放射影像档案资料缺陷分析与改进范文

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摘要：放射影像档案资料已实现数字化管理，主要包括拍照式申请单、数字化图像、数字化诊断报告及PACS存储传输与后处理系统4部分。放射影像档案资料存在的缺陷包括拍照式申请单、数字化图像及数字化诊断报告3方面。主要原因是医务人员对放射影像档案资料的质量不重视、专业知识缺乏、不熟悉设备性能及科室监管不到位。为提高放射影像档案资料质量，要强化医务人员的责任意识，加强相关知识培训，实行放射影像档案资料持续改进，同时建立有效的监督措施。

关键词：放射学；档案资料；缺陷；分析；对策

放射影像档案资料是医疗、教学、科研、医学鉴定及学术交流中不可或缺的资料。随着医院信息化进程的推进，本院放射影像档案资料已实行数字化管理，主要包括拍照式申请单、数字化图像、数字化诊断报告及PACS存储传输与后处理系统四部分。它方便了存储和查询，提高了放射影像档案资料的利用，实现了资源的远程共享等[1]。然而经调查发现，在实际工作中，放射影像档案资料还有许多问题需要改善。本文就现阶段放射影像档案资料存在的缺陷进行分析，找出失误原因，提出改进对策。

夜上海论坛1放射影像档案资料存在缺陷

1.1拍照式申请单

夜上海论坛拍照式申请单较简单，但是它是放射科医生诊断疾病的重要依据[2]。主要存在两方面的问题：一方面是利用高拍仪对申请单拍照时，未将申请单完整地拍照下来或申请单拍照不清；另一方面就是申请单本身的问题，比如申请单上未填写临床症状及体征，临床诊断漏填或过于笼统，看不出临床医生的倾向性考虑，申请单上临床医生修改部分未盖章等。1.2数字化图像数字化图像是放射影像档案资料的重要组成部分，是诊断的基础，图像的缺陷将直接影响诊断的质量。主要缺陷是：①伪影，图像伪影多种多样，有异物伪影、移动伪影及其它原因形成的伪影，其中最常见的是项链、胸罩形成的金属伪影。②图像模糊，部分图像清晰度不高，颗粒感较强，失真很大时，可导致漏诊或误诊。③体位不标准，表现为正位不正，侧位不侧，该旋转的没旋转，影响观感及诊断。

1.3数字化诊断报告

规范正确的影像诊断报告，是体现影像诊断水平和质量的重要标志[3]。影像诊断报告存在的问题有：①没有客观描述病变情况，如影像上见到的是点片状阴影写成斑片状阴影，边缘模糊写成边界清晰等。②有多个诊断时，没有按顺序编号。③诊断意见与描述的影像表现不相符，如胸部描述正常时，结果却诊断肺气肿、支气管炎。④病变没有定量描写，如对肿块或结节，没有描写其大小，对于气胸没描述肺被压缩比例等。

2放射影像档案资料存在缺陷的原因分析

2.1对放射影像档案资料的质量不重视

合格的申请单及高质量的图像是作出影像诊断的依据。申请单没有相应的病史或拍照不清以及图像图质不清，容易造成误诊或漏诊。申请单及图像质量存在缺陷，其中大部分是由于医务人员责任意识不强，对放射影像档案质量不够重视而造成的。

2.2专业知识缺乏

夜上海论坛在图像方面，专业知识是摄片质量的保证和基础[4]，部分技术人员没有掌握各部位的解剖知识和体表定位，不熟悉各部位投照方法及角度不同对不同部位及病变的性质的影响，导致投照时中心线错误或体位不正，影响图像质量；在诊断报告方面，少数医师对于诊断基础知识缺乏，对于病灶边缘清晰还是模糊不能正确判断，常常用语不规范，有时在全面观察的基础上，不能分清主次，按顺序描述异常影像所见。另外，有时还出现描述与诊断意见矛盾的情形。

2.3不熟悉设备性能

一台设备由哪几部分组成，工作原理是什么，这些都是基础知识[5]，对于技术员来说，不是什么难事。但是每一台设备都有其相应的性能，有些技术员不了解所有设备的技术参数和适用范围，所以同样的技术条件使用不同的设备时会出现不同效果。

2.4科室监管不到位

科室监管不到位是放射影像档案资料存在缺陷的重要原因。由于放射影像档案资料形成速度快，数量大，再加上科室人员紧张，而忽视了图像质量和诊断报告质量管理。同时，医院质控部门未见图像质量及诊断报告质量纳入其质控管理范围，没有进行有效的监管。

夜上海论坛3规范放射影像档案资料的主要措施

3.1强化医务人员的责任意识

夜上海论坛强化医务人员的责任意识是搞好放射影像档案工作的重要保证。首先，通过警示教育，组织医务人员学习因申请单、数字化图像或报告缺陷而产生的差错事故和纠纷，深刻反思存在的不足之处，提高医务人员的责任意识，培养严谨的工作态度，克服工作粗疏的作风，一丝不苟地对待每一个患者、每一张照片和每一份报告。其次，通过制定明确的岗位目标责任制，强化医务人员责任意识，要求医务人员严格按照岗位职责及相关质量管理标准，保质保量地完成工作任务。

夜上海论坛3.2加强相关知识培训

夜上海论坛克服“麻木”、“自满”、“应付”3种心态，搞好相关知识培训。①全院集中学习。请放射科技术能手以介绍经验等形式集中培训，重点让临床医生了解放射影像成像原理和诊断的基础知识，避免开具不合格的申请单。②以科室为单位集中学习。放射科要制定详细的培训计划，进行相关的专业知识培训与考核，从而提高数字化图像质量和诊断报告质量[6]。③分散学习。组织相关人员自学放射影像技术及诊断知识，做好学习笔记。

夜上海论坛3.3实行放射影像档案资料持续改进

放射科要成立影像档案资料质量管理小组，制定放射影像档案质量管理计划，并按照计划来执行。在预设检查点，对放射影像档案资料质量执行效果检查。对于成功的经验，制定工作标准，对于质量未达标的部分，要分析其中的原因，汲取教训，重新规划再度实施，进而提高工作的规范性、制度性[7]。在整个过程中，要牢牢抓住“计划”、“检查”、“改进”3个环节，保证放射影像档案资料质量与预期目标一致，从而实现放射影像档案资料质量持续改进。

夜上海论坛3.4建立有效的监督措施

夜上海论坛放射影像档案资料质量是医疗质量的一部分，要建立行之有效在监督措施，加大对放射影像档案资料的质控力度。放射影像档案资料的生成、管理、利用涉及多个科室，需要明确牵头部门及责任科室，共同努力，相互协作[8]。同时按照医院质量管理规定，将质量考评结果与科室和个人绩效挂钩，通过双向激励作用，激发医务人员的工作热情。另外，可建立放射科和临床科室双向监督措施，即要求放射科协助质控办把好申请单质量关，临床科室协助质控办把好图像质量和报告质量关，从而在制度上杜绝不合格放射影像档案资料的产生。放射影像档案资料的是病历资料的一部分，在疾病的诊断、研究病情当中起到了重要作用，其质量关系到医疗质量和医疗安全。通过以上努力，放射影像档案资料的质量将大大提高。这不仅标志着医务人员业务水平的提高，而且减少了医疗纠纷和差错事故[9]，从而提高了患者的满意度，提升了医院管理水平。

参考文献

夜上海论坛[1]王德华,袁萍,田荣华等.医学影像档案资料的现代化管理[J].中国病案,2014,15(9):14-15.

夜上海论坛[2]王德华,兰军,肖刚.门诊影像检查电子申请单缺陷分析及改进对策[J].中国病案,2015,16(3):11-12.

[3]吴长坤.医学影像数据的存储分析[J].湖北民族学院学报:医学版,2004,21(2):59-60.

夜上海论坛[4]李文红.放射影像及其存在的质量问题分析[J].临床合理用药杂志,2010,3(15):46-47.

夜上海论坛[5]孙小云,徐卫国.简述GMP改造后的设备管理[J].机电信息,2004，6(12):31-32.

[6]樊豫东.CR影像质量的影响因素及预防措施[J].当代医学,2016,22(30):92-93.

[7]翟凤芹.档案管理工作的持续改进[J].办公室业务,2012,7(14):120.

夜上海论坛[8]杨韫饴.浅谈信息科在医院信息化建设中的不足与应对机制[J].当代医学,2017,23(35):78-79.

夜上海论坛[9]冯晓源,何慧瑾.放射诊断中如何避免及减少医疗差错和事故的发生[J].上海医学,2005,28(6):537-538.

作者：袁萍 甄玲 刘吉羊 单位：孝感市中心医院病案管理科