中医肝病学术思想探析范文
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摘要:发源于古徽州的新安医学，是中国历史上一个非常重要的医学流派。新安医家们在医学理论、临床医学和方药学等方面皆有建树，为促进中医学的发展和传承做出了重大贡献，在中医肝病方面所做出的成绩亦不容忽视，其中的诸多观点和临床特色鲜明，进一步丰富了中医肝病理论体系，但后世医家对此鲜有挖掘和整理，以致于其学术特色未能广泛地呈现给世人。笔者以新安医家论肝、治肝、养肝等为切入点，从新安医学典籍中选取部分医家的学术观点展开简要论述，以期呈现出新安医家在中医肝病方面的基本特色和学术思想。
关键词:新安医学；新安医家；论肝；治肝；养肝
中医肝病是指肝（包括胆）的生理功能失调及肝胆经络病理变化所表现出的一切病症的总称［1］，如常见的肝气上逆之头痛、肝风内动之眩晕、肝郁痰郁之瘿瘤、肝胆湿热之阳黄、肝络不和之肝着等，包括现代医学的高血压病、甲状腺功能亢进、黄疸、病毒性肝炎等疾病。中医药治疗肝病历史悠久，疗效肯定，新安医家论治肝病的著作丰富，颇具特色，诚如著名医史专家余瀛鳌所说：“新安医学的各类医籍，在以地区命名的中医学派中堪称首富。”［2］现将新安医家关于中医肝病的学术思想探析如下。
1理宗经旨创新说
《黄帝内经》奠定了中医学的理论基础，被历代医家奉为经典，后世医家或承学经典、或感于前人，以阐发自己的新说并留下精彩的著作，新安医家也不例外。如罗美继承《黄帝内经》“少阳连肾，肾上连肺”的思想，认为胆的功能“是胆之为用，能起九地，而升其地德，亦能出三阳，而布其天德，不止为中正之官”，针对《内经》“胆者，中正之官，决断出焉”，对胆的生理功能作了进一步的扩展。其在《内经博议》中又说：“（肝）又为将军之官，则于一身上下，其气无所不乘，和则为诸脏之赡养，衰与亢则为诸脏之残贼。”罗美概括性地总结了肝与其他脏腑之间的关系，并且认为“肝无补法，此昔人之谬也”，在继承前人的思想上提出“夫肝气之逆，由肝志之郁”“肝火之实，由肝血之虚”的学术见解，力倡薛立斋“清肝火，补肝血”之论。程梁在《引经证医》中专列“肝气论”一篇，将“肝气”作为中医肝病的重要基础，采用问答的形式并引用《黄帝内经》原文谈肝脏之生理病理，以及其常见治法、方药；且程梁在此篇中举出水不涵木难治之特例，“补虚则易，补损则难，如果真水衰竭，下元无根，不但木失涵濡，而火土金三脏之生机亦因而失，法在不治也”，为临床上水不涵木之证长期治疗而难以取效提供了思路。程玠在《松崖医径》“肝图病症”一文中，举出“风、寒、湿、热、火、痿、痰、气、血、诸痛、积、虚、目”常见病因病机及病症，并在“肝部证治之图”中列脏腑平脉“胆脉弦大而浮”“肝脉弦而长”；程应旄继承了程玠的六部脉图思想并进行了发挥，且以《内经》中“关脉候肝”的理论为基础，以脉为纲，脉症方同列，并予以详细阐述，且病机相同，则用方可同，发展了平脉辨证在中医肝病中的应用，还强调了中医肝病的异病同治。淋闭一证，诸多医家对其认识丰富，如刘河间之热、罗知悌之寒、张洁古分在气在血之异、严用和之五淋等，孙一奎认为这些在《玉机微义》中皆有详细阐述，而且门分类析，甚便后学，但前人对于妇人淋闭的治法方面阐述不多。他考古人“肝主小便淋溲，妇人经未绝年，皆厥阴肝经用事，肝主谋虑者也”之论，提出妇人淋闭当从肝论治，如其在《赤水玄珠》“淋闭余论”中说：“妇人之性，多于偏鄙，郁而不觉,气道因涩，郁久成火，凝滞浊液，渐结成粒，名曰砂石淋是也。”这一学术思想弥补了前人关于妇人淋闭证治的不足，为后人开辟了新的治疗思路。《婺源余先生医案》所载“黄妇暑湿疟发胁痛”一案中，余国珮认为黄妇属“液伤肝燥”之胁痛，提出“肝燥”之论，他说“（女子）血海常亏，冲脉不足，况肝为藏血之所，既失荣养，木枯叶燥，横撑两胁，致令升降之机失司，胀痛之候由作”，又言“不但女子，即男子亦多肝燥阳亢之症”。肝体阴而用阳，无阴则阳无以施其化，所以余氏深知养血以运气之理，强调“养液以舒肝，即是条达之义”，丰富了“木喜条达”之意，补充了前人所未阐述之理。唐宋以前的医家认为中风病系由外风所致，多用小续命汤；唐宋以后，不少医家对本病病因的认识逐渐改变而清晰，如叶天士在继承刘河间“主火论”学术思想的基础上，提出“肝为风脏，因精血虚衰，水不涵木，木少滋荣，故肝风偏亢，内风时起”，使中风病的病因由“外风”论过渡到“内风”论，为后世医家治疗中风病提供了基本思路，也为后世医家所公认。
2治肝多法有千秋
夜上海论坛新安医家根据肝脏及中医肝病的特点所提出的治法颇具特色，并在后世医家中有一定的影响力。如叶天士治肝擅长用辛散宣通之法，或凉或润，用法细腻，丝丝入扣，在其《临证指南医案》中可见一斑。如治郁病“每以苦辛凉润宣通，不投燥热敛涩呆补”；治胁痛“辛温通络、甘缓理虚、温柔通补、辛泻宣瘀等法”；治积聚“著而不移，是为阴邪聚络，大旨以辛温入血络治之”“初为气结在血，久则血伤入络，辄仗蠕动之物，松透病根”。余国珮在《婺源余先生医案》中说“风木善动，治之以缓，以柔，以静，方合正治”，又言“屡经情志郁怒之伤，行经育孕之耗，化枯化燥极易，断非滋润壮水生木不足遂其畅达之机”，所以其在临床上治肝多以柔法治之。孙一奎提出了“妇人淋闭当从肝论治”的思想，但前人治淋闭过用淡渗利窍之剂而夺肾气，使阴血日亏，郁火日炽，进而加剧病情。对此，他认为当以开郁火，养阴血，兼以导气，如此可使“阴血旺、气道滑，病自瘳矣”。对于肝气郁结之胁痛，《黄帝内经》言“木郁则达之”或“有余则泻之”，王冰主张以吐法令肝气调达，而孙一奎对此不完全赞同，正如他在《医旨绪余》“气郁胁痛”论中所说“达，是通达之达，非独止于吐也”，他认为“若木郁于下，以柴胡、川芎之类升而发之……皆达之之义也”。肝实胁痛，当以泻法，孙一奎分为“正治”和“从治”两大法则，他认为辛酸苦寒之剂是泄肝气之冲逆、肝血之沸腾，此为正治法；辛甘苦平之味升发肝胆之清气以降浊阴，使木郁达之，此为从治法。孙氏强调，无论是达还是泄，都要明白阴阳升降之理、顺逆之势，这为后人带来了诸多启迪［3］。程文囿在《杏轩医案》“鲍禹京翁夫人厥证治法节略”论中从肝论治气厥，强调妇人之厥，当以开郁为先，在继承新安叶天士治郁证“用苦泄热而不损胃，用辛理气而不破气，用滑润濡燥涩而不滋腻气机，用宣通而不揠苗助长”思想的基础上，概括为“胃为阳土，宜凉宜润，肝为刚脏，宜柔宜和”；水生木，肾藏精，肝藏血，精能生血，血可化精，程氏强调“虚则补其母，肝肾同治，乙癸同源，乃治肝第一要诀”。“风、劳、臌、膈”是历代医家公认的难治四大病症，鼓胀作为其中一种临床常见的中医肝病，其病机虚实寒热难分，吴谦在《医宗金鉴•杂病心法要诀》中说：“欲投诸攻下之药而又难堪，然不攻之终无法也。须行九补一攻之法，是用补养九日，待其可攻之机，而一日用泻下药攻之……其后或补七日，攻一日，补五日，攻一日，补三日，攻一日，缓缓求之，以愈为度。”吴谦此番见解将攻补之说融为一体，并提出攻补兼施的治法，为临床提供了可靠的思路。
3方药具备效可堪
夜上海论坛新安医家在治疗肝病时的选方用药亦有独到之处。《医旨绪余》“胁痛”一案中记载“余弟于六月赴邑，途行受热，且过劳，性多躁暴，忽左胁痛，皮肤上一片红如碗大，发水泡疮三五点，脉七至而弦，夜重于昼”，孙一奎认为“水泡疮发于外者，肝郁既久，不得发越，乃侮其所不胜，故皮腠为之溃也”，遂以大瓜蒌、甘草、红花为方煎服，一剂而愈。孙氏认为“瓜蒌甘寒为物，柔而滑润，于郁不逆，甘缓润下，又为油之洗物，未尝不洁”，切合《难经》所说“损其肝者缓其中”的要义。程国彭将此方收入《医学心悟》中，即后世广为流传的瓜蒌散，用其“治肝气燥急而胁痛，或发水疱”，类似于现代医学的带状疱疹，后世医家常用此方加减运用［4］。程国彭还强调内伤胁痛部位之不同，选方用药亦有讲究，诚如其所说“杂症胁痛，左为肝气不和，用柴胡疏肝散……右为肝移邪于肺，用推气散。凡治实证胁痛，左用枳壳，右用郁金，皆为的剂”。《杏轩医案》中记载了多例眩晕、头痛、厥证、胁痛等案，程文囿多从肝风、肝郁气逆论治。治肝风多用滋水涵木法，如程氏在“郑氏妇肝风头痛”案中认为其因是“质亏多郁、证患头痛”，在“洪庭光兄肝风眩晕，证类卒中”案中说“良由肾元下虚，水不生木，肝风鸱张，以致发时状如中厥”，在“叶震先兄肝风眩晕”案中开篇就强调“肝病则血病，筋失所养，眩掉强直，诸证生焉”，并反复强调“虚则补母，厥有深意”。程氏在临床上治肝除了善用滋补肝肾之地黄汤或六味汤外，对药味的加减更值得借鉴，如常加平肝祛风之菊花、钩藤、桑寄生等，息风潜阳之龟板、牡蛎、磁石等，诚如其所说“息风务用咸寒，潜阳必须介类”，且认为磁石可吸引冲逆肝肾之气归元；若阳亢化火，程氏认为“木火沸腾，舍酸无可敛其焰”，可用乌梅之类；若真阴不足，可加阿胶、鸡子黄，与咸寒之介类合用，取大定风珠之意；《内经》言：“肝苦急，急食甘以缓之”，程氏认为“小麦春生，肝之谷也，最能养肝，合诸甘草、枣肉之甘，以缓其急”，故喜用《金匮要略》之甘麦大枣汤并仿其法以治肝风诸风诸病。对于肝郁所致病症，程氏认为逍遥一方，辛散、酸收、甘缓三法皆备，所以在临床上常以此方加减治肝郁。程氏在治郁时重视虚实之辨，若证属纯实无虚者，以越鞠丸加减以破邪，如年轻少女之气厥；若证非急而全实者，以逍遥散加减可收其功，如年老翁妇之肝郁。古代新安医家根据黄疸的不同分类创制了临床上有效的方剂，如徐春甫在《古今医统大全》中将其分为黄疸、黄汗、谷疸、酒疸、女劳疸；并且指出“疸证虽有五种，总为湿热不散”。徐氏创制了清解之剂柴苓栀子汤治狭义黄疸，创制了葛根汤以治酒疸，即孙一奎在《赤水玄珠》收录的葛根豆豉汤。吴谦创制了利胆祛湿、升阳益胃的胃疸汤，用以治疗谷疸等。程国彭承袭了元代罗天益以阴阳分黄疸的思想，在《医学心悟》中说：“然湿热之黄，黄如橘子、柏皮，因火气而光彩，此名阳黄。又有寒湿之黄，黄如熏黄色，暗而不明，或手脚厥冷，脉沉细，此名阴黄。”并且针对寒湿阴黄创制了茵陈术附汤，至今在临床上仍广泛应用。不仅如此，程氏创制的治肝名方还有半夏白术天麻汤，此方燥湿化痰、平肝息风，为风痰上扰之头痛、眩晕而设；有定涎丸，此方可涤痰开窍、息风宁神，为痰涎内结所致痫证而创；还为鼓胀属虚者创制了一首和中丸，认为此方“不寒不热，和平之治法”。其他新安医家针对鼓胀治疗所记载的方药也不少，如徐春甫推荐治“浊气在上，则生月真胀”用拔萃木香顺气汤，治“腹胀烦躁喘急、虚汗厥逆、小便赤大便黑之血胀”用拔萃人参芎归汤，治“中满腹胀，气胀水胀热胀”用中满分消丸等。孙一奎在《赤水玄珠》“鼓胀”论中针对“怒气伤肝，三焦痞滞，水饮停积，胁下虚满，或时刺痛”推荐用调中顺气汤；吴昆在《医方考》“鼓胀”论中，对于“腹胀有块，按之而痛不移，口不恶食，小便自利，大便色黑，面黄肌错者”建议用大黄庶虫丸。
4调摄养生不忘肝
新安医家对养生学的主张也应得到重视，其中既有生活的建议，也有日常的警示，尤以孙一奎对如何调肝养肝的思想研究最具特色。《养生余录》在“养生篇”中说：“极力劳形，躁暴气逆，当风纵酒，食嗜辛咸，肝为之病矣。”总结了日常生活中伤肝损肝的不良生活习惯。肝者，罢极之本，孙一奎认为“起居过度则伤肝”“久行伤筋，劳于肝”，应当遵循起居有常，不妄劳作的生活方式。肝在志为怒，他说“喜怒损志”“喜怒者，道之衰也”“人大怒破阴，大喜坠阳”，甚至专列“忿怒”一论向世人述说过怒的危害，在《老老余编》中引太乙真人之语“莫嗔怒养肝气”劝谏世人，并且认为“忍怒养阴气、抑喜养阳气”，这对人体阴阳之气的调节大有裨益。关于男女行房的不宜事项，孙氏也提出了自己的见解，他在“欲不可纵”论中说：“欲多则损精……肝精不固，目眩无光”，在“欲有所忌”论中说：“大醉入房，气竭伤肝。丈夫则精液衰少，阴痿不起；女子则月事衰微，恶血淹留，生恶疮。”孙氏的“行欲不当而伤肝”的观点字字珠玑，对当今世人的不良生活习惯亦有很大的警示作用。孙氏对饮食偏嗜的论述引用了《黄帝内经》的观点，他说“五味入口……辛多伤肝”“辛多伤肝，筋急而爪枯”，并在“蔬菜”论中说：“葫，蒜也，久食伤肝损目弱阳……多食葫行房，伤肝，面无光。”除了让世人远离这些不良的生活习惯外，孙一奎在《老老余编》记载了诸多养肝药膳，如调治肝虚不能远视的猪肝羹，调治老人肝虚目暗的乌鸡肝粥，调治眼有冷泪的木贼散等；并在“太上玉轴六字气诀”论中记载了用六字气诀法调治五脏六腑的导引术，以呼而自泻出脏腑之毒气，以吸而自采天地之清气。本论中完整地记录了如何使用六字气诀的方法，对于其中的养肝法，他说“念嘘字以泻肝毒，以吸而补肝元。嘻以泻胆毒，吸以补胆元。”他对此评价“当日小验，旬日大验，年后万病不生，延年益寿”。虽可能有夸大之嫌，但其不失为一种调肝养肝的良法。
综上，新安医家们学验俱丰，医著宏富，影响深远，为中医药的发展和繁荣贡献非凡，在中医肝病方面也留下了浓墨重彩的一笔。笔者从论肝、治肝、养肝三个层次对新安医家的学术观点进行了探析，以期呈现出新安医家在中医肝病方面的论治特色。当然这只是新安医家关于中医肝病学术思想的一部分，笔者仅在此略述一二，抛砖引玉，为今后进一步的研究提供参考。
参考文献：
夜上海论坛［1］洪嘉禾．实用中医肝病学［M］．上海：上海中医药大学出版社，1993．
［2］李济仁．大医精要•新安医学研究［M］．北京：华夏出版社，1999．
夜上海论坛［3］牛淑平．新安医学医论医话精华［M］．北京：中国中医药出版社，2009．
夜上海论坛［4］向丹，张旗．加减瓜蒌散治疗带状疱疹疗效观察［J］．中国中医急症，2012，21（8）：1357－1358.
夜上海论坛作者：陈磊1；张国梁2；侯勇2；占义娟1；周灏1 单位：1．安徽中医药大学，2．安徽省中医院
