时有效的监管，于是许多医院趁机利用自己手中的医疗资源大肆创收，成为导致医疗费用居高不下的又一重要原因。在大型医疗设备的配置和使用方面，由于缺乏相应的监管政策和规定，给医疗机构留下了可趁之机，从而造成医疗资源的浪费。

夜上海论坛 2．3 分级医疗制度及转诊体系未真正奏效

目前，我国尚未形成完善的医疗服务体系，政府期望中的分级医疗制度及转诊体系并未真正奏效。由于现有制度尚未提供医院间相互转诊的诱因，使得医院缺乏转诊动力，想方设法牢牢抓住手中的每一个患者；同时大部分患者还是依照固有观念涌向大医院就医，造成大医院“人满为患”。其结果是最好的医疗资源并没有被最需要的人所使用，造成医疗资源配置和利用的低效率，同时大型医院的垄断趋势进一步加剧。

2．4 医师收入分配制度不合理

医师是一个高度专业的职业，其从业者需要在长期接受专业训练后具备丰富的专业知识，因此医师的培养需要社会及其个人投入大量的资源和精力。而医师在提高患者健康水平甚至挽救生命的同时，也必须承担巨大的诊疗风险。所以，如果医院的收入分配制度无法恰当地反映医师行医过程中体现的高度专业性及其承担的风险，使其实际收入与目标收入问出现差异，则医师就很可能利用信息不对称和医疗服务价格弹性低的特点鼓励患者接受不必要的医疗服务，以弥补其差收入。而患者利益却因此受到损害。

3 建议

夜上海论坛 3．1 明确市场机制对医疗服务市场的影响，对低收入人群采取相应的救济措施

夜上海论坛 政府引入市场机制的目的在于给医疗服务市场带来活力并解决患者就医中存在的问题。但目前百姓“看病贵、看病难的问题并没有得到实际解决。在认识到市场机制对于医疗服务市场存在局限性的同时，我们必须采取措施以尽可能地减少其负面影响。尤其必须保证低收入人群能接受必需的基础医疗保健。这就需要政府制定救济制度并严格实施，以体现资源使用的公平性。另外，对于公立医院，建议强化其公益性质，促使其积极承担更多的公众医疗救助责任。

3．2 建立有效的监管机制并整合现有资源

夜上海论坛 加大对医疗服务机构的监管力度，构建规范的医疗服务市场。严厉查处“开单提成”等不法行为。对于大型医疗设备的购买和使用，相关部门需建立相应的制度准则并定期抽查，使监管部门和医疗服务机构“有章可循”，从而避免盲 目配置所导致的设备闲置或过度使用。同时，及时统计和公布各地区大型医疗设备的数量及使用情况，加强医院之间的合作与联系，通过资源共享合理利用现有设备。

夜上海论坛 3．3 完善分级医疗及转诊制度

通过完善分级医疗制度合理分流患者。具体来说，一方面提高小型医院所提供的医疗服务品质，建立起患者对其的信任度；另一方面使其担负医疗资源使用的把关责任，根据患者的病情判断是否需要更高品质的医疗服务或需要接受何种程度的医疗服务，体现“大病到中心医院，小病到社区医院”的原则从而更合理地利用医疗服务资源。

夜上海论坛 3．4 制定合理的医师收入分配制度

夜上海论坛 政府在加大对医疗服务机构扶持力度的同时，需要制订合理的医师收入分配制度，提高医师收入。建议参照美国哈佛大学研究的 “以资源为基础的相对价值标准”(Resource—baserelative value scales，RBRVS)，即根据医师工作、开业费用和职业责任保险等权重调整收入。只有将医师收入与疾病诊治相联系，而与药品处方和设备检查脱离开来，才能从根本上杜绝“以药养医99％~6以械养医”现象，进而解决百姓“看病贵”的问题。

参考资料

夜上海论坛 [1] Dranove D，Mark A．Satterthwaite．Monopolistic competition when price and quality are imperfectly observable[J]．Journal ofHealthEconomics，1992，23(4)：518

[2] National Bureau of Economic Reserch．The effects ofcompetition on variation in the quality and cost ofmedical care[EB／OL]．http：／／www．nber．org／papers／wl1226．2005．2007，3，1．

[3] 卞 鹰，庄宁，孟庆跃，等 ．PET运行成本及服务效率分析[J]．中国卫生经济，2o02，8(21)：15． ．

[4] 佚 名 ．大型医疗设备“购买竞赛”之风不可长[N]．新华日报，2005，12，13．

[5] 曹丹佳 ．大型医疗设备检查费用面临瘦身风暴[J]．中国卫生产业，2006，4：80．

夜上海论坛 [6] 雷海潮 ．大型医用设备地理分布公平性的评估方法研究[J]．中国卫生资源，1999，2(2)：14．

第4篇

夜上海论坛 多层次医疗 社会力量要弯道超车

2009年新医改以来，已有大量上市公司逐渐开始布局医疗服务领域，不过山西证券医药生物行业分析师王腾蛟告诉《经济》记者，由于医疗服务在整个医药板块估值相对较高，反映到二级市场并不强烈，在近期的市场风格下，资金还是偏向于估值低业绩确定性较高的行业。

《意见》提出，支持社会力量提供多层次多样化医疗服务。从多层次来看，目前医疗服务还是以三甲医院为主，其次有二级医院和一级医院，另外还有一些社区医院、民营医院和专科医院作为补充。中国医疗产业联盟的创始发起人之一、广东医谷执行总裁谢嘉生对《经济》记者称，目前我国的医疗资源都集中在三级甲等医院，而很多基层医院无论是医疗设备、医生能力还是资源都比较薄弱。

夜上海论坛 目前除了政府公立医疗服务之外，民营医院在机构数量上早已超过50%，但提供的服务数仍偏低。清华大学医院管理研究院研究员曹健告诉《经济》记者，虽然是国家鼓励社会办医这么多年，但还是以公立医院为主，公立医院的数量占到44%左右，服务量达到了86%左右，“而民营医院的数量超过16000家，但其服务量只有14%左右，所以多层次的办医还没有形成一个良性格局”。

夜上海论坛 近期国家支持社会资本进入医疗服务领域的力度逐渐加大。艾媒咨询分析师刘杰豪对《经济》记者表示，中国医疗服务市场规模巨大，公立医院仍然占据主导地位，一些经营较好的民营医院通过借助社会资本的力量，在新医改政策利好环境下，通过不断创新、提高品质和完善服务，加速市场扩张冲浪蓝海，对医疗服务市场格局产生极大影响。

这对医疗服务产业的投资也是一个非常积极的正面消息，华盖医疗基金董事总经理、国仕资本研究协会特约研究员施国敏对《经济》记者称，结合国家医疗服务产业的现状及“十三五”期间的规划，至少未来5-10年的行业增长仍然会保持相对快速的发展，会有很多机会，特别是民营医疗服务的机会。

公立与民营、外资与内资、专科与综合、连锁与单体、社区与健康管理等目前确实存在多样化多层次的服务。社会力量提供医疗服务，其实大概在5年之前，就M入一个高速发展的阶段，特别是地产公司，很多都在布局医疗市场，通过医疗实现业务转型。

夜上海论坛 当然，那时的社会力量更多是作为公立医院的补充出现的，发展较好的民营医院基本是在公立医院无力顾及或无意投入的领域发展起来的，包括眼科、口腔科、整形美容、妇产、骨科等。应该说，现在有初步的多层次多样化医疗。

夜上海论坛 零点研究大健康事业部总经理姜健健对《经济》记者称，真正形成多层次多样化的医疗服务，社会力量不应该只是个补充的定位，而应该是公立医院的竞争者，甚至是超越公立医院。“社会力量要做弯道超车。”两个方面可以实现弯道超车。一是服务驱动，通过提供优质服务取胜，在妇产、整形、康复等市场可以布局；二是技术驱动，比如肿瘤、心血管、精准医疗等。

谢嘉生也表示，我们国家现在要重点发展基层医院，把三级医院简单的门诊或治疗放到基层医院去做，而三级医院更多的是做比较复杂的、需要研究的治疗为主体，“目前我们国家医疗改革的趋势就是要壮大基层的设备、医生的能力、医生的资源等”。

夜上海论坛 激发医疗三大领域投资活力

医疗产业是一个比较大的行业，根据不同的方法有不同的分类，很难按照统一的标准来给它进行分类。整个医疗行业根据其产业链的上中下游，可以分为药厂、器械厂、经销商、医院、病人五大环节，同时根据产业链也可以将医疗行业分为医生端、医院端和用户端。

夜上海论坛 整个医疗产业简单说就是生产、流通、服务，医药和器械属于生产环节，服务就包括医疗服务中的医院、诊所等，一些互联网医疗或者移动医疗的创新都可以归纳到新型服务这个领域。

《意见》中提出要调动社会办医积极性，进一步激发医疗领域社会投资活力。对企业来说，投资要看其有没有创新。创新是持续发展的动力，成都海创药业有限公司董事长陈元伟在《经济》记者采访时表示，投资医疗板块要看其专业化，例如专科医院，“传统的全科医院竞争很激烈，但专科医院或其他医疗机构如果在某一领域如癌症，有很好的研究和科研团队，这些医院就值得重点投入”。

创新本身不容易，医疗服务行业也如此，但包括高端专科、连锁等模式已在过往被证明是相对比较成熟和成功的投资模式，施国敏表示，包括社区连锁、互联网医疗、细分专科的深入等创新，以及各层级的资本化尝试未来是否能够在短期内快速得到发展也需要做好十足的内功和运营。

在王腾蛟看来，医药行业按二级市场分类主要分为化学制药、中药、生物制品、医药商业、医疗器械和医疗服务，“目前由于政策的导向，药品板块即化学制药、中药、原料药等承压明显，不过其中创新药，不管在现在还是将来都将是资本长期关注的领域”。

非药领域机会也比较多，其中包括医疗器械（国产进口替代）、医药商业（两票制营改增利好商业龙头）、医疗服务（分级诊疗，废除以药养医等给服务端带来机会）。

医疗服务领域再细分还包括综合医院、专科医院、第三方体检、第三方透析、独立医学实验室等，其中专科医院以及第三方的一些机构比较受投资者青睐，特别是像专科领域的眼科、口腔科等，目前在上市公司里面已有成熟的运营模式，类似爱尔眼科、美年健康等。

王腾蛟认为，在目前分级诊疗的大背景下，基层医疗市场即医疗资源下沉对于社会资本来说存在非常大的机会。

在细分领域，比如移动医疗领域包括健康医疗、医疗器械、医药等，刘杰豪表示，其中健康医疗行业是VC和PE最青睐的行业，但是今年的增速情况并没有那么快，重点关注领域是在生物技术（创新药等）、医疗设备（医疗器械等）和医疗服务三大方向，其中创新药是未来中国医药产业中投资的大方向。

从资本市场估值来看，创新药的市盈率通常是仿制药的两到三倍；医疗器械的监管没有医药那么严格，更容易受到资本市场认可，未来十年是中国医疗器械行业发展的黄金十年。

此外，姜健健还告诉记者，最近两年有三个领域比较受到关注。

一是新兴技术。包括医疗与3D打印、AR/VR等新兴技术及解决手段的融合，还有基因测序、基因编辑、细胞治疗、干细胞技术，它们最有可能对医疗健康产业带来革命性的变化。

夜上海论坛 二是跨境医疗。在三个方面都会有市场，轻医疗（整形、体检、旅游）、重医疗（肿瘤）、境外远程会诊。盛诺一家、春雨国际都已经在布局了。不光光是赴欧美日的高端医疗，很多在泰国的医疗是普通阶层也可以接受的。这个领域未来会产生巨头。

三是仿制药。2016年，国家食药总局正式开始292个品种的仿制药一致性评价工作，要求在2018年完成。这给投资者带来刺激，而且中国资本的主流，对像生物医药这种长线投入的项目其实不感兴趣，对于像仿制药这样的市场，因为它相对短期，马上就能看到效果，所以从资本特性上来说，他们对仿制药感兴趣。世界范围内，仿制药的增长率11%左右，是药品市场的2倍。

而前几年受到追捧的数字医疗，实际上开始遇冷。其实一直到去年为止，中国在在线医疗领域的开放度是比较高的，有不少的项目被投了。但从2017年出现了一个瓶颈，就是对于在线医疗的管理、管制。互联网诊疗管理办法征求意见稿发出，对这个方面的投资是一个很大的抑制。

就拿医疗服务领域里的医疗机械的厂商来说，从技术端来看，医疗机械本身成本非常高，有很多投资人去投，但无论这个行业怎么发展，政策还是最重要的一点。

夜上海论坛 易观分析师张怡丹就对《经济》记者表示，所有的资本都是跟着政策走的，投资人会随着医疗产业相关意见稿的思路，“这个思路是要做什么，投资人就会去投什么”，《意见》可以分成两个方面，一方面是医药服务会发展中医；另一方面是会细化一些分级诊疗，在细化过程中降低社会办医的门槛和提高社会办医、审批流通过程中的效率。

夜上海论坛 医养结合牵头 探索新商业模式

医疗产业可以和其他多个领域或产业相结合，如医疗+养老，即医养Y合，这也是国家一直积极推行的重点，有广阔的发展空间。

夜上海论坛 人在65岁以后对医疗的需求是在不断上升的，如果医疗和养老产业能够很好地结合在一起，两者之间是可以互相促进的，谢嘉生对医养结合的模式很看好，“但在投资方面还存在一些阻碍”。

从产业现状来说，我国医疗+养老产业仍处于发展初期，主流市场参与企业多，规模小，市场竞争格局初步打开。政府支持力度逐年增大，纷纷探索具备区域特色的智慧养老平台模式。在刘杰豪看来，目前，医疗+养老主要有三种形式，一是产业资本通过联合、收购医院等来获得医疗资源，从而进军养老行业；二是以医疗或者护理为主，同时提供养老服务；三是随着医疗体制改革和医生自由执业的解放以及大健康产业的发展，由品牌医生建立的中小型养老养生机构，以预防和健康、养生为主。

夜上海论坛 未来需要在养老机构中引入医疗护理资源及特色养生资源，为机构中老年人提供系统的医疗护理服务和养生保健产品。刘杰豪认为，医疗+养老可以在家庭医生制度、医保体制等方面入手，从而给我们的养老服务带来相对应的改善。“首先建立家庭医生制度，为老年人提供具有家庭医学服务和老年医学知识的家庭医生，同时加大人力、财力、物力的投入，实现健康管理和疾病的预防。”

传统的养老都是在家里，但是由于独生子女政策，随着中国社会的老龄化，养老成为很大的社会问题，“所以新的养老行业产生以后，很多人就会在老了之后到养老院，有专门的医生、护士和营养师提供服务”。陈元伟表示，相关的产业，如营养食物搭配、康复中心这些都完全可以和养老结合起来，同时良好的社会保险等保障制度，不仅老人有很好的养老的地方，也会给社会提供很多就业机会，对国家来说也营造了一个很好的社会环境。

同时，养老院也会产生一些收益，整个社会形成良性循环，陈元伟还对记者称，今后中国的老龄化非常艰巨，两夫妻结婚之后要负担四个老人的生活，自己要上班，还要抚养自己的孩子，压力会很大，所以这个社会对医养结合的需求很大。

姜健健认为，医养结合要想做好，需要解决四个核心问题。

一是观念问题。这个观念不是老人的观念，更多的是子女的观念，现在很多医养结合入住率低，这是一个重要原因。

夜上海论坛 二是支付能力的问题。我国养老金本身的替代率很低，因此需要长期护理保险的支持，但我国目前还处于试点阶段。

三是医疗问题。目前所有成功的养老项目，都有与其相匹配的医疗业务作为基础支撑。但医养结合的“医”，需要符合老人的需求，是慢性病、心血管病、肿瘤、康复疾病的治疗，需要的是这方面的医生、护理资源。

四是医保的问题。医养结合其实牵涉到人社、卫计委和民政三个部门，在很多疾病上存在医保是否报销、报销标准低的问题。

另外，除了需要更多的医疗设施、人力资源等资源，医养结合还缺少很多有力的措施。首先，现在很多养老机构还偏小，医院承担起来很吃力，需要国家更多的扶持政策，同时鼓励更多民营资本投身到养老行业。

第5篇

[关键词] 医疗服务 服务贸易 对外开放

[中图分类号] F124.5 [文献标识码] A [文章编号] 1004-6623（2015）03-0060-04

夜上海论坛 [基金项目] 广州市哲学社会科学规划课题“广州市医疗服务对外开放战略与法律规划研究”（编号：09B64）和广州市城乡公共卫生服务体系建设重点研究基地项目。

夜上海论坛 [作者简介] 洪亦卿（1976 ― ），安徽歙县人，南方医科大学人文与管理学院副教授，南开大学和日本爱知大学博士研究生，研究方向：国际经济法、国际贸易。

随着内地与香港、澳门《关于建立更紧密经贸关系的安排》（CEPA）及其各阶段协议的实施，大陆与台湾地区《海峡两岸经济合作框架协议》（ECFA）的生效，以及2013年《海峡两岸服务贸易协议》的签署，我国医疗服务对外开放力度不断加强，先行先试措施渐次推行。本文以广州为例，研究我国医疗服务对外开放的意义和对策。

一、医疗服务对外开放所面临的机遇

1. 稳定的外国客源

夜上海论坛 来华外国人是我国涉外医疗服务机构的主要客源，尤其是定居或长期居住在我国的外国人。近年来，每年几百万人次外国人从广州各口岸入境、出境和过境。截至2012年6月，广州常住登记外国人口3.4万，2013年广州接待过夜海外旅游者768万人次。这为涉外医疗机构提供了稳定的客源。还有许多境外患者专程来广州治病疗养。比如，南方医科大学附属南方医院的绝大部分外籍病人是经人介绍从国外而来，每年广交会期间很多外商的家属会随同前来就医疗养。

夜上海论坛 2. GATS、CEPA和ECFA等协议下的开放政策和先行先试措施

依据CEPA补充协议和ECFA早期收获计划，在医疗服务领域，港澳台服务提供者在广东省内能享受到更多的“超GATS”待遇，这些待遇已超出内地其他省市的对外开放政策。据GATS、CEPA、ECFA和可能生效的《海峡两岸服务贸易协议》，包括港澳台在内的境外优势资本、知名医疗机构和优秀医疗人才可以商业存在或自然人存在形式来广州提供医疗服务，或在自己国内提供跨境医疗服务；境外消费者也可来广州接受医疗服务；广州的金融资本和医疗机构亦可走出国门，开辟国际市场。

3. 广州健康医疗中心、国际健康产业城和健康医学中心等的规划建设

夜上海论坛 2013年《广州市医疗卫生设施布局规划（2011-2020年）》提出：在越秀区建设广州健康医疗中心，在广州国际金融城起步区设立港澳台医学中心，在白云区建设以中医药为核心的广州国际健康产业城，在南沙区建设广州健康医学中心，筹建高端医学城，开展涉外高端医疗服务合作。这些项目建设必然要引进境外资金、医疗技术及管理经验，尤其是在高端医学城的建设中，境外强势资本、知名医疗机构和优秀人才大有可为。我国其他城市在实施医疗卫生规划时，引进外来资本、医疗技术和医院管理经验也是一种必然选择。

二、医疗服务对外开放所面临的挑战

1. 医疗资源部分短缺且分布不均

本地医疗资源和水平是医疗服务开放的物质和技术基础。从全国来看，各省市间和各省市内部的医疗资源分布仍旧不均，农村和城市的差距尤其明显。这种情形制约了医疗服务发展和医疗公平的实现，不利于医疗服务总体水平的提升和国际竞争力的培育。就广州而言，中医医疗机构基础薄弱；专科医院不仅数量少，且规模小，大多床位和用地面积不足；儿科、精神、康复、老年病、护理等急需专业发展缓慢，全市仅一间市级儿童医院，花都区、从化区和增城区无精神科病床。此外，医疗资源在中心、非中心城区及郊区分布不合理，越秀区、海珠区、荔湾区北部、天河区和白云区南部等区域拥有全市约80%的大型医疗机构，尤其是越秀区，集中了50%的省部属或市属医疗机构，因而中心城区医疗服务压力过大，其他城区与郊区医疗服务严重不足。这种情况在我国其它城市普遍存在。

夜上海论坛 2. 国际优质服务品牌缺乏

缺乏国际公认的优质医疗服务品牌是我国开放医疗服务所面临的一大问题。在广州， 2013年底各类卫生机构（不含村卫生室）共2639间，其中医院222间。中山大学附属医院、南方医科大学附属医院、广东省人民医院等脱颖而出，是广东省公认的优质品牌，在国内影响力也较大，但与国际知名医院相比仍有差距。

3. 产业间协同不够

根据GATS，医疗服务对外开放涵盖跨境交付（Cross-border supply）、境外消费（Consumption abroad）、商业存在（Commercial presence）和自然人存在（Presence of natural persons）四种方式，从而伴随着人员、资本、技术或信息的国际或区际流动。人员问题涉及各国移民和就业政策，投资资本关涉国际收支、外汇管理等国家金融安全，技术信息交流事关互联网等通讯服务和知识产权等法律政策，所以医疗服务开放需要相关产业间的政策协调与技术互动，外贸行业或医疗行业的单独举措不足以保障。广州与其他城市一样，缺乏“大医疗、大服务、大贸易、大旅游”思维，没能统筹相关产业政策，消除部门间壁垒，在打造服务品牌方面亦缺乏协同意识，各自为战，多年来难以形成核心竞争力和产业集群，国际影响力有待加强。

夜上海论坛 4. 我国法律政策与现实的不良影响

我国对境外医疗服务提供者来华设立商业存在或者以自然人形式提供服务，采取较严格的准入制度，对从业人员的入境、居留也有较严格的限制。这样虽有利于保护我国医疗服务业，但限制了境外资本和技术的进入，不利于长远发展。据统计，从2012年11月22日到2013年11月8日，仅42人在广州办理了1年期的外国医师来华短期行医证。我国法律体系还有漏洞，一些医疗纠纷不能及时合理解决，“医闹”不时发生，某些新闻媒体不能客观报道医疗突发事件，这些情况都会给医院经营带来负面冲击，影响境外服务提供者对我国医疗服务市场的信心和抉择。

夜上海论坛 5. 外国法律政策的限制与不利现实

各国对本国医疗服务市场的保护通常较为严格，限制外国服务提供者进入，并规定本国居民如果去海外就医，则不能享受医疗保险待遇。美国部分州即立法规定医疗保险只覆盖本国医疗机构。此外，部分发展中国家的卫生法制不完善，非法行医现象普遍存在，各国间对医疗专业资格互认等问题长期存在分歧。这些都是我国必须面对的问题。倘若应对不当，将阻碍我国医疗服务“走出去”。广州也需制定对策，应对上述政策限制和现实问题。

夜上海论坛 6. 国内外医疗服务市场竞争

北京、上海和广州在我国医疗服务开放中处于领先地位，但越来越受到内地其他城市的挑战。自2014年1月起，港澳台资本已被允许在全国地级以上城市设立独资医院。2014年7月国家卫生计生委、商务部联合《关于开展设立外资独资医院试点工作的通知》，允许北京、天津、上海、江苏、福建、广东、海南7省市设立外资独资医院。目前台资独资的上海禾新医院和港资独资的深圳希玛林顺潮眼科医院已经开业，外国资本独资的阿特蒙医院也将在上海自贸区开工建设。可以预见，国家的先行先试政策将扩展到更多省市，不再局限于广东等个别省市。广州这样的大城市只有抓住机遇，先人一步，才能在激烈竞争中立于不败之地。另外，境外城市尤其是我国香港、日本东京、韩国首尔等亚洲大城市的先发优势和历史积淀，对包括广州在内的国内几大城市角逐国际市场的努力构成了巨大压力。

三、医疗服务对外开放的战略对策

夜上海论坛 （一）打造地方医疗品牌和全国统一优质品牌，推动专业资格国际互认谈判

夜上海论坛 为发挥产业集群效应和优质品牌效应，从“大医疗、大卫生、大健康”观念出发，各省市应结合自身优势，提出特色服务理念，打造地方医疗服务品牌。在此基础上，由国家卫生计生委和教育部等部门主导，全国百强医院和各医学院校应合纵连横，协同创新，提高服务水平，共同打造几个全国范围的优质医疗服务品牌，并联合攻关与集中宣传，将其推向国际。为了减少外国医疗服务贸易壁垒，我国政府应在商务部的主导下，会同相关职能部门，推动医疗专业技术资格互认和医院认证方面的国际合作，特别是中医学科和中医资格的国际认可。各级政府应加强医疗服务行业管理，强化透明度，简化并规范境外资本办医审批流程；改革医疗服务体制，均衡地区差异，推进服务标准化，提升服务水平；在倡导医疗纠纷调解解决的同时，确保法院和仲裁机构的独立地位，培育良好的行业声誉和投资环境。

具体到广州，可明确提出“广州医疗”概念，积极打造这一品牌，研究和拓展该品牌内涵和品牌精神，并以此为领军产业，利用广州健康医疗中心、国际健康产业城和健康医学中心及高端医学城的建设，科学规划，凝聚产业优势，带动上下游产业，提高综合配套能力，扩大与周边地市及港澳台的合作，形成产业体系，发挥区域协作优势，从而提高“广州医疗”品牌的竞争力。在“广州医疗”大品牌之下，广州各医疗机构应发挥各自技术和价格优势，提高服务质量，凝练几大特色医疗服务子品牌，并加强子品牌国际认证，与国内外传媒合作开展品牌营销。政府应积极引导和支持子品牌推广活动，协调国际认证，推动并配合国家主管部门开展医疗专业资格互认问题的对外谈判，特别是与港澳台的资格互认。

夜上海论坛 （二）构筑国际医疗服务信息平台，设置“国际病患中心”

我国应在政府部门的主导下，建设统一的“国际医疗服务信息平台”。该平台还应设置“国际病患中心”，协助医疗机构建立国际病患服务标准模式，交流服务经验，并为外国病患来华就诊提供便利，如协助拟定医疗康复计划、选择医护人员、办理食宿等。

夜上海论坛 广州也应构筑统一的“广州医疗服务信息平台”，从属于上述国际医疗服务信息平台。该平台应提供广州市各类涉外医疗资源的基本信息和医疗旅游产品信息，及时医疗服务政策，提高透明度，方便外资了解广州医疗服务市场，还应搜集并外国和其他地区医疗服务状况的市场信息和指导建议，方便广州医疗服务提供者走出国门。

（三）对外资继续开放高端医疗服务，适当鼓励进入相对薄弱的地区和领域

夜上海论坛 随着我国医疗体制改革的深入，公立医疗机构势必越来越多地提供基本医疗服务，优先强调医疗资源的公平配置，民营医疗机构（包括外资医疗机构）将更多进入高端医疗服务，优先强调办医效益。因此，在医疗资源相对薄弱的地区和服务领域，可以大力引入国内民营资本和港澳台资本。对于外国资本则优先鼓励其进入技术薄弱领域和高端医疗服务，并分阶段扩大开放地区。外资医疗机构可以是营利性或非营利性的。主管机关应做好立项审批、运营监管，并强化对传统医药知识产权的保护。

广州应利用GATS待遇以及CEPA、ECFA等“超GATS”待遇和先行先试政策，继续引进境外优质资本、领先医疗技术、先进管理模式和医疗服务模式。其优先投资方向应是广州医疗资源相对薄弱的地区和专科领域。为此，在中医、康复、护理、肿瘤、儿童、精神卫生、老年病和慢性病等专业领域，鼓励外资依法兴建合资、合作或独资专科医疗机构，鼓励在花都区、增城区和从化区等医疗资源相对薄弱的区域举办二级以上规模的大型医疗机构。

（四）大力拓展国际医疗旅游服务，促进产业联动

夜上海论坛 各省市应借鉴台湾等地区的经验，本着以旅游促医疗、以医疗促旅游的目的，把医疗旅游提高到地方旅游发展战略的高度，条件成熟时再列入国家旅游发展战略。为此，政府部门、医疗机构、旅行社应分工协作，将医疗服务与旅游服务相结合，深度挖掘和打造本地区的医疗旅游服务品牌，形成产业互助联动机制。广州发改委应牵头，并与卫生局、旅游局、新闻办、外事办等多部门分工合作，在卫生、旅游和宣传等系统之间围绕国际医疗旅游作好规划，建立产业联动工作机制，开发“广州医疗”旅游品牌，并在旅游局专设“广州医疗旅游（协调）办公室”，承担品牌推广和联络协调任务。

夜上海论坛 （五）适度推进优势医疗服务和中医服务“走出去”战略

夜上海论坛 国家和各省市要利用自身技术优势和较低廉的医疗成本，在充分调研的基础上，推动优势医疗服务和中医服务“走出去”。优先在发展中国家和周边国家，通过商业存在和自然人存在方式提供服务，并继续开展国际护理人员的培训和输出。国家应在保护海外资本和人员安全与利益方面出台更多法律政策。广州由于独特的地缘优势和长久的技术、人才积淀，可以先行一步，取得先机。

（六）吸引优质人才来华工作或定居，研究并试行境外人士就医免签政策

我国各省市应针对医疗服务行业的实际情况，面向国内和国外，采取多途径多方式引进优秀医疗人才和管理人才，解决人才待遇问题。对于境外人士来华就医，有关部门和学者应着手研究进一步放宽入境限制的可行性，包括简化签证程序和实行就医免签政策。广州应在人才来广、留广方面先行先试，出台更多优惠政策，政府应协助医疗机构和院校完善人才梯队。对港澳台居民及外国人来广、来粤就医，协同国家主管部门研究并试行一定期限内的免签政策。

[参考文献]

夜上海论坛 [1] 陈翔.常住广州外国人日本韩国最多[N].广州日报.2013-10-25.

[2] 广州市统计局， 国家统计局.广州调查队. 2013年广州市国民经济和社会发展统计公报[EB/OL]. http：///tjgb/.

第6篇

关键词:医疗保险基金;支出;措施

1.前言

1993年,我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年,国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,全国各地以“低水平,广覆盖,双方负担,统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作,在广泛调研测算和研究论证的基础上,1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架,先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障;同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险,城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法,初步建立了西安市多层次的医疗保险体系,成立了医疗保险基金管理中心;二是逐步扩大医疗保险覆盖范围,参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业,参保群体由在职职工,退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进,截至2004年,参保单位达到4300余户,参保职工总数达124万人,占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。

2.支出影响因素

2.1参保率低

愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工,而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生,享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者,对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍,使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外,使保险基金的积累性减弱,支出受到威胁。

2.2老龄化严重

人口老龄化是社会经济发展,人民生活水平普遍提高,医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时,也加重了社会经济的负担,带来了医疗费用高速增长的隐忧,老龄人群随着身体抵抗力的不断下降,身体状况相对较差,属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查,老年人发病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%,有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。

夜上海论坛 西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费,前者缴费率为职工工资总额的7%,职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费,仅缴大额统筹8元的2%即1.6元(企业缴纳8%即6.4元),由于老龄化的进程的加快,使得在职职工与退休人员的比例,即劳动年龄人口负担老年人口的系数(负担系数)上升。西安市截至2004年,参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人,退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内,不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1,小于全国水平2.4∶1,西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1,对退休职工医疗负担更重一些,使得统筹基金结余逐年下降,按照这样的发展速度,统筹基金会将会出险。(当然,统筹基金支出的逐年增长,也与其他各类住院病人的增加,医院、参保人的败德行为有很大关系,文章会另外有所讨论。)

夜上海论坛 这表明,西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少,另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的,没有基金的积累与沉淀,现行医疗保险制度有规定,退休人员不缴纳基本医疗保险费,没有外来基金注入,仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说,他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下,人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾,给基金的可持续发展带来了潜在的压力。

2.3利益驱动

城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式,它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大,稍有不慎,就会造成统筹基金的流失与浪费,年人均住院人数的医疗费过快上涨,正是统筹基金流失迅速加快的一大症状,这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素,即利益驱动因素和道德行为下降因素。

与其他市场相比较,医疗保险市场的供求关系比较复杂,在医疗保险市场上交易主体有三个(图1):医疗保险的供给方(即医疗保险机构),医疗服务的提供方(即医疗服务机构)和医疗保险的被保险方(即医疗保险的消费者,也是接受医疗服务的消费者或患者),所以,医疗保险市场上实际上包含着两个市场,即保险市场和医疗服务市场(图2)。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方,而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的,在保险市场上,保险机构是供给方,医疗服务机构和患者存在许多共同的利益,其属性偏向需求方;而在医疗服务市场上,医疗服务机构是供给方,保险机构则是需求方的付款人,所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称,逆向选择和道德风险很高,医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系,西安市的医疗保险市场也不例外,同样具有以上的特点与属性。

图1医疗保险市场交易主体

夜上海论坛 图2医疗保险市场基本结构

从保险市场分析,由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制,所以,医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响,具体表现在:(1)与未得到医疗保险的个人相比,被保险人更倾向于获取医疗服务,从而增加医疗消费的概率;(2)一旦发生医疗服务交易,医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机,从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付,被保险人无须为医疗消费付款,或付出的费用远低于获得服务的全部成本,消费者的实际需求就会大于他们的实际需要,这是因为在其他条件不变时,价格下降,需求上升。而对医方来说,其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束,因此为了增加自身的收益,随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好,很容易产生由道德风险引致的扩张性需求,必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费,从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析,由于医疗服务产品的特殊性,使得供给方(医疗服务机构)在交易中占有绝对优势,居于支配地位。因为医疗服务是一种投入,产出是患者治疗后的健康状况,投入可以用医疗费用支出计算,但产出的“健康”标准却很难界定和度量,所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案,不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见,加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息,所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断,只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等,加剧了医疗市场价格的扭曲,并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。

夜上海论坛 就西安市来说,目前采取的是定额结算办法,即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准,参保者就诊时,无论实际花费的高低,均按平均费用与定点医院结算,这会刺激医疗服务提供人提高服务效率,减少费用支出,也可保证医疗质量。按照“大数法则”,只要标准制定合理,总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中,由于医院事先知道平均费用水平,在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内,以获得超过实际医疗费用的补偿,从而会出现分解诊次,分次住院的现象,表现为三级医院为了减轻压力,分解定额,重病人反复办理出入院手续或院内转科,增加住院人次,二级以下医院降低入院标准,诱导病人住院,尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题,以及追求利益最大化的驱使,对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式(易产生道德风险),使得统筹基金支出过快增长,住院病人迅速增加,2003年医保病人为40821人,住院率为5.5%,2004年住院病人为60573人,比上年增加19752人,住院率上涨到7.4%,增长了1.9%,住院率已经接近政策设计的警戒线8%。

2.4监管力度不够

西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展,已经发展成具有一整套管理体系,但是,医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制,医疗保险监管设备配备不齐,又缺乏专门的监管队伍,对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管,都显得很无力。

夜上海论坛 医保信息管理系统建设滞后

西安市医疗保险制度推行正在逐步深入,医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏,自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用,管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出,医疗保险管理措施落后难以到位,个别定点医疗机构片面追求经济利益,不严格执行医疗保险政策,降低了参保职工医疗服务质量。

3.促进健康支出的宏观性措施

夜上海论坛 3.1积极扩大医疗保险覆盖面

夜上海论坛 在医疗保险的扩面上,关键是观念要转变,思路要放宽,政策要灵活。在观念上,要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象;在思路上,要从国有单位转向多种所有制单位,从大企业向中小企业,从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业,这一思路西安市早已具备,但在具体实施方面还是不够灵活,今后在政策上应提供多种缴费与保障模式,使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。

3.2强化管理,堵塞医疗保险基金流失的漏洞

夜上海论坛 制度的好坏,关键在于加强管理,管理不好,制度再好也没有用。因此,应通过建立健全基础工作资料,加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。

夜上海论坛 3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度,并要加强日常的财务管理和会计核算,尤其要建立健全与财务部门的对账制度,通过对账,及时发生问题及时纠正,从而形成较为完善的“双向”监督机制,防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。

3.2.2严格基金支出管理,规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金;二是完善和健全医疗监督管理机制,即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究,提出解决的措施,尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞,而且要加大医疗监督检查的力度,规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督,定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。

3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”,管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制,实行动态的强化管理;另一方面要尽快建立起医疗保险网络,提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。

夜上海论坛 3.3重保健抓预防,增强参保职工身体健康,减少疾病风险

据测算,一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的,投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外,在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了,发病率就会降下来,医疗费用自然会节约。因此,必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念,坚持“防治结合,预防为主”的措施,重视广大职工的日常预防保健工作,把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先,做在前,用较少的成本保证广大职工的身体健康。

参考文献:

[1]张平均.西安市城镇职工医疗保险制度改革操作全书.西安市劳动局,2002.6.

[2]西安市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室.西安市城镇职工基本医疗保险改革指南,2002.7.

夜上海论坛 [3]西安市劳动和社会保障局.西安市医疗保险工作情况,2003.4.30.

[4]仇雨临、孙树涵.医疗保险.中国人民大学出版社,2000,157-180.

夜上海论坛 [5]王正斌,刘慧侠.多层次城镇医疗保险体系发展研究.中国软科学2003,(2),25-30.

[6]仇雨林.基本医疗保险应正视人口老龄化.中国社会保障,2005,(1),27-28.

夜上海论坛 [7]叶艳,顾成瑶.医保中的“道德风险”和“逆向选择”.中国社会保障,2004,(6),40-41.

[8]王军贤.医保卡“卡”在哪里.西安晚报,2005.5.31,17版.

[9]俞根元.堵住基金流失的暗道.中国社会保障,2004,(6),44-45.

第7篇

关键词：医疗保险基金；支出；措施

1.前言

1993年，我国开始了城市职工医疗保险改革试点。1998年，国务院颁发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，全国各地以“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”为原则加紧筹建城镇基本医疗保险体系。西安市于1999年初着手进行医疗保险制度改革各项准备工作，在广泛调研测算和研究论证的基础上，1999年10月1日正式出台了《西安市城镇职工基本医疗保险实施方案》和《西安市城镇基本医疗保险暂行办法》。经过几年多的发展，已取得了不小的成就，一是建立了西安市城镇基本医疗保险的基本框架，先后建立了基本医疗保险、职工大额补助医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、离退休医疗保障；同时针对困难群体出台了困难企业医疗保险，城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的办法，初步建立了西安市多层次的医疗保险体系，成立了医疗保险基金管理中心；二是逐步扩大医疗保险覆盖范围，参保单位逐步由机关、事业单位扩展到国有企业、非公有制企业和困难企业，参保群体由在职职工，退休职工扩大到离休人员、下岗职工和社会流动人员。三是基金征收稳步推进，截至2004年，参保单位达到4300余户，参保职工总数达124万人，占应参保人数的77.5%。可以说是总体情况较好。

2.支出影响因素

2.1参保率低

愿意参保而且有支付能力者主要是政府机关、科研院所等事业单位的职员和效益较好的国营、集体企业的在职职工，而私营、三资企业的职工、个体工商户和城镇居民参保率很低。原享受公费的在读大、中专院校的学生，享受部分劳保医疗保障待遇的职工直系亲属均未纳入现行医疗保险保障范围。再者，对困难期企业职工与灵活就业人员参保设置较高障碍，使得较大一部分应参保的人员流落在体制之外，使保险基金的积累性减弱，支出受到威胁。

2.2老龄化严重

人口老龄化是社会经济发展，人民生活水平普遍提高，医疗卫生条件改善和科学技术进步的结果。同时，也加重了社会经济的负担，带来了医疗费用高速增长的隐忧，老龄人群随着身体抵抗力的不断下降，身体状况相对较差，属于慢性病和危重病高发率人群。据卫生部调查，老年人发病率比青年人要高3~4倍，住院率高2倍。老年人患慢性病的比率为71.4%，有42%的老年人患有2种以上疾病。人口老龄化导致的医疗费用消耗也将大幅度增长。

西安市现行的基本医疗保险制度主要筹资方式是用人单位和职工的缴费，前者缴费率为职工工资总额的7%，职工个人缴费为本人工资收入的2%。离退休人员不再负担医疗保险费，仅缴大额统筹8元的2%即1.6元（企业缴纳8%即6.4元），由于老龄化的进程的加快，使得在职职工与退休人员的比例，即劳动年龄人口负担老年人口的系数（负担系数）上升。西安市截至2004年，参加基本医疗保险的在职职工为52.2万人，退休职工为29.3万人(本处涉及数据仅限西安市内，不包括区县)。在职职工与退休职工的比例已达1.8∶1，小于全国水平2.4∶1，西安市2004年新参保单位在职职工与退休人员比例降低为1.5∶1，对退休职工医疗负担更重一些，使得统筹基金结余逐年下降，按照这样的发展速度，统筹基金会将会出险。(当然，统筹基金支出的逐年增长，也与其他各类住院病人的增加，医院、参保人的败德行为有很大关系，文章会另外有所讨论。)

这表明，西安市一方面提供医疗保险基金的缴费人数相对于使用这笔资金的人数在减少，另一方面享受医疗保险待遇的人数却在迅速扩大。由于医疗保险制度是在原公费、劳保医疗制度的基础上建立起来的，没有基金的积累与沉淀，现行医疗保险制度有规定，退休人员不缴纳基本医疗保险费，没有外来基金注入，仅靠当期在职职工的医疗保险基金来平衡。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们所需的医疗保险基金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决“老人”医疗保险“隐性债务”的前提下，人口老龄化造成的医疗保险筹资的有限性与使用的相对无限性之间的矛盾，给基金的可持续发展带来了潜在的压力。

2.3利益驱动

夜上海论坛 城镇职工基本医疗保险实行社会统筹与个人账户相结合的管理模式，它的管理难度就在于统筹管理基金使用的弹性较大，稍有不慎，就会造成统筹基金的流失与浪费，年人均住院人数的医疗费过快上涨，正是统筹基金流失迅速加快的一大症状，这一症状来源于医疗体制改革中的两个因素，即利益驱动因素和道德行为下降因素。

夜上海论坛 与其他市场相比较，医疗保险市场的供求关系比较复杂，在医疗保险市场上交易主体有三个（图1）：医疗保险的供给方（即医疗保险机构），医疗服务的提供方（即医疗服务机构）和医疗保险的被保险方（即医疗保险的消费者，也是接受医疗服务的消费者或患者），所以，医疗保险市场上实际上包含着两个市场，即保险市场和医疗服务市场（图2）。被保险人无论在保险市场或是医疗服务市场都是属于需求方，而保险机构和医疗机构在不同的市场上其主体的属性是不同的，在保险市场上，保险机构是供给方，医疗服务机构和患者存在许多共同的利益，其属性偏向需求方；而在医疗服务市场上，医疗服务机构是供给方，保险机构则是需求方的付款人，所以其属性偏向需求方。加之保险机构、医疗服务机构和消费者三方之间信息严重的不对称，逆向选择和道德风险很高，医疗保险市场存在着这么一个错综复杂的关系，西安市的医疗保险市场也不例外，同样具有以上的特点与属性。

夜上海论坛 从保险市场分析，由于医疗保险机构难以对疾病事件进行完全的了解和控制，所以，医疗费用在很大程度上受患者、医疗机构医生的影响，具体表现在：（1）与未得到医疗保险的个人相比，被保险人更倾向于获取医疗服务，从而增加医疗消费的概率；（2）一旦发生医疗服务交易，医患双方普遍存在“多多益善”的消费动机，从造成过度消费。因为医疗交易的费用是由保险人支付，被保险人无须为医疗消费付款，或付出的费用远低于获得服务的全部成本，消费者的实际需求就会大于他们的实际需要，这是因为在其他条件不变时，价格下降，需求上升。而对医方来说，其医疗服务的供给并未受到其购买者支付能力的约束，因此为了增加自身的收益，随意提高医疗服务价格、为患者提供非必要的、过度的服务就成为必然。医患双方过度消费的偏好，很容易产生由道德风险引致的扩张性需求，必然导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费，从而增加保险机构的医疗费用赔偿支出。从医疗市场上分析，由于医疗服务产品的特殊性，使得供给方（医疗服务机构）在交易中占有绝对优势，居于支配地位。因为医疗服务是一种投入，产出是患者治疗后的健康状况，投入可以用医疗费用支出计算，但产出的“健康”标准却很难界定和度量，所以对“健康”的边际收益很难估算。况且一种疾病有着多种治疗方案，不同的医生在采取何种治疗方案上会有不同的意见，加之患者极度缺乏医疗方面的知识与信息，所以很难对医疗服务的必要性与价格的合理性做出判断，只能被动的按照医生的要求和建议进行购买和消费。这种由于产品的特殊性及信息不对称导致的交易地位的不平等，加剧了医疗市场价格的扭曲，并且很容易产生由过度供给引致的扩张性需求。

夜上海论坛 就西安市来说，目前采取的是定额结算办法，即根据西安市的医疗消费水平制定一个合理的次均门诊和住院费用标准，参保者就诊时，无论实际花费的高低，均按平均费用与定点医院结算，这会刺激医疗服务提供人提高服务效率，减少费用支出，也可保证医疗质量。按照“大数法则”，只要标准制定合理，总的实际平均费用水平应该与平均费率接近。但在实际运作中，由于医院事先知道平均费用水平，在提供服务时会尽量将每次费用标准控制在标准以内，以获得超过实际医疗费用的补偿，从而会出现分解诊次，分次住院的现象，表现为三级医院为了减轻压力，分解定额，重病人反复办理出入院手续或院内转科，增加住院人次，二级以下医院降低入院标准，诱导病人住院，尤其是一些长期患慢性病的可以门诊治疗而收治住院。而参保人员考虑到自己的健康问题，以及追求利益最大化的驱使，对医疗机构的做法也乐于接受。老龄化加上这种定额结算方式（易产生道德风险），使得统筹基金支出过快增长，住院病人迅速增加，2003年医保病人为40821人，住院率为5.5%，2004年住院病人为60573人，比上年增加19752人，住院率上涨到7.4%，增长了1.9%，住院率已经接近政策设计的警戒线8%。

2.4监管力度不够

夜上海论坛 西安市医疗保险基金管理中心经过几年的发展，已经发展成具有一整套管理体系，但是，医保经办中心受到很大的人力、物力、财力的限制，医疗保险监管设备配备不齐，又缺乏专门的监管队伍，对基金的监管、对医疗机构的监管、对参保病人的监管，都显得很无力。

医保信息管理系统建设滞后

夜上海论坛 西安市医疗保险制度推行正在逐步深入，医疗保险计算机信息网络建设由于基金缺乏，自2000年建设以来迟迟不能完工交付使用，管理技术手段落后、人力不足、矛盾突出，医疗保险管理措施落后难以到位，个别定点医疗机构片面追求经济利益，不严格执行医疗保险政策，降低了参保职工医疗服务质量。

3.促进健康支出的宏观性措施

夜上海论坛 3.1积极扩大医疗保险覆盖面

在医疗保险的扩面上，关键是观念要转变，思路要放宽，政策要灵活。在观念上，要改变过去传统上“机关、国有和集体”的思想。城镇的所有从业人员都属于扩面对象；在思路上，要从国有单位转向多种所有制单位，从大企业向中小企业，从效益好的单位转向有部分交费能力的困难企业，这一思路西安市早已具备，但在具体实施方面还是不够灵活，今后在政策上应提供多种缴费与保障模式，使企业按能力选择。使得医疗保险基金制出有一个雄厚的基础。

3.2强化管理，堵塞医疗保险基金流失的漏洞

制度的好坏，关键在于加强管理，管理不好，制度再好也没有用。因此，应通过建立健全基础工作资料，加强医疗保险基金的核算和支出管理来防止医疗保险基金的流失。

夜上海论坛 3.2.1加强医疗保险基金核算的管理。医疗保险基金的核算要执行社会保险财务、会计制度，并要加强日常的财务管理和会计核算，尤其要建立健全与财务部门的对账制度，通过对账，及时发生问题及时纠正，从而形成较为完善的“双向”监督机制，防止发生医疗保险基金的挤占挪用现象。

3.2.2严格基金支出管理，规范基金支出行为。一是严格按医疗保险政策法规的规定支付医疗保险基金；二是完善和健全医疗监督管理机制，即不仅要对现行医疗监管中所存在的问题进行分析研究，提出解决的措施，尽可能堵塞产生医疗违规行为的漏洞，而且要加大医疗监督检查的力度，规范医疗监督检查的行为。三是加强审计监督，定期不定期对基金收入、支出情况进行监督检查。

3.2.3健全医疗保险费的基础资料的管理。医疗保险费的基础资料是“基石”，管理的好坏对医疗保险费的征缴影响很大，也是分析工作的“原料”。因此，一方面应建立健全医疗保险机构和单位的双向基础资料管理机制，实行动态的强化管理；另一方面要尽快建立起医疗保险网络，提高医疗保险费征缴、核算和管理的工作效率。

3.3重保健抓预防，增强参保职工身体健康，减少疾病风险

据测算，一种疾病的治疗费至少是预防费用的64倍。社会医疗保险的宗旨和目标与大卫生观是一致的，投保人在患病后的基本医疗需求得到保障外，在为患病是要加强预防保健。整个人群健康素质提高了，发病率就会降下来，医疗费用自然会节约。因此，必须从指导思想上改变过去“重治轻防”的传统模式和观念，坚持“防治结合，预防为主”的措施，重视广大职工的日常预防保健工作，把保证职工的身体健康、预防为主的工作做在先，做在前，用较少的成本保证广大职工的身体健康。

参考文献：

夜上海论坛 [1]张平均．西安市城镇职工医疗保险制度改革操作全书．西安市劳动局，2002.6.

夜上海论坛 [2]西安市城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组办公室．西安市城镇职工基本医疗保险改革指南，2002.7.

[3]西安市劳动和社会保障局．西安市医疗保险工作情况，2003.4.30.

[4]仇雨临、孙树涵．医疗保险．中国人民大学出版社，2000，157-180.

[5]王正斌,刘慧侠．多层次城镇医疗保险体系发展研究．中国软科学2003，（2），25-30.

夜上海论坛 [6]仇雨林．基本医疗保险应正视人口老龄化．中国社会保障，2005，（1），27-28.

夜上海论坛 [7]叶艳,顾成瑶．医保中的“道德风险”和“逆向选择”．中国社会保障，2004，（6），40-41.

夜上海论坛 [8]王军贤．医保卡“卡”在哪里．西安晚报，2005.5.31，17版.

第8篇

关键词：养老服务业；市场化；养老机构；成都

中图分类号：D9

文献标识码：A

doi：10.19311/ki.16723198.2017.01.061

夜上海论坛 在我国人口快速老龄化、家庭结构日趋小型化以及“空巢”家庭持续增加和“未富先老”的背景下，2014年国务院颁布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》提出要大力支持社会力量兴办养老机构，让养老服务业走向市场化。可以说，促进养老服务业市场化方向转变是一个必然趋势，是解决现状福利化养老覆盖面小、养老服务供需矛盾突出等问题必然要求。

夜上海论坛 1养老服务业市场化的内涵

夜上海论坛 养老服务业应是为满足老龄人口特殊生活需求提供o理、照料、文化娱乐等服务产品的服务行业，狭义的养老服务业主要是指为老年人提供生活照料、医疗护理、文化娱乐等服务产品，满足基本养老需求；广义的养老服务业除提供基本服务产品外，还包括老年旅游、保健、教育以及老年金融保险等更高层次的服务。养老服务市场化的过程是指由“政府垄断养老服务”向“多元化市场主体围绕市场需求提供养老服务”转变的过程。国内外学者从供给和需求的角度对养老服务业市场化进行了一些有益的探索。Davey和Patsios（1999）认为家庭、社区应加强协作，共同提供养老服务；李骏（2007）认为民间组织在提供多样化养老服务方面具有很强的灵活性；台恩普（2009）认为养老服务业是为满足有一定经济实力的老年人实际需求的市场发展模式；杨怀（2012）认为要充分利用民间资本、外资等发展养老服务业。参考国内外研究成果，笔者认为养老服务业市场化的本质或表现形式在于“四化”，即多元化的供给主体、多样化的供给模式、多层次化的服务内容和服务对象的公众化。

2养老服务业供需分析

夜上海论坛 2014年，成都会60岁以上人口249.6万人，占总全市户籍人口总数的20.6%，远超10%的国际标准。预计到2025年全市60岁以上老年人占户籍人口比例将达到28%以上。老年人口规模的迅速增长趋势，将带来养老服务需求的急剧增加，养老服务供需矛盾正日益凸显。

2.1养老服务供给主体分析

社会福利多元理论提出福利的提供者应该由多个部门（如私营部门、志愿者及其他非正式部门）共同提供，倡导社会的共同责任本位，养老服务业本质上是社会福利的一种，其市场化过程必然是供给主体日趋多元化的过程。当前成都养老服务供给主体仍以政府部门为主，多元化发展不充分，导致养老机构类型相对单一，不能很好地满足多元化、差异化需求。截至2014年底，成都市共有养老机构（含敬老院、福利院）257所，其中国办养老机构160所，民办养老机构97所；养老机构主要是公办或民办综合型养老机构、农村敬老院、（县）福利院和社区养老服务站，颐养型、医养结合型、护理型养老机构比较缺乏。

2.2养老服务内容分析

夜上海论坛 养老服务业的市场需求是多元化、多层次的，因此，养老服务业内容也必然是从“身、心、灵”各方面全面改善养老人群的身体和心理健康状态，是通过横向业务拓展和纵向产业延伸，外延扩大至健康服务、医疗服务、医药器械、健康消费品等领域。当前成都养老服务机构提供的养老服务较为单一，大多停留在基本的生活照料上，尤其是农村敬老院和民办养老机构服务内容，仅仅满足老年人的吃、住等基本生活需求，对其文化娱乐、心理健康、社会参与等高层次需求的供给相对缺乏。

2.3养老服务供给模式分析

长期以来我国养老服务供给模式基本上以居家养老为主，但随着家庭规模日趋小型化和养老功能不断弱化，社区养老和机构养老模式逐渐发展起来。根据四川省统计局调查中心对全省养老服务现状及调查分析结果，当前自行居家养老模式仍是成都市养老模式主流，约占受访者的49.0%，仅有9.9%的受访者选择在专业养老机构养老。另外，受教育程度不同对养老模式的选择也有一定差异，一般来说，受教育程度越高，选择自行居家养老模式的受访者占比越少。可以看出，受传统观念的影响，市场化程度相对较高的机构养老模式推广度不高；但随着社会发展以及人们受教育程度的提高，居家养老以外的养老模式的接受度也将越来越高。

夜上海论坛 2.4养老服务对象分析

养老服务对象分析包含两个方面的问题，即服务对象的覆盖面和服务对象的需求问题。笔者认为市场化的养老服务应该能够满足不同层次的养老需求，服务对象应该是大众化的；且随着经济社会发展，老年人需求更加趋向个性化和多元化。当前成都市新型养老服务体系已初步建立，公办养老机构“保障性”功能充分体现，基本上满足中低收入群体的养老需求；社会化养老机构发展态势良好，起到示范带动作用，体现养老服务“多样性”。但是现状养老机构提供的养老服务相对单一，不能日趋多样化的养老服务需求。

3养老服务业市场化具体路径

针对养老服务供需现状，应从培育多元化供给主体、创新多样化的供给模式、丰富多层次的养老服务内容、推动服务对象的公众化等方面发力，扩大养老服务市场的范围、领域和覆盖面，全面推进养老服务市场化。

3.1培育多元化的供给主体

面对日益多样化与多层次的养老服务需求，只依靠政府单一主体供给很难满足，需要全社会力量共同参与，推动养老服务市场供给主体的多元化、服务供给的多样化。一是培育营利性养老服务供给主体。应通过建立养老服务的政府购买服务机制及委托承包机制，鼓励金融机构提供贷款优先、利息优惠、税收减免等政策，鼓励和引导营利性组织参与养老服务项目建设，特别是参与开发老年商务服务、文化服务、临终关怀、健康管理、心理咨询等高端养老服务的供给。二是发展非营利性养老服务供给主体。应积极宣传非营利性组织在养老服务中的地位和作用，提高全社会的认同度和支持度；并加大对非营利组织的政策、经济等支持力度。三是更好地发挥城乡社区养老服务供给的作用。在养老服务市场化过程中，社区应主动与主体部门沟通，整合社会资源，提高养老服务设施的便利性、可得性及科技型，提供物质、生活、精神等方面的照顾与服务。四是强化政府在养老服务供给主体多元化的推动作用。政府注重相关法规和政策的制定与完善，为多元主体参与养老服务市场提供规范的制度环境；通过购买服务等方式支持多元供给主体发展，同时为社会提供一些基本养老服务；通过财政预算、税收优惠等方式为养老服务供给主体提供资金支持。

夜上海论坛 3.2创新多样化的供给模式

夜上海论坛 随着养老服务需求变迁和新技术的出现，现有的养老服务供给模式亟需创新提升，而新的服务供给模式需要加快创新，以推动养老服务市场化、适应养老服务需求。一是创新提升现有养老服务供给模式。建设居家养老日托中心、社区居家养老服务站，形成“三级”居家养老社会化服务新体系；支持建设高品质、专业化、现代化、多功能的养老生活社区；创新发展小型家庭养老院模式，异地互动养老模式，提升机构养老服务品质和吸引力。二是创新医疗机构与养老机构融合互动发展模式。鼓励医疗机构与养老机构形成协作机制和契约服务关系，推动医疗卫生资源向养老机构、社区和居民家庭延伸，为老年人提供健康咨询、定期检查和上门珍视等服务。三是创新“互联网+养老”模式。积极推动移动互联、云计算、物联网和大数据等新兴的互联网科技运用在养老服务中的远程医疗服务、云智慧处理中心等领域，提高养老科技服务均等化水平。四是创新养老服务机构合力建设模式。探索公建民营模式，积极推M公办养老机构民营化，在确保五保供养对象生活的前提下，逐步转移给社会组织、企业或有能力的个人运营；探索民办公助模式，通过资金补助等方式鼓励慈善机构、民间团体、农村合作社、个人等社会力量作为主体兴办各类以非营利为目的的养老机构；探索合建合营模式，通过减免土地出让金和其他税费等方式，引导社会力量开展养老机构建设运营；并通过“使用者付费”及必要的“政府付费”获得合理投资回报。

3.3丰富多层次的服务内容

积极拓展和丰富养老服务内容或产品，创新互联网下养老服务供给内容和形式，形成内容丰富、层次多样的养老服务供给体系，满足多样化的养老服务需求，推动养老服务市场化。一是丰富和拓展养老服务领域。在优先满足老年人基本服务需求的基础上，拓展适合老年人特点的精神抚慰、知识讲座、学习培训、娱乐活动等服务，丰富老年人精神文化生活；同时为老年人维权开展法律咨询、援助等服务。二是鼓励开发老年人适用性产品或用品。鼓励研发适合老年人的助行器具、视听辅助、起居辅助、营养保健、服装饰品、康复护理器械等用品；支持在大型商业中心、商业街区设立老年用品专柜，规划建设老年用品专卖街区。三是创新基于互联网的养老服务。积极发展针对老年人网络服务，充分利用现代互联网技术，发展服务老年人的电子商务、APP客户端等，综合提供网上家政预约、智能呼叫、网上健康咨询、远程护理、健康远程监控等适合老年人的服务。

夜上海论坛 3.4推动服务对象的公众化

夜上海论坛 坚持“低端有保障、中端有供给、高端有市场”原则，采取多种方式向不同需求层次的老年人提供服务，实现养老服务对象公众化、全覆盖。一是保障中低收入老年群体的基本养老服务供给。在推动养老服务市场化和服务对象公众化的过程中必须充分考虑数量庞大且经济实力欠佳的老年人群体（尤其是广大农村地区）。政府应充分利用现有公办养老机构和城乡社区照料中心为这一群体提供最基本的养老服务；同时采取财政补贴、购买服务等方式或“公建民营、民建公助”等模式鼓励营利性组织参与提供基本养老服务，确保人人享有基本养老服务。二是增加面向中高端养老服务供给。鼓励多元化的供给主体介入发展养老服务业特别是中高端养老服务市场，填补中高端养老服务领域的短缺、创造新的市场有效需求。通过养老服务与高新技术融合，发展面向经济实力和文化程度相对较高的老年人的老年电子商务、在线养老服务等；通过构建“养老+”产业链，发展以满足中高端养老需求为目的的康复疗养、医学抗衰老、养老养生等服务供给。

4推动养老服务业市场化措施建议

结合成都老龄化发展现状，围绕养老服务业市场化具体路径，在具体推进过程中应突出做好以下几个方面：一是健全相关配套政策。落实国家层面针对养老服务业发展的相关税费政策，加强对养老服务全产业链企业的信贷支持和养老服务机构建设用地保障。二是强化养老服务从业人员培养。鼓励市属公立高校、民办高校和中职院校开设养老服务专业和课程，在养老机构设立实训基地，提高养老服务从业人员的专业素养和服务水平；建立养老服务从业人员职业保险制度、健康体检制度、带薪休假和学习培训制度等。三是加强养老服务市场监管。建立健全机构养老入住老人的合同管理，引入管理中介组织，确保养老服务质量；积极发挥行业组织在行业自律、监督评估、沟通协调、服务中介、风险分担等方面的作用。四是形成养老服务业发展的良好氛围。通过新闻媒体和政府公众信息网等多种途径强化养老服务项目、产品推广；形成多元市场主体参与养老服务业发展、老年人充分享受和消费养老服务的社会氛围。

参考文献

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夜上海论坛 [2]李骏.民间组织：社会化养老服务体系的重要组成部分[J].唯实，2007，（6）.

[3]台恩普，陶立群.促进老龄产业发展的机制和政策[M].北京：科学出版社，2009.

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夜上海论坛 [6]徐祯.民间资本投入养老服务业的现状及对策研究――以四川省成都市为例[J].现代经济信息，2016，（2）.

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第9篇

随着覆盖面和筹资规模的扩大，医保在事实上已成为医疗服务市场上的主要购买方，其对医疗供需双方的影响日益增加。但是，在医院、医保和患者三方博弈的新格局之下，各方却都对自身境况颇多不满。

夜上海论坛 “在‘以收定支’原则下，确保医保基金安全压力很大。”医保经办官员如是说。

“除了要面对防不胜防的医患纠纷，过度行政化的管理体制也让医生大为恼火。药占比超了，扣钱；器占比高了，扣钱；保险额度超了，扣钱；老干部的保费高了，扣钱……‘医师法’给我的权利跑到哪去了？”一位医生在微博上的抱怨，引来数十位同行的共鸣。

“每一个医生都提到医保额度超标，叫病人改自费配药或明年再来。前两天去看病，医生只愿配一周的药量，价格只能在80元以内，最后，我把自己改成自费病人，配了三周药。”一位上海患者诉苦。

夜上海论坛 一面是医保筹资比例已近天花板，另一面是民众不断释放的医疗需求。日益尖锐的矛盾之下，如何保障医保基金使用的效率和公平，成为政策制定部门考虑的首要问题。

同时，支付方式改革还被赋予了规范医疗行为的重任。如此，本属技术层面的支付方式选择，笼罩上了强烈的行政色彩，并上升至公共政策的层面。

然而，在医疗体制改革滞后的现实下，只是支付方式改革的单兵突进，医保资金不但无法填满医疗“无底洞”，反而可能催生出“一边释放需求，一边有限制供给”的新矛盾，如此一来，“看病难”问题会愈加突出。

夜上海论坛 特别是在供方改革迟滞、行政配置医疗资源继续强化、医疗服务市场仍然封闭的制度环境下，加速推进总额预付制度，不但难以达到控费初衷，其负面作用更可能被放大。

总额预付成主流

长期以来，中国的医院普遍采用“按项目付费”的支付方式，即按照一定的项目价格标准和数量付费，医院（医生）多做检查、多用药，收入也就越高。

夜上海论坛 2012年1月5日，在全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺将“按项目付费”与“以药养医”机制并列，指为两大“毒瘤”。他提出，将用总额预付以及按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代“按项目付费”。

夜上海论坛 此前的2011年末， 40个城市成为人社部的首批医保付费改革重点城市，四大直辖市名列其中。在此前后，各地对多种医保支付方式皆有尝试，但总体方向趋同——总额预付渐成主流。

夜上海论坛 总额预付，也称总额预算，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，向医院预付定额的医疗费，如果发生实际费用超支，超支部分就由医院自己承担。

夜上海论坛 这种支付方式的优点明显：医保经办管理成本低，控费效果明显。缺点也同样突出：总额标准难以合理确定，从而影响医疗服务提供者的积极性，医院可能会推诿医保患者。

医保支付重压之下，总额预付的优点得以放大，并最终在国家层面得到推广。2012年12月5日，人社、财政、卫生三部委联合《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，提出“用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作”，并明确要求将统筹地区年度总额控制目标细化落实到各定点医疗机构。

据了解，已经实行多年总额预付的上海，其经验可能在全国被推而广之。

医保基金穿底之虞

夜上海论坛 全面控费的背景是，中国医保制度面临两难。

一方面是医疗费用的快速增长。2011年，全国卫生总费用达2.43万亿元，增幅约为21.5％，诊疗人次为62.71亿。2012年，医疗需求进一步释放，当年1月到7月，全国医疗卫生机构总诊疗人次达37.5 亿，同比增加11.9％。

同时，作为医疗服务的主要买方，医保的保障水平不断提高。2012年8月公布的《全国社会保障资金审计结果》显示，在2011年，城镇职工医保和城镇居民医保实际报销比例分别达到64.10％和52.28％。新农合和部分地区实行的城乡居民医保则分别达到49.20％和44.87％。2013年1月7日，陈竺在全国卫生工作会议上表示，2013年，新农合全国人均筹资水平要达到340元左右，实际报销比例将力争再提高5个百分点。

两相作用之下，医保基金支付压力骤增。2011年，全国城镇职工医保基金支出增长25.2％，虽然比2010年59.3％的增速有所回落，但仍处于高位。

另一方面，随着全民医保的实现，扩大覆盖面的增量空间已经不大，医保筹资规模能否继续增加，将取决于城镇居民就业的增加、收入水平的增速以及财政投入力度。

2012年三季度，参加城职保和城居保的人数接近5.3亿，两基金2012年全年总收入估计约为6000亿－7000亿元；新农合的覆盖人数超过8亿，2012年的筹资规模约为2370亿元，其中超过八成为财政补助。

目前，中国“五险一金”的缴费总比例在全世界已属高位，个人税负和社保缴费已超过其工资总额的25％，短期内难以继续提高缴费比例。以北京为例，随着就业人员增长进入稳定期以及扩面工作的结束，医保基金进入平稳增长期。

夜上海论坛 2007年到2011年北京医保基金年均增长在20％－30％之间。而医疗费用在2010年、2011年分别增长50％和38％，明显快于基金收入增长速度。从2008年以后，医疗费用的增速也明显快于社会平均工资增速。

夜上海论坛 经济发展水平高、医疗资源集中、保障水平高、老龄化严重等因素，使上海的医疗费用急升。相较于其他城市，上海更早感受到了医疗费用增长和管理的压力。2007年至2011年期间，上海三级医院、二级医院和社区卫生服务中心的诊疗人数均大幅增长，其中三级医院的门急诊和出院病人数年均增幅均在18％以上。2011年，上海的诊疗总人次超过了2亿。门诊患者和住院患者中，参保者比例分别约为75％和53％。

夜上海论坛 这对医保基金产生了巨大的收支平衡压力。2010年，上海医保中规模最大的城镇职工医保基金支出300.08亿元，比上年增加57.31亿元，当年基金结余减少至29.69亿元，不足其当年支出的10％。医保基金面临“穿底”风险。

夜上海论坛 为此，上海只能另辟蹊径。

自2004年起，上海市为外来从业人员设立了综合保险制度，包括工伤保险、住院医疗和老年补贴三项，缴费较低，享受待遇也较低。因为外来从业者年龄结构较轻，一些老龄人口出于户籍限制往往返乡等原因，上海的综合保险基金已累积起可观结余，且短期内没有兑付风险。自2011年起，上海正式将外来从业人员纳入城镇职工医保体系，实现城镇职工医保和综合保险并轨，两大基金超500亿元的总盘子混用，最终将医保基金结余拉高至296.64亿元，使上海有了喘息之机。

夜上海论坛 北京亦然。北京市卫生系统人士透露，在2010年之前，北京的医保基金结余一直保持在“能维持6个－9个月运转”的规模，到了2011年，基金结余就大幅滑落至“只够维持四个月运转”。与上海不同的是，北京无法通过外来人口进一步扩面。因此，2012年底，北京市人社部门开始研究调整个人账户后台缴存比例，以缩小个人账户，支援统筹账户，缓解支付压力。

夜上海论坛 北京、上海的今天，可能就是中国大多数城市的明天。

夜上海论坛 按照中国社科院经济研究所公共政策研究中心的测算，在现行制度下，在2020年之前，中国大部分城市医保基金都会陆续“穿底”，出现收不抵支。其中，成都等二线城市的“穿底”时间最晚将出现在2017年－2019年。

“开源”难行之下，对于医保部门来说，为守住收支平衡的底线，唯有“节流”一途可循。

控费现实选择

夜上海论坛 在“控费”的大框架下，面对占有垄断地位的公立医疗机构，同是政府举办的医保经办机构管理能力有限，并无太多现实路径可选，总额预付几乎是唯一的选择。

医保基金对医疗机构的支付方式，大体上可分为两类：一类是根据医疗机构的服务量多少进行给付，分为按项目付费、按服务单元付费、按病种付费等方式；另一类是直接确定给付的总量或人均量，包括总额预付和按人头付费。

每种支付方式都有其适用条件、功用和优缺点。通常医疗机构更倾向于按服务量支付的方式，因为可以多劳多得；而医保经办机构出于降低管理成本和分担风险意图，则倾向于总额预付和按人头付费。双方博弈的结果，通常采用多种方式混用的复合式支付方式。

在发达国家，医保基金支付越来越强调在控费的同时，着力提高卫生系统整体绩效。在传统的支付方式之外，还发展出了按服务绩效付费（Pay-for-performance）等新方式。

夜上海论坛 但在中国，长期以来的价格管制和公立医院垄断，使得医疗服务市场和价格扭曲。

一方面，公立医院已经很大程度市场化的现实没有得到承认，由于无视医生可通过劳务从市场获得收入的权利，医疗服务价格始终被压低，医生往往通过过度用药和过度检查来获取收入。

此外，虽经过多轮医改，中国并未形成开放的医疗服务市场，缺乏竞争，价格形成机制始终未能建立。“价格一定是竞争出来的，没有竞争就没有价格。”人社部社会保险研究所研究员董朝晖说。而扭曲不透明的价格体制亦使得对管理能力要求高、管理成本大的按病种付费等方式难以推行。

在多种支付方式中，控费效果最明显的是总额预付和按人头付费两种，但在中国现行的医疗体制下，按人头付费并不可行。目前，许多地方已经取消定点就诊，允许医保患者在任何一家定点医疗机构自由就诊，患者的流动不再受控制，不仅使“基层首诊，分级诊疗，双向转诊”化为泡影，也使得按人头付费不再是可选项。

现实中，病人越来越向三级医院集中，以上海交通大学医学院附属瑞金医院为例，医保病人诊疗人次增长很快，2012年，门急诊人次增长了约17％，住院人次增长了11％。“大部分医保病人，本来不需要到我们医院来看，很多是常见病，他就是来排个队，挂个号，配点药。”瑞金医院院长朱正纲说。

在这种情况下，唯有总额预付可选。2012年始，上海全市实现了“总额预付”，覆盖了其区域内的全部三级医院。

夜上海论坛 同一年，北京医保机构也开始力推“总额预付”，试点医院从前一年的四家，扩大到33家。2012年9月，北京市人社局局长蒋继元表示：“明年北京推行总额预付制的力度将更大。

夜上海论坛 硬不起来的“总额”

夜上海论坛 上海的“总额控制”始自城镇职工医保制度的建立，历时十余年，按照其自身的 “历史逻辑”发展成为全面总额预付。这种计划色彩强烈的支付方式亦随之陷入了体制“围城”。

上海的医保总额经由医院代表“三轮协商”分配。医院代表经推举产生，40家三级医院共推举18人，各区县的医保部门在其所辖一二级医疗机构中推举1人，共19人。首轮协商，将总额在三级医院和区县之间分配；次轮协商，将首轮中分得的总额再分配到各三级医院和区县；第三轮协商，各区县将分得的总额再在其内部的医疗机构间分配。

医院代表协商时，并不确定各家医疗机构具体的总额数量，而是提出预算分配方案，最终由医保行政部门“听取意见后”落实到各三级医院。这种分配模式因相对透明，其寻租空间较小，受到人社部的认可。

但是多位医院管理者对《财经》记者分析，将总额分配至医疗机构的做法存在多种缺陷：一是总额分散到各家医院，有可能会造成风险集中，医疗费用的向上波动一旦集中在单独或少数医院，将令其无法承受；二是总额确定，意味着医院的收入已经固定，医院将失去提供更多和更高质量服务的积极性。而且根据历史数据分配，会产生“鞭打快马”的效应，“本来成本控制得好的吃亏了，控制不好的反而占了便宜”；此外，总额分完之后，强化了现有公立医院的利益分配格局，新进入的非公立医疗机构难以从公立医院再切分出“总额”，事实上会被挤出医疗服务市场。

而在实践上，总额预付也面临两难，坚持成为硬性约束，医院可能为了避免费用超标，而推诿医保患者，拒收疑难重症患者，形成医保患者“看病难”的局面，从而引发医患矛盾；但做成软预算，又会冲击总额预付制度本身。

夜上海论坛 因此总额限制受到控费压力影响，在实际中“时软时硬”。社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，公立医院垄断了医疗服务市场，背后都是政府，实际上“是一家人”，更使得总额预付最终只是一个软约束，因此很难控制医疗费用的增长。

夜上海论坛 北京市卫生经济学会对该市12家医院2012年医保费用的预测分析显示，医院医保费用将全部超出医保控制指标，预计平均超支比例达60％以上。

上海医保筹资的增速与北京大致相当，约为每年8％－9％，这决定了总额的增幅。然而各家医疗机构的费用增速差异巨大。例如，瑞金医院2012年分得的总额预算约为8.2亿元，较2011年增长约10.8％，但2012年实际医保申报费用的增幅约为16％，使该院承受巨大的控费压力。

“为增强‘控费’效果，上海医保采用了‘超支分担，结余自留’的结算模式，并将医疗机构的超支分担比例提高至40％。但依然不能真正抑制医疗费用的快速增长。而且，“医疗总费用中增长的大部分不是由医疗保险基金来承担，会增加病人的个人医疗负担。”上海市社会科学院人口与社会发展研究所研究员胡苏云总结。

上海市医疗机构参保病人自付现金从2008年的277.84亿元上升到2010年的402.03亿元，增长幅度为44.7％，医保的减负作用受到冲击。

夜上海论坛 不具备条件的DRGs

夜上海论坛 相较于“管理成本低”的总额预付，按病种（DRGs，Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组）付费为国际上较多采用的医保支付方式。

夜上海论坛 具体而言，DRGs是一种打包付费制度，主要是根据患者的年龄、性别、住院天数、疾病诊断、并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者分入若干诊断组，再对病例按组别定额付费。

比如，一个20岁患者治疗胸外伤可能花费3000元，同样治疗胸外伤的70岁患者可能就得花费数万元，按照DRGs的分组机制，这两名患者会被分在不同诊断组，按不同定额付费。一般来说，所有病种被划分为500个－600个诊断组。

DRGs于上世纪70年代诞生于美国，1983年10月起，被联邦政府卫生财政管理局（HCFA）用于医保付费，后陆续被法国、澳大利亚、德国等国采用。

夜上海论坛 DRGs相较于总额预付有其优点：比如，整体上还是按医院服务量付费，对医疗机构有激励作用。同时，DRGs对同一分组的病例实行定额付费，也有控费的功能。

但DRGs的实行对医疗机构信息化等方面要求很高，且研发成本巨大；具体实施时，要求经办机构具有极强的管理能力。更重要的是，DRGs实施需要有制度环境条件，即充分竞争的医疗市场和透明的价格，这一条件目前中国并不具备。

2011年8月1日，北京在国内率先启动DRGs探索，包括北京大学人民医院、北京大学第三医院、友谊医院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院等六家医院被列为试点。DRGs范围覆盖108组疾病，仅针对北京本地医保患者。

相关数据显示，截至2012年5月31日，按DRGs付费病例共计16039例，涉及106个DRGs，医疗支出成本按现行项目定价计算，平均下降18％。

但北京的DRGs试点仅在少数几家医院进行，而且也未强制各试点医院将108个诊断组覆盖的病例全部用DRGs结算。同时，部分自费项目，主要是高价格的医用耗材，被列在定额之外，致使其试点结果不能说明问题。

此外，包括友谊医院、朝阳医院等多家医院，同时开展DRGs付费和总额预付制的试点改革，这两项政策相互干扰，甚至在具体实施时相互抵触。北京DRGs试点一年后，即处于停滞状态。

夜上海论坛 2012年9月27日，北京市人社局副巡视员蒋继元表示，DRGs“近期不适宜大面积推广，还不具备条件”。

夜上海论坛 DRGs技术性强，高度依赖科学分组，以及完整的病例信息管理系统，加之试点范围小、结论不明确，被业内认为是其在改革路径上被放弃的原因。也有卫生部门的人士透露，DRGs完全后台操作、自动生成分组，也对医保部门的权力造成冲击，亦是因素之一；而在总额预付中，医保部门在总额认定、结余分配、超支分担上，有充分的话语权。

开放医疗服务市场

总而言之，总额预付之外，虽还有种种支付手段，但只要医疗体制无法突破，医保在医疗市场上的监督调节作用就难以通过合理方式发挥。

其实，医保经办机构仅仅公开医院申报医保基金的信息，就能加大对医院的监管力度。但这种短期内即可实施的方法也受限于体制，难以实现。

夜上海论坛 一位人社系统的专家表示，“从统计数据，就能看出问题。医保公布医院的基金使用情况，就可发现明显的违规，并在很大程度上减少套取医保基金的事情发生。台湾就是把医院的十几个指标放在网上给老百姓看的。”胡苏云也认为，公开信息是有效监管的第一步。

夜上海论坛 但各地的医保基金具体支出信息从未被公开。上海的医保部门虽早已通过信息系统掌握了每个患者在定点医院就诊的医保使用信息，但是守口如瓶，即使研究者也难以看到相关数据。

医疗机构对其内部信息严防死守，对行政主管部门也不愿透露。一位上海三甲医院的医务处副处长就透露，卫生部一直向医院索要数据，“想要摸清医院的家底儿”，但医院不给，“不知道它（卫生部）要干什么用，但（对医院）肯定不是好事”。

夜上海论坛 在医疗服务市场短时期内难以彻底放开的现实下，北京、上海等地正在试图通过组建“区域医疗联合体”（医疗集团）来实现定点诊疗，进而实现按人头付费和分级诊疗。这类改革可在一个地区公立医院体系内部，形成相互竞争的局面，能在一定程度上改善医疗服务的供给，被认为是中期可采用的解决办法。

“医联体”模式受到医院、医保和研究者各方认可：由于可通过整合各级医疗机构资源，实行内部转诊，从而解决大量非疑难急重的病人聚集在三级医院；通过签约，则可实现定点医疗，实现分级诊疗；通过采用总额分配更为合理的按人头付费等方式。

2012年9月，由上海瑞金医院带动、整合区域内的六个一二级医疗机构，组成卢湾区医疗联合体，共同为区域内的居民提供医疗服务。

夜上海论坛 “医联体”一般采用理事会领导下的总监负责制，但瑞金医院院长朱正纲抱怨，“我是总监，但我不可能管区里医院的人（事）权、财权。下面一个二级医院院长不能配合工作，想换掉他，我能换吗？”“它们的预算是区属财政投的，我能管它们的预算吗？”

这意味着，在医疗资源按行政层级配置的体制下，各级医院之间的藩篱难以打破，最终 “医联体”还是一个松散的联盟。

夜上海论坛 从长期来看，医疗服务市场的放开是治本之道。“医改的第一步应该是医疗服务市场开放。”一位专家感慨，“现在开放医疗服务市场还来得及，这是最简单、社会影响最小的改革路径。”

资料

医保主要支付方式一览

按服务项目付费

优点：方便简便、容易操作，由于在此种方式下，医院的收入与其提供的服务量直接挂钩，所以能够调动医疗服务提供者的工作积极性，同时患者的医疗服务要求能够得到满足。

夜上海论坛 缺点：容易发生医生诱导需求和促使医疗机构提供过度医疗的现象，对于医疗保险费用的控制力度较弱。

按服务单元定额付费

优点：能够鼓励医院或医生通过降低住院和门诊均次成本来获取更多的结余，从而提高医院整体的工作效率。

夜上海论坛 缺点：医院可能通过分解服务诊次和分解住院来增加收入，还可能出现医院推诿危重症病人，降低医疗服务水平等问题。

按人头付费

优点：对于医疗机构的服务和费用的控制作用较强，可以促使医院开展预防工作，以此来降低参保人员患病的几率，从而减轻医院将来的工作量，降低医疗费用支出。也有利于鼓励医疗机构和医生尽可能以较低的医疗费用为更多的人提供服务。

夜上海论坛 缺点：可能出现医疗服务提供者为了节约费用而提供较少的医疗服务，降低医疗服务质量，推诿或拒收重症患者等现象。

总额预付

夜上海论坛 优点：对于医疗保险费用的控制作用很强，并能迫使医院自觉控制医疗费用，费用结算简单，能简化医疗保险管理机构的管理工作，降低管理成本。

缺点：限制医疗服务技术的更新与发展，对医院主动发展医疗业务形成制约。容易降低医院提供服务的积极性和主动性，医疗机构可能会拒收医保病人，减少一些必要的医疗服务项目，降低医疗服务质量和服务水平。

按单病种付费

优点：降低药品和卫生材料消耗，限制贵重药品的使用，降低医疗成本支出，体现医务人员的技术价值。

夜上海论坛 缺点：病种范围太少，受益患者范围小。可能造成医院间的恶性竞争，降低医疗质量，损害患者利益，可能出现医院之间推诿重症病人、将诊断升级或分解住院次数等不良行为。阻碍新技术的应用。

按病种付费（DRGs）

第10篇

__县卫生局

城市卫生资源是城市经济与社会发展的重要组成部分，同时也是促进城市经济发展和维护社会稳定的重要保障。做好城市卫生资源配置工作，提高人民群众健康水平，是科学发展观重大战略思想的重要内涵，是全面建设小康社会的重要内容，是构建和谐社会的重要保证。面对经济社会发展新形势，如何按照县委十二届五次全委会精神，“融入重庆主城区，建设重要功能区”，以科学发展观为统领，合理配置城市卫生资源，实现卫生事业又好又快地发展，是广大卫生管理专家当前讨论的热点问题。本文在调查了__县卫生资源配置现状的基础上，就城市卫生资源合理配置的对策提出如下思考。

夜上海论坛 1 制订并实施区域卫生规划，调整存量资源

夜上海论坛 以区域卫生规划基本要求为原则，实施医疗卫生机构的全行业管理，根据县城市区发展规划，对卫生机构的布局、卫生资源的分布、结构进行合理调整，逐步形成布局合理、功能健全、层次分明、互相支持、资源共享的完善的卫生服务体系，减少卫生资源的闲置与浪费，提高资源利用效率。对现有的大型医疗设备按功能状态进行估价，将功能完好但闲置的设备，按照其现有价值，有偿调剂到需要装备的单位。对各类医疗机构的功能、服务范围，根据居民卫生服务需要特点进行重新明确，疾病归口管理，各级、各类机构间建立相互协作、双向转诊的良性关系，而不是恶性竞争，从而实现市区医疗机构功能齐全、定位明确、服务规范的新局面。

夜上海论坛 2 构建以城市医疗管理中心和社区卫生服务机构相结合的新型城市卫生服务体系

城市卫生资源的合理配置，关键是要调整城市医疗服务体系，逐步构建以医疗管理中心和社区卫生服务机构为主体的二级结构，建立起分工合理、双向转诊的新型医疗卫生服务体系。

2.1 明确政府办医责任，集中力量办好城市医疗管理中心，突出一个“治”字

夜上海论坛 2.1.1 合理确定公立医疗机构的规模和数量 按照保障基本医疗供给和履行公共卫生职能的总体要求，卫生资源优化配置过程中，首先要明确将那些主要承担基本医疗任务、代表区域医疗水平、在医疗服务体系中起重要作用的医疗机构由政府继续办好，以充分发挥区域医疗管理中心在主导基本医疗服务、调控服务市场、平抑服务价格等方面的功能。对那些市场机制较难发挥作用的专科医疗机构承担的传染病防治、精神病防治、妇幼保健服务等，主要由政府举办，逐步实行购买服务。急救医疗机构、采供血机构等，由政府举办。县城市区集中办好城市医疗管理中心，即由1所综合医院和2~3所专科分院组成。(也相当于一个国家三级集团医院)

2.1.2 大力扶持城市医疗管理中心的发展 医疗机构体制改革和规模调整以后，政府要集中力量加大对公立医疗机构的基本建设、大型设备购置和维修、重点学科和人才建设、执行政府指令性任务等方面的投入。要改革和完善财政投入方式，及时解决公立医院在发展、改造、用地、科技进步等方面的问题，确保公立医院稳定健康发展。公立医院要坚持社会效益优先原则，建立和完善现代化医院管理运营体制，切实提高国有资产和财政资金的利用效率和社会效益。政府举办的医疗机构可探索吸纳民资或外资参与合作建设，合作后其非营利性质不变，允许合作者有一定的回报。

2.1.3 推进公办医疗机构运行机制改革 一是建立出资人制度。为明晰公立医院的产权关系，加强对国有医疗卫生资源的管理，按照管资产、管人、管事相结合的原则，建立出资人制度。探索成立卫生国有资产管理与投资发展中心(也即是前面所讲的成立医疗中心)，履行政府出资人代表职责，代表出资人聘用院长，通过契约明确各自的权利和义务，使医院具有真正意义上的经营自，形成法人治理结构，做到政事分开、权责明确(也即是江苏无锡的经验和做法)。二是实行以“两权分离”为核心的院长负责制。对由政府举办的医疗机构，按照经营权与所有权分离的原则进行改革。建立科学合理的院长任期目标责任制，探索风险抵押、委托经营等管理方式，严格考核制度。积极探索效益工资、绩效工资、岗位工资、年薪工资(黔江已开始实行)等多种报酬实现形式。三是创新人事分配制度。改革公立医疗机构人事制度，打破人员身份限制，实行全员人事和全员合同聘用制，促进公立医院员工由单位人向社会人转变，由身份管理向岗位管理转变。

夜上海论坛 2.2 实施重心下移，发展城市社区卫生服务，突出一个“防”字

夜上海论坛 2.2.1 城市社区卫生服务的发展定位 所谓城市社区卫生服务，是指以全科医师和全科护士为供给主体，对所负责的社区人群提供预防、保健、医疗、康复和健康教育等综合性的卫生服务。其主要职责是：负责急性传染病和慢性非传染性疾病的预防，建立居民健康档案，对家庭和

居民进行卫生指导、健康教育和管理，组织开展社区卫生活动；负责一般伤病的治疗，开设家庭病床，提供家庭医疗卫生服务；负责围产期保健和儿童计划免疫；提供医疗信息和转诊服务；提供急性病人出院后家庭恢复期的服务；向上级主管部门报送卫生信息等。从当前实际情况出发，可以从全科医疗开始，逐步过渡到医疗与防保工作的结合，从集体对社区人群负责制过渡到全科医师对社区人群负责制。2.2.2 城市社区卫生服务发展的原则 发展城市社区卫生，要在科学发展观的指导下，以新时期卫生工作方针为指针，解放思想，深化改革，坚持政府主导、社会参与，加快整合卫生资源，建立健全社区卫生服务网络，必须符合三点原则：一是以人为本的原则，以社区居民卫生保健需求为导向，以健康为中心，合理规划布局；二是与社会事业同步协调发展的原则，将社区卫生服务纳入社会经济发展、城市发展和社区建设总体规划，以社区建设带动社区卫生服务机构的建设，保证社区卫生服务的可持续发展；三是以区域卫生规划为指导并合理配置卫生资源的原则，立足现有卫生资源，对区域内的医疗卫生机构统筹规划，通过重建、改建、转型或功能转换等途径，建成符合要求的卫生服务机构。

2.2.3 城市社区卫生服务机构的设置 原则上每个街道设置1个社区卫生服务中心，覆盖人口5万人左右。服务人口超过5万人以上的街道，考虑到便民的原则，可增加1~2个社区卫生服务中心。社区卫生服务中心原则上由政府举办的一、二级医院和企事业单位的卫生机构改建。在坚持以政府为主办好社区卫生服务的同时，充分发挥市场机制的作用，根据公平、择优的原则，打破部门、所有制界限，吸引社会力量举办社区卫生服务机构，加快形成多元化兴办社区卫生服务的格局，培育和完善社区卫生服务市场。

2.2.4 城市社区卫生服务机构的建设标准 社区卫生服务中心和社区卫生服务站业务用房使用面积分别不少于1000m⊃;和150m⊃;，功能分区合理，符合卫生学标准。按规定设置科室、配备常用仪器设备及卫生技术人员。

夜上海论坛 2.2.5 建立双向转诊制度 卫生行政部门引导和组织社区卫生服务机构与城市综合性医疗卫生机构建立稳定的业务合作关系，制定双向转诊的临床标准和管理办法，加强考核监督，确保双向转诊工作有序开展，真正实现“小病在社区、大病在医院”和“救治在医院、康复在社区”。医疗卫生机构指定专门的职能科室和人员负责双向转诊管理工作，建立健全双向转诊流程和处理规范，对社区卫生服务机构转来的患者要开通“绿色通道”，及时提供选择科室、预约检查、组织会诊及安排住院等服务，同时将康复期患者和诊断明确的慢性病住院患者转回社区，并提供跟踪服务。

2.3 制定服务和价格规范，引导居民合理消费 无序的竞争降低了卫生资源的利用效率，不规范服务既增加了患者负担，又浪费了有限的卫生资源。因此，应该按照机构功能，制定科学、合理的服务规范和服务范围，规范各级医疗机构的服务行为；同时，理顺医疗服务价格体系，实现各级医疗机构服务价格的合理梯度，引导病人合理流向。另一方面，在规范了各级医疗机构服务行为的前提下，通过政府的协调，与职工医疗保险管理部门加强合作，将社区卫生服务纳入到医保服务范围，并建立鼓励病人利用社区卫生服务的医保报销规定，提高基层卫生服务的补偿比，这样既可以促进社区卫生服务的发展，又有利于节约医保基金支出。

3 发展非公医疗机构，依法加强卫生全行业监督管理

3.1 发展非公医疗机构以扩大服务提供量 合理配置医疗资源的一个重要手段是引进市场竞争机制，在公平有序的竞争下，各医疗机构会更加重视医院的运转成本核算，重视设备的投入和基本建设的可行性论证，避免浪费，从而达到医疗资源的优化配置。凡符合投资要求的任何境内外资本投资主体，应当在符合市区域卫生规划范围内可申请举办医疗机构。申办时，应以需求为导向，积极鼓励和引导各类社会资本投资者到医疗资源相对薄弱、需求比较迫切的城市新区、城郊结合部、开发区等区域投资举办医疗机构；引导社会资本向特需医疗、康复医疗、老年病院、医疗美容、中西结合等特色明显的适宜领域投资；若思想再解放点——还可放开举办主体，鼓励各类社会资本举办社区卫生服务机构；鼓励各类民资或外资参与政府不再举办的公办医疗机构的改组、改造或改制。

3.2 实行医疗机构分类管理 政府举办的医疗机构为非营利性质，原则上不鼓励公有资本新设医疗机构。由公立医院改制的民营医院和新设立的民办医院，其性质实行自主申报，鼓励其定为营利性医疗机构；对符合区域卫生规划、主要提供基本医疗服务、执行政府规定的医药指导价格、所获利益主要用于改善医疗卫生服务条件的，可核定为非营利医疗机构。民办医院在获得执业许可证后，定为营利性的医疗机构到工商行政管理部门进行工商注册登记，定为非营利性的医疗机构则到民政部门进行民办非企业登记。民办医疗机构享有充分的用人和分配自，在人才引进、技术职称评定、参加学术组织和学术活动、政策知情等方面，享有与公立医院同等的待遇。按照政事分开和精简、效能、统一的原则，建立健全办事高效、运转协调、行为规范的卫生监督体制，实行对公共卫生和医疗服务的结合监督管理。充分发挥行业协会、学会、中介组织对医疗机构的指导和服务功能，规范并引导医疗服务市场竞争。

夜上海论坛 4 建立和完善覆盖广泛和功能齐全的公共卫生体系

第11篇

Key words urban areas;health resources;allocation;countermeasures

摘要： 合理配置城市卫生资源是卫生改革的重要组成部分，是提高人民群众健康水平、构建和谐社会的重要保证。本文针对南通市卫生资源配置现状，就城市卫生资源合理配置的对策提出思考：制订并实施区域卫生规划，调整存量资源；构建以城市医疗中心和社区卫生服务机构相结合的新型城市卫生服务体系；发展非公医疗机构，依法加强卫生全行业监督管理；建立和完善覆盖广泛和功能齐全的公共卫生体系。

夜上海论坛 关键词： 城市；卫生资源；配置；对策

夜上海论坛 城市卫生资源是城市经济与社会发展的重要组成部分，同时也是促进城市经济发展和维护社会稳定的重要保障。做好城市卫生资源配置工作，提高人民群众健康水平，是科学发展观重大战略思想的重要内涵，是全面建设小康社会的重要内容，是构建和谐社会的重要保证。面对经济社会发展新形势，如何以科学发展观为统领，合理配置城市卫生资源，实现卫生事业又快又好地发展，是广大卫生管理专家当前讨论的热点问题。本文在调查了江苏南通市卫生资源配置现状的基础上，就城市卫生资源合理配置的对策提出如下思考。

1 制订并实施区域

卫生规划，调整存量资源 以区域卫生规划基本要求为原则，实施医疗卫生机构的全行业管理，根据市区发展规划，对卫生机构的布局、卫生资源的分布、结构进行合理调整，逐步形成布局合理、功能健全、层次分明、互相支持、资源共享的完善的卫生服务体系，减少卫生资源的闲置与浪费，提高资源利用效率。对现有的大型医疗设备按功能状态进行估价，将功能完好但闲置的设备，按照其现有价值，有偿调剂到需要装备的单位。对各类医疗机构的功能、服务范围，根据居民卫生服务需要特点进行重新明确，疾病归口管理，各级、各类机构间建立相互协作、双向转诊的良性关系，而不是恶性竞争，从而实现市区医疗机构功能齐全、定位明确、服务规范的新局面。

夜上海论坛 2 构建以城市医疗中心和社区卫生服务机构相结合的新型城市卫生服务体系

城市卫生资源的合理配置，关键是要调整城市医疗服务体系，逐步构建以医疗中心和社区卫生服务机构为主体的二级结构，建立起分工合理、双向转诊的新型医疗卫生服务体系。

2.1 明确政府办医责任，集中力量办好城市医疗中心

夜上海论坛 2.1.1 合理确定公立医疗机构的规模和数量 按照保障基本医疗供给和履行公共卫生职能的总体要求，卫生资源优化配置过程中，首先要明确将那些主要承担基本医疗任务、代表区域医疗水平、在医疗服务体系中起重要作用的医疗机构由政府继续办好，以充分发挥区域医疗中心在主导基本医疗服务、调控服务市场、平抑服务价格等方面的功能。对那些市场机制较难发挥作用的专科医疗机构承担的传

夜上海论坛 染病防治、精神病防治、妇幼保健服务等，主要由政府举办，逐步实行购买服务。急救医疗机构、采供血机构等，由政府举办。对政府不再继续举办的医疗机构，要本着因地制宜、积极稳妥、分步实施、保证稳定的原则，通过适宜的形式进行产权制度改革。地级城市市区办好1～2家综合医院和1家中医院。

2.1.2 大力扶持城市医疗中心的发展 医疗机构体制改革和规模调整以后，政府要集中力量加大对公立医疗机构的基本建设、大型设备购置和维修、重点学科和人才建设、执行政府指令性任务等方面的投入。要改革和完善财政投入方式，及时解决公立医院在发展、改造、用地、科技进步等方面的问题，确保公立医院稳定健康发展。公立医院要坚持社会效益优先原则，建立和完善现代化医院管理运营体制，切实提高国有资产和财政资金的利用效率和社会效益。政府举办的医疗机构可吸纳民资或外资参与合作建设，合作后其非营利性质不变，允许合作者有一定的回报。

2.1.3 推进公办医疗机构运行机制改革 一是建立出资人制度。为明晰公立医院的产权关系，加强对国有医疗卫生资源的管理，按照管资产、管人、管事相结合的原则，建立出资人制度。探索成立卫生国有资产管理与投资发展中心，履行政府出资人代表职责，代表出资人聘用院长，通过契约明确各自的权利和义务，使医院具有真正意义上的经营自主权，形成法人治理结构，做到政事分开、权责明确。二是实行以“两权分离”为核心的院长负责制。对继续由政府举办的医疗机构，按照经营权与所有权分离的原则进行改革。建立科学合理的院长任期目标责任制，探索风险抵押、委托经营等管理方式，严格考核制度。积极探索效益工资、绩效工资、岗位工资、年薪工资等多种报酬实现形式。三是创新人事分配制度。改革公立医疗机构人事制度，打破人员身份限制，实行全员人事和全员合同聘用制，促进公立医院员工由单位人向社会人转变，由身份管理向岗位管理转变。

2.2 实施重心下移，发展城市社区卫生服务

夜上海论坛 2.2.1 城市社区卫生服务的发展定位 所谓城市社区卫生服务，是指以全科医师和全科护士为供给主体，对所负责的社区人群提供预防、保健、医疗、康复和健康教育等综合性的卫生服务。其主要职责是：负责急性传染病和慢性非传染性疾病的预防，建立居民健康档案，对家庭和居民进行卫生指导、健康教育和管理，组织开展社区卫生活动；负责一般伤病的治疗，开设家庭病床，提供家庭医疗卫生服务；负责围产期保健和儿童计划免疫；提供医疗信息和转诊服务；提供急性病人出院后家庭恢复期的服务；向上级主管部门报送卫生信息等。从当前实际情况出发，可以从全科医疗开始，逐步过渡到医疗与防保工作的结合，从集体对社区人群负责制过渡到全科医师对社区人群负责制。

2.2.2 城市社区卫生服务发展的原则 发展城市社区卫生，要在科学发展观的指导下，以新时期卫生工作方针为指针，解放思想，深化改革，坚持政府主导、社会参与，加快整合卫生资源，建立健全社区卫生服务网络，必须符合三点原则：一是以人为本的原则，以社区居民卫生保健需求为导向，以健康为中心，合理规划布局；二是与社会事业同步协调发展的原则，将社区卫生服务纳入社会经济发展、城市发展和社区建设总体规划，以社区建设带动社区卫生服务机构的建设，保证社区卫生服务的可持续发展；三是以区域卫生规划为指导并合理配置卫生资源的原则，立足现有卫生资源，对区域内的医疗卫生机构统筹规划，通过重建、改建、转型或功能转换等途径，建成符合要求的卫生服务机构。

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夜上海论坛 2.2.3 城市社区卫生服务机构的设置 原则上每个街道（镇）设置1个社区卫生服务中心，覆盖人口5万人左右。服务人口超过5万人以上的街道（镇），考虑到便民的原则，可增加1个社区卫生服务中心。社区卫生服务中心原则上由政府举办的一、二级医院和企事业单位的卫生机构改建，部分三级医院按照统一规划，承担部分社区卫生服务中心的组建任务。在坚持以政府为主办好社区卫生服务的同时，充分发挥市场机制的作用，根据公平、择优的原则，打破部门、所有制界限，吸引社会力量举办社区卫生服务机构，加快形成多元化兴办社区卫生服务的格局，培育和完善社区卫生服务市场。

夜上海论坛 2.2.4 城市社区卫生服务机构的建设标准 社区卫生服务中心和社区卫生服务站业务用房使用面积分别不少于1000m2和100m2，功能分区合理，符合卫生学标准。按规定设置科室、配备常用仪器设备及卫生技术人员。

夜上海论坛 2.2.5 建立双向转诊制度 卫生行政部门引导和组织社区卫生服务机构与城市综合性医疗卫生机构建立稳定的业务合作关系，制定双向转诊的临床标准和管理办法，加强考核监督，确保双向转诊工作有序开展，真正实现“小病在社区、大病在医院”和“救治在医院、康复在社区”。医疗卫生机构指定专门的职能科室和人员负责双向转诊管理工作，建立健全双向转诊流程和处理规范，对社区卫生服务机构转来的患者要开通“绿色通道”，及时提供选择科室、预约检查、组织会诊及安排住院等服务，同时将康复期患者和诊断明确的慢性病住院患者转回社区，并提供跟踪服务。

夜上海论坛 2.3 制定服务和价格规范，引导居民合理消费 无序的竞争降低了卫生资源的利用效率，不规范服务既增加了患者负担，又浪费了有限的卫生资源。因此，应该按照机构功能，制定科学、合理的服务规范和服务范围，规范各级医疗机构的服务行为；同时，理顺医疗服务价格体系，实现各级医疗机构服务价格的合理梯度，引导病人合理流向。另一方面，在规范了各级医疗机构服务行为的前提下，通过政府的协调，与职工医疗保险管理部门加强合作，将社区卫生服务纳入到医保服务范围，并建立鼓励病人利用社区卫生服务的医保报销规定，提高基层卫生服务的补偿比，这样既可以促进社区卫生服务的发展，又有利于节约医保基金支出。

夜上海论坛 3 发展非公医疗机构，依法加强卫生全行业监督管理

3.1 发展非公医疗机构以扩大服务提供量 合理配置医疗资源的一个重要手段是引进市场竞争机制，在公平有序的竞争下，各医疗机构会更加重视医院的运转成本核算，重视设备的投入和基本建设的可行性论证，避免浪费，从而达到医疗资源的优化配置。凡符合投资要求的任何境内外资本投资主体，应当可在市区域内申请举办各类医疗机构，不受数量、地点、类别、性质的限制。以需求为导向，积极鼓励和引导各类社会资本投资者到医疗资源相对薄弱、需求比较迫切的城市新区、城郊结合部、开发区等区域投资举办医疗机构；引导社会资本向特需医疗、康复医疗、老年病院、医疗美容、中西结合等特色明显的适宜领域投资；放开举办主体，鼓励各类社会资本举办社区卫生服务机构；鼓励各类民资或外资参与政府不再举办的公办医疗机构的改组、改造或改制。近年，南通市在市开发区利用民间资本举办了南通瑞慈医院，规模和效益都较理想，对市区医疗机构的深化改革和拉动竞争产生了积极的作用。这方面的经验值得很好地加以总结。

3.2 实行医疗机构分类管理 政府举办的医疗机构为非营利性质，原则上不鼓励公有资本新设医疗机构。由公立医院改制的民营医院和新设立的民办医院，其性质实行自主申报，鼓励其定为营利性医疗机构；对符合区域卫生规划、主要提供基本医疗服务、执行政府规定的医药指导价格、所获利益主要用于改善医疗卫生服务条件的，可核定为非营利医疗机构。民办医院在获得执业许可证后，定为营利性的医疗机构到工商行政管理部门进行工商注册登记，定为非营利性的医疗机构则到民政部门进行民办非企业登记。民办医疗机构享有充分的用人和分配自主权，在人才引进、技术职称评定、参加学术组织和学术活动、政策知情等方面，享有与公立医院同等的待遇。按照政事分开和精简、效能、统一的原则，建立健全办事高效、运转协调、行为规范的卫生监督体制，实行对公共卫生和医疗服务的结合监督管理。充分发挥行业协会、学会、中介组织对医疗机构的指导和服务功能，规范并引导医疗服务市场竞争。

第12篇

加强社会管理，充分认识发展“因病托老”机构的重要性，要以需求为导向，坚持“政策引导、政府扶持、社会兴办、市场推进”的原则，加快我国老龄人口“因病托老”服务体系建设，完善发展“因病托老”机构和老年护理院的政策措施。为此，我们提出建议：

1、充分认识加快发展“因病托老”机构的重要性和紧迫性。大力发展“因病托老”机构或老年护理院，既是老龄工作的新课题，也是深化医药卫生体制改革，进一步健全完善医疗服务体系的重要内容；既是适应我国人口老龄化及高龄化的必然要求，也是增强养老服务与医疗服务的连续性、接续性、协调性和整体性的重要措施。“因病托老”机构可以合理分流大医院需要长期医疗护理的老年患者，缓解“看病难，看病贵”问题，提高医疗卫生和养老资源利用效率，应对人口老龄化带来的挑战。所以，各级政府及卫生、民政部门应统一思想，提高认识，积极采取切实有效措施，加大政策支持力度，加快推进“因病托老”机构和老年护理院的建设和发展。

夜上海论坛 2、将部分现有医疗机构转型为“因病托老”机构和老年护理院。充分利用现有的医疗卫生资源，特别是应该对城市已经过剩的公立医疗资源进行整合，将部分一级或二级医疗机构(包括厂企医院)进行结构和功能调整，直接转型为“因病托老”机构和老年护理院，明确其为老年患者提供长期医疗护理等服务的功能和任务，完善所需的房屋设施和器械装备，并加强对医务人员及护工人员的培训。值得强调的是，借医改及城市公立医院改革的契机，每个市级政府都应该兴办几所有较大收容量和服务规模的该类机构。

3、鼓励和引导社会资本开办“因病托老”机构和老年护理院。根据国务院办公厅转发发改委、卫生部等部门《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见的通知》([2010]58号)精神，在符合准入标准的条件下，鼓励和引导社会资本举办营利性或非营利性“因病托老”机构和老年护理院，以满足城乡老年人群多层次、多元化的医疗护理服务需求。地方政府及其卫生行政部门要完善落实优惠政策，确保非公立和公立“因病托老”机构及老年护理院享受同等待遇。

4、建立制度标准，确保规范运营。“因病托老”及老年护理院是偏重于医疗服务的特殊服务机构，因此，各级卫生主管部门应按行业特点，建立健全相关法规和准入、退出、监管制度，规范“因病托老”服务市场行为，加快出台和完善相关服务标准、设施标准和管理规范，抓紧制定“因病托老”机构的建设标准，建立等级评定制度及评估制度，并鼓励社会各界对标准和规划的实施进行监督。

第13篇

[关键词]外商；外资养老机构；审批流程；登记制；政府补贴；二级医院

[DOI]1013939/jcnkizgsc201607038

中国早在1999年就已经进入老年化社会。截至2014年年底，全国60岁及以上人口占全国总人口的155%。随着计划生育带来的影响，独生子女多，家庭人口少，传统的家庭养老逐渐退出历史舞台，而机构养老在蓬勃发展。中国的老年人口不断增加，但中国的老年产业却跟不上老年人口的增长速度，目前仍处于“公办民营”“医养结合”等模式下运营。外资养老机构没有进入中国市场。在第四届中国国际养老服务业博览会上，中国庞大的养老市场吸引了不少国外展商，来自美国、法国、英国、德国、日本等机构纷纷在博览会上表现出对中国养老市场强烈的兴趣。来自法国四大养老院品牌之一的高丽泽集团表示，未来五年内将在中国建五十家养老院。2015年国际养老产业（上海）峰会上，英国投资贸易总署官员带着20多家英国养老机构的负责人来中国寻找合作项目，并且和上海市政府签订了有关协议，成为在中国市场上第一个吃螃蟹的国家。

随着WTO十五年“保护期”的过去，中国政府将信守承诺，全面开放养老事业给外资。“银发经济”已经迎来了朝阳时代。中国政府已经敞开了方便大门，相关措施如下。

1精简审批流程，方便外资、外商准入

据笔者了解，国内传统养老院的设立，先到工商局进行名称核准民政局进行审批卫生局进行审批再到工商局办理手续，从一个养老院立项到最后成立大概需要一年左右时间，并且还有很多审批项目由于种种原因最后胎死腹中。

夜上海论坛 2014年11月28日，广东省政府透露，该省民政厅正在制定《广东省养老机构许可实施细则》，拟明确将港、澳、台，华侨和外国组织等形式设立养老机构的权限委托给市级政府的民政部门。同时，要求简化养老机构行政许可和登记手续，公开信息并建立养老机构设置与审批系统，逐步实现网上审批，鼓励港、澳、台、华侨和外国资本在广东设立养老机构。以往单是办卫生许可证就在粤港两地来往10次，很多港商对此政策纷纷表示赞同，随着“互联网+”技术的不断发展，网上审批也会逐步开展，不仅减少了审批时间，也优化了政府的办事效率。

夜上海论坛 2“登记制”“民办非企业”试点工作在粤展开

中国的老年化社会越来越严重，特别是在经济发达地区，医疗水平的发展，人民的预期寿命越来越长。民间很多资本都想分得一块蛋糕，并会经过一个充分的市场竞争阶段。养老机构是提供服务的市场主体，如同公司角色一样，应该采取登记备案制。若采取严格的审批制，即不符合市场经济的客观需要，也可能对整个行业带来更多的消极影响。审批制和登记制的核心在于放不放权，国务院总理曾说过“法无禁止即可为，法无授权不可为”。养老市场已经日益成为一个朝阳产业。笔者认为无论从孵化还是发展这个产业来看，登记制明显优于审批制。市场充分竞争出来的品质完全可以替代甚至超越审批制所提供的品质保证，因此政府划清与市场的界限显得非常重要。

夜上海论坛 2013年7月1日广东省印发了《民政部广东省政府共同推进珠江三角洲事业改革发展工作会议纪要》（以下简称《会议纪要》）指出，民政部支持广东省开展涉外社会组织登记管理工作试点，这无疑具有划时代的意义，登记制第一次登上中国福利机构的舞台，更加符合社会主义市场经济的内在需求。同时允许港澳服务提供者在广东以民办非企业的模式创办养老机构。

目前来看，养老院的经营模式主要有两种，一是福利性养老机构；二是营利性养老机构。民办非企业主要集中在教育事业、卫生事业、文化事业、科技事业、体育事业、劳动事业、民政事业等，民政事业的民办非企业中，在公办的福利事业中，民间资本和外资还是为零。根据《会议纪要》的指示，港澳资本创建的养老机构将享受民办非企业的待遇，以后无论在税收、财政补助等方面都将得到优惠补贴，同时也缩短了审批时间，按照相关法律规定，审批时间在20个工作日内，决定后10个工作日告知申请人。同时允许登记为民办非企业单位的非营利性养老服务机构投资人提取合理收益，在政策上进一步克服了民办非企业的自身制度上的弱点。

夜上海论坛 3政府补贴及支持力度进一步加大

广东省民政厅方面表示，将进一步支持港澳服务者独资在粤办养老服务机构，目前正牵头土地优惠条件，或将优先安排有关项目用地指标，对符合条件的养老机构可以采取划拨的形式供应土地。辽宁省大连市早在2011年就出台了《关于加快发展养老服务业的意见》（以下简称《意见》），其中指出应采用划拨方式供地的福利性、非营利性的养老机构，优先划拨供地；对采用有偿方式供地的则在低价上给予优惠，对社会力量以及外资兴办的营利性养老服务机构（指在工商、税务部门登记的养老服务机构），优先保障土地供应，并参照工业用地基本同价；对征用或使用集体所有的非耕读建设社会福利养老机构的，按照国家规定免收土地权属调查费、地籍测绘费。

土地问题一直是养老产业发展的症结所在，普遍出现的问题有二：第一，在农用地上建设的民办社会福利机构没有房产证；第二，社会福利机构到底是商业用地，还是工业用地，用地的定价怎么定，使用年限怎么算都没有明确规定。若政府采取划拨的形式，无疑解决了规划、招标中暗箱操作的问题，提高了外商投资的热情，保护了其积极性。

根据《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》规定，养老院按照居民生活类价格执行用电、用水、用热标准。政府对新办养老院床位的补贴也进一步加大，以广东为列，2010年一个床位一次性补贴8000元，到了2014年一个床位的补贴达到1万～15万元。可以预计政府对养老市场的补贴力度会越来越大，越来越吸引民间资本进入养老市场。对国外资本市场的涌入，政府的力度会是空前的，补贴也是巨大的。

夜上海论坛 4政府将扩大购买基本健康养老服务

夜上海论坛 中国目前的现状，养老和医保脱节，造成很多老年人由于经济上的制约住不起养老院，一般民营机构的养老院都住不起，更不用说价格昂贵的外商养老院。2014年9月1日，财政部等四部门联合下发《关于做好政府购买养老服务工作的通知》，部署加快推进政府购买养老服务制度，推动建成功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系。

夜上海论坛 老龄化是人类结束农业文明、工业文明，进入大健康的产业革命，人类进入第三个财富波，对此无须悲观。目前中国的现实情况医养分开，这无疑大大加大了老年人的开支。

老年人最关心的就是看病问题，根据全国老龄办的统计，有近八成的老年人都有医疗需求。南京市人社、财政、卫生、民政四部门联合下发《基本医疗保险支持养老服务业发展的若干措施》的通知，明确支持有条件的养老机构内设医疗服务机构，符合条件的医疗服务机构可以纳入医保定点范围，将医保基金支付限额提高至每月1350元。

夜上海论坛 此举一出无疑减轻了老年人的负担，增加了对养老机构的吸引力。外资机构也可同等享受此待遇，在某种程度上减少了昂贵的开支。

5外商“借壳”二级医院，实现强强联合

未来的养老机构的服务半径将从机构内部延伸到整个医疗服务市场，具备专业医疗服务能力的养老机构将有可能扩大其服务范围，国务院于2015年11月11日公布了推进医疗卫生与养老服务结合的一系列新促进措施，在这样利好和市场转型条件下，估计未来的养老服务机构有接近一半的收入来自于专业医疗服务。目前的养老服务机构可能只有不到1/3能够存活到2020年，取而代之的将是注重专业医疗服务能力的养老机构。

“鼓励社会力量兴办医养结合机构，支持医疗资源丰富地区将公立医院转变为康复、老年护理等机构”对于目前经营定位不清晰的二级医院来说可以说是个福音，将有机会转为专业老人医疗服务机构。在过去几年间我们看到了三级医院的快速膨胀，笔者从卫计委最新公布的2014年就诊数据来看，三级医院仍然是增加最快的。从2009―2013年二级医院的整体医疗服务收入平均年增长率为14%，低于一级医院的19%和三级医院的24%，以及社区卫生中心的16%。

夜上海论坛 因此，要摆脱上比不过三级医院，下缺乏基层扶植这种尴尬局面，二级医院未来必须寻找转型的方向。根据国务院的重磅利好将为这种转型带来新思路，有一部分经营不善、定位不清晰的二级医院很有可能被民营资本收购，然后发展成为专业养老医疗机构。这对外商资本来说无疑是个巨大的利好消息，外商的优势就是有充足的资本，并且拥有先进的管理经验，但缺乏实体，若可以直接“借壳”二级医院的实体资源，那将极大地鼓励外商的投资热情，发挥各自的优势，各自取长补短，相信政府在不久的将来将出台优惠政策鼓励外商投资的热情。

6结论

中国的养老市场正在处于婴儿期，一切都在摸着石头过河的阶段。不比发达国家，已经有了很成熟的养老市场，孵化培育这个市场需要一个过程，更需要学习国外机构的先进经验。中国政府有信心，有能力迎接外商，外资的涌入，我国的老年市场需求日益增强，银发经济“富矿”邀请外商朋友一起深挖。

参考文献：

[1]蒋超福利机构的设立与慈善事业的发展――香港和内地的比较[J].甘肃社会科学，2007（2）

[2]尚振坤中国养老机构的服务与管理[J].人口与经济，2008（2）

夜上海论坛 [3]张新华养老机构实行公建民营应关注的问题及发展思路[J].社会福利：理论版，2015（7）

第14篇

【关键词】民营医院 服务营销 问题 优化路径

一、服务营销的涵义、特点及医院服务营销理论

夜上海论坛 （一）服务营销涵义、特点

1.服务营销的含义

服务营销，一般指依靠服务质量来获得顾客的良好评价，以口碑的方式吸引、维护和增进与顾客的关系，从而达到营销的目的。这里所说的顾客是“潜在顾客”、“顾客”、“长期顾客”和“支持者”的统称。具体到服务营销实施而言，因服务的特性，服务营销的职能比传统营销职能要宽泛得多，服务营销必须涉及到三方面的整合，服务运营管理、人力资源管理、营销管理。

2.服务营销特点

夜上海论坛 （1）服务营销不局限于专业的销售人员，整个组织的任何一个人都是“业余营销者”，因为他们都有机会直接与直接顾客或内部顾客打交道。

夜上海论坛 （2）服务营销中每一个人都是企业提供服务的“窗口”，每一个人都应充分发挥主动性，争取使顾客在一个窗口里解决他们的问题。

（3）服务营销需要高层管理者的大力推广，因为它不仅牵涉到部门配合的问题，更重要的是服务意识的改变和提高，包括内部顾客的处理。

（二）医院服务营销理论

1.定义

医院服务营销是医院以医疗消费需求为出发点，有计划地组织各种医疗经营活动，为健康需求者和利益相关者提供满意的医疗技术及健康服务，实现医院整体目标的过程及一系列必要活动。

夜上海论坛 2.医院服务营销的核心内容

（1）态度上，医院所有医务人员应该确实将"患者的健康"放在第一位，全心全意为患者服务，想患者之所想，及患者之所及。而不能将患者的健康当儿戏，只重个人利益，最终沦落为害群之马。

（2）技术上，医院应当组织院内专家及业内专家组成联合攻关小组，切实提高特色专科的技术水平。勿忘，一个医院的患者康复率是技术水平的最好代言。

（3）价格上，应使各种费用尽量实惠，以解决"老百姓看病难"为己任，改变老百姓对医院即是"无底洞"的看法。同时，实惠的价格还能有效抗击大医院的高价歪风，有效争夺患者资源。

夜上海论坛 （4）服务上，实现全程服务、跟踪服务与特色服务为一身，最终实现患者"得病忧郁来，病除快乐走"。要重点说明的是，服务在打造医院品牌的方面尤为重要。

（5）形象上，医院本身必须有统一的VI，这样不但可以使患者觉得医院本身正规，放下心来进行治疗，同时还可以给患者心中留下深刻的印象，争取患者的好感，为未来的永续经营打好基础。

二、我国民营医院服务营销现状及其存在问题

夜上海论坛 1.针对我国民营医院服务营销现状的调查

（1）调研设计

为了能够全面掌握民营医院服务营销现状以及存在问题，本文通过设计“民营医院服务营销策略问卷调查表”，展开问卷调查研究，搜集该医院服务营销的表现等相关信息，分析得出该医院存在的问题，为改善其服务营销水平提供可靠依据。

（2）调研实施

夜上海论坛 依据问卷调查表，通过一周时间，在我国主要城市的民营医院，每天6-9点、11-12点、14-16点三个阶段，就前往民营医院的病患展开问卷调查，另外，针对部分民营医院的中层及高层领导展开问卷调查和访谈，搜集相关数据和信息。

（3）调研总结

夜上海论坛 通过问卷调查以及信息数据分析，大部分病患对民营医院的服务意识、营销意识、医疗服务态度、价格等因素，不满意率高达67.5%

二、我国民营医院服务营销存在的问题

（一）服务观念落后

现代营销观认为： 医院营销的出发点是患者而不是医院； 重点是患者所需要的医疗服务， 而不是医院所能提供的医疗服务； 目的是通过患者的满意获利， 而不是通过增加患者数量获利。目前大多数医院还是坐等病人上门求医， 以医院为中心， 而不是站在消费者即病人的角度为其提供相应的服务。很多医生甚至还不知道要将病人当作消费者来看待， 要对病人耐心解释， 而多半是对病人居高临下， 颐指气使。

（二）提供的服务存在趋同性

服务的趋同性指没有对服务市场进行细分， 对各类病种、病人群体只提供一种服务。随着消费者消费需求的不断变化， 有些病人虽然患同一种病， 且病情相似， 不同的消费者之间的需求还是存在很大差异的。如， 有的患者希望得到彻底根治， 有的则希望控制一下症状， 而医院只为他们提供同一种医疗服务， 使患者无法选择。又如， 有的患者希望住院条件好一些， 护理全面一些， 有的则希望在家里接受治疗，而有些医院却没有提供高档病房和家庭护理的服务。服务的趋同性大大降低了消费者的满意度， 是医院发展的主要障碍。

夜上海论坛 （三）营销组织不健全

夜上海论坛 医院市场化的过程也是其企业化的过程， 而对于一个企业而言， 构建完善的营销组织对企业的运作有很大帮助。医院内部缺乏企业策划、品质管理、危机公关等部门， 这大大限制了医院进行服务营销的能力。

（四）宣传力度不够

夜上海论坛 在老百姓心目中， 医院形象一直与收费高、服务态度差、医疗事故多的观念联系着， 医院在转变消费者传统观念方面的宣传措施一直不够， 以致病人对医院在心理上有一种潜在的抵触心理。如何转变消费者的观念、做好医院的自身宣传也是医院面临的一大难题。

（五）存在认识模糊

医院营销在激烈竞争的医疗市场中有着广阔的前景和美好的未来， 对医院的发展起着举足轻重和无可替代的作用。医院营销虽然被高明的医院人广泛运用， 但它对医院来说毕竟还是一个新生事物， 还没有被医院普遍接纳和广泛认同， 还在相当数量的医院和在一定的社会范围内存在着不同程度的模糊认识。

三、完善民营医院服务营销策略的路径

夜上海论坛 医院服务营销是医院改革和发展的重要组成部分， 是提高医院声誉， 扩大医院业务的重要途径， 是保持医院经济效益和社会效益两个效益 的重要环节，是市场经济条件下医院求生存、求发展的重要手段。因此， 必须引起高度重视， 采取切实可行的对策和措施， 把医院服务营销推向一个崭新的阶段。

夜上海论坛 （一）医院服务营销要意识先行，准确定位

夜上海论坛 服务营销是在市场经济条件下， 产生的一种营销观念。随着我国社会主义市场经济体制的建立， 世界经济一体化进程的不断加快， 不管是营利性组织还是非营利性组织， 等、靠、要的做法已经不能解决问题， 大锅饭被打破， 铁饭碗被砸烂， 铁交椅被取消。医疗机构的人员进出、待遇、如何经营、经营什么？ 只要符合法律的规定， 其他完全由自己决定。在这种情况下， 迫使医疗机构认识到： 必须以人们的需求作为推动医疗机构活动的轴心， 加强市场营销调研和预测， 了解人们的需求和欲望， 据此制定有效的医疗服务计划和市场营销计划， 提供比竞争能更好满足人们需求和欲望的医疗服务， 在满足人们需求中获取利润。

（二）推出会员制医疗保健服务，服务一体化

许多民营医院创建伊始就开始面向周边社区的居民发展首批会员，在社区内的宣传栏做出公益广告，上门挨家挨户征集会员，这已是迈出真正意义的营销第一步；继而扩大范围，进行圈层式会员征集。所谓圈层人员包括：个体企业主、白领、中等收入者、生意人、无医保人员等人群。为会员提供一些保健服务项目，如：（1）设立不付费项目：例如皮肤美容、口腔治疗、肿瘤及各种用药常识问题，建立专门的咨询门诊，回答求助者问答，进行一对一问诊解答，迅速提高医院美誉度。（2）拓展亚急性、慢性病服务项目，长期照顾有困难的患者，重视特需服务，长期对中风偏瘫、长期卧床老年、痴呆等各种疾病的特需服务，对那种即没有钱又缺乏关爱的患者进行探视，提供治疗方法，满足这些病人家属的要求，然后进行跟踪、回访、调查、直到产生销售，同时组织专人编辑会员健康杂志，主任医生专栏撰稿，让软文来延伸医疗市场的销售力，通过会员健康杂志定期邮发，传播生理和心理的医疗保健知识，提醒会员定期可以享受的医疗保健服务，并告知各类保健优惠活动，全面树立亲民品牌，也为日后进行差异化营销打下基础。

民营医院要将预约、导医、挂号、分诊、检查、化验、诊断、治疗、住院、咨询、健教、跟踪、复查、存档等活动流程一体化，即加大“一条龙”的流水线式服务，并且一个环节都不能缺少。医院的服务质量如何，每一名病人都会有切身的感受，它直接关系到医院的声誉。良好的服务质量，主要是指规范的治疗、热情的态度、文明的语言和周到的服务。

夜上海论坛 （三）树立人才品牌营销理念，调动人员积极性

夜上海论坛 技术密集型的特殊人才是医院最重要的资本， 这就是现代管理者的共识， 而如何使用人才，使人才以一当十， 以十当百， 则成为管理者不断思考的问题。医院用人的基本原则应该是： 一是德才兼备的原则， 既注重才， 更注重德；二是扬长避短原则， 使人尽其才，才尽其用；三是量才而用的原则， 把恰当的人放在恰当的位置上； 四是充分信任的原则，用人不疑， 疑人不用； 五是竞争用人原则， 引入竞争机制，使人才不被埋没，走上适合自己的工作岗位， 医院才可能快速发展。通过人才资源的合理开发， 配置和激励加快医疗服务活动的运转， 促进医院各项工作不断提高。医院是特殊的服务行业，医院的竞争说到底是人才的竞争。医院经营者不但要以人才品牌战略， 更要思考如何最大限度地调动人才积极性与创造性， 激励每位医护员工的主观能动性， 强化为医院贡献的责任感和使命感。

（四）处理好价格问题，提升患者服务价值

看病贵是当前社会的热点问群众对医院药品及医疗服务的价格也十分敏感。医院应坚持将用比较低廉的费用提供比较优质的服务， 满足广大群众的基本医疗服务的需求 作为自己的服务宗旨， 一切以病人为中心， 时刻为患者着想。为了让患者明明白白看病， 除了应遵循安全、有效、简单、价廉 服务原则外， 医院还应采取药品集中招标采购等措施降低药品价格， 并在患者进行诊查或手术前与患者或其家属商量， 征求其意见， 给予患者选择不同档次服务的权力。除此之外， 医院还应该增加医疗收费的透明度， 对各种医疗服务收费以及药品价格进行动态张榜公布， 实行一日清单 制度， 让患者知道自己在医院没有花冤枉钱。表面看， 医院处处为患者着想，医院收入变少了， 但从长远来看， 这些做法可以提高患者对医院的信任程度， 增加医院无形资产， 有利于医院长期发展。

（五）打造民营医院品牌，提升市场竞争力

夜上海论坛 首先， 要建立良好的医患关系。医患双方是医院服务的供应与需求的主体， 是医院服务中的主要关系。医院服务要以需求为导向， 即以这一特殊的顾客群体患方的需求为导向， 提供患方多层次的、多方面的需求；其次， 要树立以病人为中心的服务理念。医院因病人而存在， 病人就是医院的顾客。随着医疗服务市场新格局初露端倪， 病人不仅会选医生， 还会选择医院。过去， 如果问医院的管理者， 是不是病人对他们最重要， 一部分人的答案是肯定的； 现在如果去问同样的问题， 大部分人的答案是肯定的； 不久的将来再问这个问题， 所有人的答案是肯定的。病人的满意应成为医院不懈的追求。

（六）成立业务拓展部，加大医疗服务产品推广

为了拥有更多的消费者， 医院可以在各个居民区、工厂、学校附出诊服近设立社区服务站， 并提供出诊服务， 把医疗服务直接送到患者身边， 进而吸引更多的患者来医院进行进一步的诊治。还可以组织专业的拓展队伍， 分别到下一级市、县、镇医院吸收疑难杂症病人来医院治疗， 这样既增加了病人就诊量， 同时起了良好的宣传作用， 无形中为医院做了活广告， 也为医院的科研工作做出了贡献。

参考文献：

夜上海论坛 [1]梁万年.卫生服务市场营销管理[M].北京：人民卫生出版社2005.

[2]唐维新.易利华，医院服务战略概论[M]：，北京：人民卫生出版社，2003，9.

第15篇

关键词：荷兰；医疗保险体系；启示

1 荷兰的医疗保险体系

荷兰的医疗保险体系在2006年发生了深刻变革。但是，无论改革前后都由三个部分组成，即支付大额医疗费和长期护理费用的第一部分；支付基本医疗卫生服务费用的第二部分以及支付剩余费用的第三部分。

夜上海论坛 1.1 第一部分：特殊医疗费用计划 特殊医疗费用计划依照1967年制定的特殊医疗费用法案建立，主要为长期护理和高费用治疗带来的特殊费用提供资金。计划强制所有符合标准的个人缴费参加，不受收入和年龄限制。所有居住在荷兰的居民和所有被荷兰公司雇佣的外籍员工以及向荷兰缴纳收入税的人都被纳入（少数例外）。特殊医疗费用法案的资金主要来源于个人缴费、政府基金资助和定额付费。国家保险筹资法 规定个人无论是否获得薪水、工资或是领取社会保障给付都有义务缴费。特殊医疗费用法案缴费以应税收入为基数，与个人所得税一同征收，进入特殊医疗基金。2004年的缴费费率为10.25%，2006年增加到12.55%[1，2] 。政府向特殊医疗费用基金提供结构性拨款 ，基金由健康基金理事会 管理使用。2003年起该计划提供七种不同的功能服务的待遇给付，包括：家庭帮助（如整理、清洗、照顾家庭植物、准备饭菜）、个人护理（如帮助洗浴、穿衣、皮肤护理、如厕）、护士服务（如伤口处理、注射、就医咨询）、支持指导（照看家庭）、行为指导（如对顾客进行指导帮助其改变原本有问题的生活方式）、治疗（如慢性疾病和康复）和住宿。此外，参保者符合特定条件可以申请政府补助金计划 ，提供包括：弱智儿童宿舍、弱智者精神护理、人工流产服务、产前和围产期测试、血型测定和淋病检查、监督独立住房、对有听力损害的家庭的咨询服务、国家流感预防计划的服务。部分与卫生医疗系统直接相关的服务，除了长期护理以外，在2006年改革后几年内被要求逐渐转为第二层次负担。2006年后，对老年人和残障人士的社区护理主要由社区援助计划实现；特别费用计划主要负责老年人和失能者的长期护理待遇的给付。

1.2 第二层次：基本医疗保险 荷兰的第二层次医疗保险，在2006年进行改革，从一个公立、私营并存的二元体系变为一个完全有私营部门提供国家强制保险的体系。

1.2.1 2006年前的第二层次 2006年前第二层次是一个强制保险计划和自愿保险计划并存的二元结构，该部分主要由强制的疾病基金法案 、自愿私人医疗保险和公务员健康保险计划三部分组成，主要覆盖正常的和必要的医疗服务需求。强制的疾病基金（ZFW），主要覆盖年收入低于一定标准的群体（2004年标准为32600荷兰盾）以及享受社会保障待遇给付（如领取养老金低于一定数额）的群体 。符合标准的群体自动被覆盖，必须缴费。疾病基金计划（ZFW）由以下几个来源筹集：缴费；政府补贴和老年人特殊转移支付。

夜上海论坛 个人缴费由收入相关缴费和定额缴费 两部分组成。收入相关缴费按照个人收入 的一定比例缴纳。2004年，收入相关缴费的费率为应税收入的8%，其中个人负担6.75%，雇员负担1.25%。对于领取退休金的人缴费按照年金收入的8%缴纳。对于非来源于雇佣关系的收入按照6%的比例缴纳。定额缴费部分缴费额由政府确立，并且依据抚养人的多少和保险基金的不同而不同，2003年，年缴费额按照抚养人数目不同从239～390荷兰盾。定额缴费部分每月缴纳1次，筹集大约10%的医疗基金法案总费用。

1986年政府开始对ZFW计划提供补贴。随着健康保险进入法（WTZ） 和老年疾病基金联合筹资法案（MOOZ） 的实行，政府开始对疾病基金进行补贴，补贴按年度拨付，2002年大约24%的疾病基金支出由政府补贴组成。

夜上海论坛 1986年老年人特殊计划崩溃后 ，所有被老年人特殊计划覆盖的老年人和自愿计划中享受减免费率的老年人都被转移进入到疾病基金计划（ZFW），大量的高风险群体进入使得疾病基金遭遇财务危机。为平衡危机，一项老年人专项转移支付计划出台，老年疾病基金联合筹资法案强制私人保险部门向疾病基金缴费以平衡风险，2004年对20岁以下的参保人每月附加费征收数为5荷兰盾，20～64岁参保人为10荷兰盾，65岁以上为8荷兰盾。

疾病基金计划提供的医疗待遇包括：医疗及手术治疗（包括专科医生和全科医生的提供的针对成年人和儿童的服务以及语言障碍矫正）、产科护理（包括助产士、全科医生和专科医生提供的服务）、牙科保健（包括儿童牙科护理和成人的预防性牙科保健）、药品（包括药品、特殊的饮食和包扎）、住院所需的服务（包括住院所需的患者需要的医学的、外科的和产科的日夜的护理和专科服务）、辅助手段和器材（包括医学器械，如假肢；个人工作保护器械）、运输（如患者去医院的救护车费用，出租车和私家车如果医生允许也被覆盖，对于到医院和诊所就诊的患者提供到达的公交费用）、产妇护理（包括产后护理和育婴指导）、听力学中心提供的护理（包括听力测试、咨询和使用助听器）、基因测试中心提供的服务（包括遗传缺陷测试，遗传咨询和心理指导）、血液透析、对慢性易复发呼吸疾病的服务、康复、预防脑血栓的服务。在特定情况下，可以申请医疗保险基金局帮助计划。

夜上海论坛 自愿的私人健康保险计划。私人健康保险提供的医疗保险分为两种：一种是健康保险进入法案（WTZ）规定的标准保险产品；另一种是其他形式保险产品。所有的保险公司被要求向符合规定者提供标准的医疗保险。享受标准保险产品的群体包括：①荷兰居民，无论任何原因离开疾病基金计划或任一公务员计划。②荷兰居民，没有参加医疗保险，且具有一个高于平均水平之上的疾病风险。③在居住在荷兰前拥有某种医疗保险的人。但请注意标准计划只保障个人，而不对他的配偶和子女提供保障。私营医疗保险的保费中含有两种强制附加费，一种是老年疾病基金联合筹资法案规定额附加费，主要用于平衡私人保险和疾病基金中的老年人不同带来的财务危机。另一种是健康保险进入法案规定的附加费。标准计划的保险费的征收因身份不同而不同，附加费的征收按照年龄的不同而不同。2004年，标准政策的保险费为152荷兰盾每月，学生为36.7荷兰盾每月；老年疾病基金联合筹资法案规定额附加费对20岁以下的参保人每月附加费征收数为5荷兰盾，20～64岁参保人为10荷兰盾，65岁以上为8荷兰盾；健康保险进入法案规定的附加费，为20岁以下的参保人每人每月16.4荷兰盾，20～64岁每人每月32.8荷兰盾。

2004年，大约63%的荷兰人被疾病基金（ZFW）覆盖，5%的人口被各种类型的公务员计划覆盖，超过30%的人口被私营保险覆盖，其中17%（4%的总人口）是依照健康保险进入法案规定的标准计划参保 。

夜上海论坛 1.2.2 2006年改革后的第二层次：统一的基本健康保险计划。2006年1月，健康保险法案（ZVW）通过 ，一个全新的基本健康保险计划取代原本的私营、公立混合健康保险计划。包括公务员和警察群体在内原本混合系统中的保险人被重组到新系统内。该计划强制所有荷兰居民参保，否则将面临保费130%的罚款。个人拥有选择和更换保险基金的权利，允许选择任意一家重组后的保险基金参保，每隔一段时间给予更换医疗保险基金的群里，并允许购买补充医疗保险产品。保险基金必须接受任何人的申请、不能因为其年龄、性别和健康状况不同而实行风险选。并由市政府对低收入群体实行税收抵免政策以保证人人参保。保险基金间相互竞争，为保证竞争市场不最终走向垄断，荷兰建立了一套机制平衡各个基金风险。荷兰要求承包人将其收集的保费直接交给医疗保险基金（CVZ），同样收入相关缴费也放入CVZ中。CVZ按照各个基金的年龄、性别、地区、劳动者和失能者比重重新分配医疗费用[3] 。最新引入药品成本群组（PCGS）用于核定慢性病药品需求和依靠30种大病确定的诊断成本群组（DCGs）两种计算方法。该系统希望能够促进个人和承包人之间的公平竞争和公平参与。

夜上海论坛 荷兰新的基本医疗保险系统缴费由三部分组成，一部分是收入相关缴费，一部分是定额缴费，另一部分是政府补助。保险基金中50%资金来定额保费，50%来自中央基金渠道提供的收入相关的保险费。（VWS2006）

收入相关缴费由税务系统征收，直接进入国家风险平准基金（REF）。该部分缴费按照应税收入的一定比例缴纳，由雇主代表雇员缴纳，自雇者和无工作者自己缴纳。2008年，雇主缴纳每个雇员应税收入的7.2%（最多可以扣除31231荷兰盾）；自雇者和年金领取者按照5.1%缴纳。（Paul Thewissen，2008）这一部分资金由风险平准基金按照各保险人的风险程度重新分配，采用门诊药品费用群体方法 和住院患者诊断费用群体 两种方法测算风险程度。

夜上海论坛 定额缴费，是参保人直接向其保险人缴纳的医疗保险费用。低收入家庭可以申请补贴，18岁以下免缴保险费用[4] 。这部分费用由各个保险人根据各自被保险人的平均风险状况确定，选择该保险人的参保者保费相同。税收抵免法 允许承包人低于或高于政府指导线25荷兰盾制定保费，2007年是1050荷兰盾 。为保证低收入者由能力负担保费，政府以税后减免的方式提供卫生保健津贴，个人收入低于26071荷兰盾的人可以最多获得432的税收津贴，夫妻双方合计收入低于41880荷兰盾的可以最多获得864荷兰盾的税收减免。消费者允许组成一个群体参保，法律允许保险人向团体保险人提供最高10%保费的折扣。2008，59%保险合同为团体参保（Paul Thewissen，2008）。这一部分资金，允许保险人依据各自的风险水平进行设定，允许提供折扣进行竞争，但是自我设定的范围受到国家的限制。

该保险计划保险待遇以基本健康保险福利包所覆盖项目决定：基本健康保险福利包是保险基金必须提供的最低健康保险计划，保险基金必须以合理的费用提供基本医疗保健保障，基本医疗保健由政府定义，现包括：医疗处理，全科医生诊费，医院护理，法定专科护理，住院费用；18岁以下牙科费用；18岁以上牙科诊断和假牙；救护服务；产后护理和助产服务；特定药物；康复护理，包括物理、职业和饮食建议。 见图1。

夜上海论坛 1.3 自愿医疗保险 改革前，荷兰自愿保险计划是最不紧要的部门。2003年，只有3%的医疗费用由自愿医疗保险计划支付。在荷兰，自愿医疗保险多由疾病基金提供，90%的疾病基金拥有自己的自愿医疗保险计划。2006年改革前主要是牙科保险和替代保险，用来提供诸如眼镜、高水平的医院治疗、替代药品和国外医疗待遇等（VWS，2006）。

2006年改革后，自愿医疗保险计划得到快速发展。所有新计划中的医疗保险提供商都可以向参加第二层次保险的个人提供补充医疗保险产品，由参加保险个人自愿选择。2006年，92%的参保者拥有补充医疗保险。

2 评价

2.1 效率：改革后的荷兰医疗保障系统与改革前相比是一种帕累托改进。2006年改革前，荷兰医疗卫生服务系统存在高度的政府管制导致的低效率和僵化，以及长时间的等待期和不断上涨的医疗费用（Pim van de Werd，2008）。2006年改革后，通过在社会保险市场有效利用市场竞争，提高了医疗保险基金的积极性和工作效率，并且通过对低收入者提供税收减免和费用补贴的方式保证全面覆盖（Claire Daley and James Gubb， Civitas，2008）。首先，这种全民覆盖与国家卫生服务系统不同，政府只承担立法者和兼顾者的责任，并不承担医疗保险的提供和医疗服务的提供。（Centraal Plan bureau，2006）认为新的计划提高了被保险人的保险购买力的同时 ，并没有增加政府的支出负担。CPV认为，80%的家庭消费能力得到提升，同时政府所需支出的费用几乎没有变化，在改革之前，政府需要向中央基金支付36亿欧元每年，改革后，政府仍需支付同样的资金用于支付对低收入者和有孩子的参保人的补贴（CPB，2005）.其次，医疗费用增长得到控制，保费增长低于预期值。2006年国家估计名义费率将高达1100欧元，实际价格为1038欧元。2007，2008两年，医疗费用的增长率也低于预期，为1.5%每年，低于预期的5%每年。此外，从消费者满意度看，2006、2007和2008三年中荷兰在欧盟消费者健康指数排名（EHCI） 由第二名上升到第一名。在全部六类指标中 ，荷兰所有指标均在平均数之上，并在逐年上升。所以，从改革的结果看，荷兰医疗保障体制改革在没有损害其他人效用的同时，改善了大部分参保者的效用，是一种帕累托改进。

2.2 公平 改革后的荷兰医疗保障体系增进了公平。Fabricant， Kamara， Mills（1999）认为在一个公平的筹资系统中，每个人应根据自己的支付能力而不是疾病程度向系统缴费来应对疾病风险应，如果这个系统中的个人或家庭由于购买医疗服务而变得贫穷或由于医疗服务价格昂贵而无法消费的话，这个筹资系统是不公平的《2000年世界卫生报告》认为公平的筹资体系，就是通过各种融资手段，保证所有个体都能得到有效的公共和私人医疗服务，并能够在不同的群体和个体之间实现最小的差异。即公平的实质是平等进入和公平享有。公平进入，即按照个人的缴费能力付费，在社会保险制度下，最佳的原则是实行统一的工资费率制。虽然，荷兰在新制度中并没有使用统一的工资比率缴费，但是，相比于改革前，公立、私营并存的第二层次保险提供状况而言，保险缴费已趋于公平。此外，精巧设计的费用机制也有效的减少由于医疗保险基金风险选择原因而无法参保的群体，此外，为照顾低收入群体，政府为低收入群体提供财政补贴和税收减免，保证全民覆盖，人人享有。从医疗服务的公平享有上看，世界卫生组织认为荷兰的改革在很多指标上看存在巨大的改进，特别是它通过统一化的医疗保障制度向所有居民提供了统一的医疗福利包，改善了就医的公平性（WHO，2007）。总的来说，制度公平性得到改善。

3 启示

3.1 医疗保险市场引入竞争也许是解决医疗费用上涨困境的一种方式。从世界上，医疗费用的快速上涨，是各国医疗保障系统面临的最大问题。各国通过各种方式来控制医疗费用的上涨，如增加自付比例，对医疗服务供方进行管制，引入管理型服务等，而荷兰的改革为各国提供了一个在医疗保险市场有效利用市场竞争实现医疗费用控制的范例。荷兰通过将原本公私医疗保险基金并存的第二层次医疗保险市场，改组为市场竞争的医疗保险基金市场来鼓励竞争，进而改进工作效率，激励保险基金对医疗服务市场进行监督，抑制医方诱导需求的产生。同时，为吸引更多的参保者，保险基金间也通过向参保者提供价格更低和服务更好的保单来相互竞争。政府为低收入群体提供财政补贴和税收减免，保证全民覆盖。同时，建立调剂基金，对医疗保险缴费在各个医疗基金之间进行科学的再分配，防止过度竞争。这种模式，不同于国家卫生服务系统国家需要承担大量的政府责任，而是一个政府既不是医疗保险的筹资者也不是医疗服务的提供者，而仅仅是一个监管者的少政府干涉模式。并且，这种竞争性的医疗保险与国家卫生服务方式相比最大的有点在于医疗服务市场效率高，没有国家卫生服务国家超时的等待时间。

夜上海论坛 对我国而言，虽然我国实行的是单一支付者的社会医疗保险提供方式，但是也可以通过在现行体制的基础上进行改进，引入内部竞争机制来提高效率。

夜上海论坛 3.2 荷兰的风险调整机制为我国解决统筹地区间收支不平衡提供有益借鉴。荷兰新的医疗保障系统中，继承并发展了旧系统中的风险调整机制--风险平准基金REF。风险平准基金在1993年改革中被建立负责将基金在健康人群和患患者群之间进行重新分配，2002年，基金调剂方法改为门诊药品费用群体方法（PCGs） 和住院患者诊断费用群体（DCGS） 两种，使其成为世界上唯一一个国家同时在风险平准基金中使用PCGs和DCGS计算方法的国家。2006年改革前的旧系统主要用于私营部门向公立保险部门转移资金，以平衡风险；改革后新系统是在不同基金间转移资金，来实现全民覆盖。

我国虽不实行竞争性医疗保险市场，但属地化管理和较低的统筹层次，使得不同统筹地区之间由于经济发展和疾病谱系的不同，各地区收支状况不同，部分地区支付医疗费用的同时，其他地区又存在大量节余。现今解决这个问题的主流思路是提高统筹层次。诚然，提高统筹层次可以在一定程度上缓解这个问题，但是提高统筹层次存在一定的局限性，①经济发展的高度不平衡，提高统筹层次的能力有限，甚至无力实现省级统筹；②提高统筹层次容易对各地产生过量消费医疗服务的激励等。而荷兰的这种实现对医疗保险缴费按照科学的公式和数据进行再分配的方式，可能是解决现行困难的一个重要方法。无独有偶，20世纪90年代以来，实行社会保险的国家大部分都建立了这样的实现调剂机制，如德国、法国、比利时、捷克等。并且，这种公式化科学设计的风险调剂机制可以通过在公式中引入新变量的方法解决现行诸多问题，如异地就医和农民问题，可以通过引入反应异地就医变化的变量和农民工因素的变量进行保险费用的重新分配即可。

夜上海论坛 3.3 荷兰医疗保险的全民覆盖 世界卫生组织（2007）认为，荷兰医疗保障制度对发展中国家最大的借鉴在于其统一的全民覆盖的基本医疗保障制度。全民覆盖是指全体公民可以以一个能够接受和承担的几个获得医疗保障，并享有充足的医疗服务。（Guy Carrin and Chris James，2005）。全民覆盖的实质在于风险分散池的放大，通过将所有的家庭和个人纳入风险分散池的方法，实现大数法则，增加每个家庭和个人应对疾病风险的能力。在荷兰，2006年改革打碎了国家强制医疗保险和私营医疗保险分割风险池的情况，组成了统一保险分散池，保险分散池通过风险调剂金模式在不同的私营基金间进行费用调剂。

更为关键的问题在于，荷兰通过私营医疗保险市场实现了这种全民覆盖，打破了美国经验为我们留下的私营医疗保险市场无法实现全民覆盖的观念。荷兰通过强制全民参保的方法解决了私营竞争医疗保险市场无力推行统一费率的难题。同时通过风险调整机制实现不同保险人之间医疗风险的平均化，有效防止保险人采用风险选择方式进行风险调整的弊端。同时，占保费收入中的50%的收入相关缴费由国家征收，并由风险平准基金按照各保险人的医疗风险水平进行分配；保险人只能对占保费收入45%的定额缴费进行控制，并规定只能向参保人提供不超过10%的保费折扣，防止了医疗保险基金间的保险费水平的恶性竞争。这样，荷兰私营保险机构在竞争中的竞争方向只能集中到保险服务的提供上，对签约的医疗服务机构机型严格的监督，防止不当行为和过量服务的提供，并选择服务效率高，质量好，等待时间短的医疗服务机构作为签约机构，提高参保人的满意度。这种模式，被德国借鉴，并在2007年的改革中付诸实施。

参考文献：

夜上海论坛 [1]André den Exter， Herbert Hermans， Milena Dosljakand Reinhard Busse.Health Care Systems in Transition[R]（2004， Netherlands）

[2]Paul Thewissen. Health care reform in the Netherlands.Counselor for Health.Welfare and Sport Royal Netherlands Embassy Washington， DC September.2008