精神医学的概念范文

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第1篇

关键词：精神医学；PBL；案例分析；角色扮演

目前，各种需要治疗的精神疾病的患病率为15%左右，其中得到治疗的不到10%，能够评估和处理的医生极少，这和精神医学（包括精神病学和医学心理学等）教育的错位有关。精神医学是临床医学的一个分支学科，精神医学的教学不仅涉及到本学科医学知识的传授，还要结合其它医学课程来讲授（如相关的医学心理学、内科学、影像学等）。同时鉴于精神疾病的复杂性，精神医学往往涉及到其它方面的问题，如社会问题、文化问题、司法问题等[1]。这就决定了精神医学的教学更加复杂。虽然国内外精神医学教学均有欠缺，但国内和国外医学院校的精神病学教学相比尚存在一定的差距，主要体现在开展理论课程的教学学年、教学课时、教学模式以及见习实习的教学课时、教学模式等。本文通过对国内外精神医学教学现状的分析，试图提出较为理想的精神医学教学模式。

夜上海论坛 1精神医学教学课程特点

夜上海论坛 1.1精神医学具有一般临床医学的特点和其它医学学科一样，精神医学的教学也讲求疾病的症状认识、诊断标准、鉴别诊断、治疗方案，最终的目的也是治疗疾病。精神疾病也具有一定的生物学基础，精神活动与大脑有着密切关系。很多精神疾病需要生物学治疗（如抗精神病药、抗抑郁药等）。所以精神医学的教学思路与其它临床学科有共同之处。

夜上海论坛 1.2精神医学的学科联系更加广泛精神医学除了与其它临床医学分支学科有密切联系外，还与各种心理学的分支学科密不可分。随着社会发展和医学模式的转变，临床上更加注重患者的心理健康和对患者的人文关怀，在精神医学上更加如此，因此精神医学与人文学、社会学、人类学等联系更加广泛。同时与司法上的联系也随着社会问题的被重视而受到关注。

1.3精神医学教学方式受限精神疾病具有抽象的特点，其症状涉及到思维、意识等抽象概念，常常难以形象表达，这就使得精神医学的教学手段较单一。随着患者隐私意识的提高以及社会对精神疾病的特殊观念使得精神医学的教学案例紧缺，大部分院校使用的教学录像还是几十年前的作品。学生在课程上无法通过更多更形象的方式获得对知识的深入理解。

夜上海论坛 1.4精神病学的不受重视（国内很多医学院校和医院中，精神医学或精神科都被认为是"小科"）使得学生的学习态度受到影响，难以提高学习兴趣，学习动力下降，很多学生的学习动机只是为了得到学分或考试及格，这就使得精神医学的教学更加困难，要取得好的教学成果较为困难。

夜上海论坛 2目前国内外精神医学教学现状

夜上海论坛 2.1日本九州大学医学本科六年制，在第四学年中设置精神病学课程。其中精神病学的理论大课共有16次课，90min/次，共24h。课程要在1个月内集中完成。第5年时进入临床医学实习，医学生以4人为一组，开展床边实习，以1w为限。在此期间中，主要是体验精神科医疗加深学生对精神疾病的认识。第6年，开展4个月精神科实习，一般2～4人一组，学生参加到研修医师、医生、主治医生中去，成为一个小型团体，连续开展1个月的床边实习研修[2]。

2.2英国皇家精神学院精神科本科阶段课程设置远远多于我国，几乎涵盖了精神科所有专业课程。见习实习时间也多于我国，如牛津大学医学院精神医学系的见习实习课程共有8w，安排在第5年。一般成人精神科的4w见习，以及在老年精神病科，法医精神病科，青春期精神病科和一般医院的精神科共4w的见习[3]。

2.3中国香港地区精神病学教学延续了英国的模式，如香港中文大学六年制临床医学本科阶段精神病学理论教学达38.25学时，见习教学达89学时，共计127.25学时。精神病学教学安排在本科第四学年。课程设置比较国内增加了许多。89个学时的见习又分为7次教学查房、5次医疗查房、3次访问、13次小组讨论及1次个别辅导；在整个精神病学教学期间，学生只学习一门课程，在没有安排的其它时间，学生也要求到病房学习[4-5]。

2.4中国医科大学孙宝志[6]对比了中国和美国的医学课程设置情况，其中精神病学也有差异，尤其在实习教学方面，美国有106所院校安排精神病学实习课程，平均时间约6.2w，而中国只有2所院校有精神病学实习教学，平均只有2w左右。可见至少在实习教学方面，中美有巨大的差别。

夜上海论坛 3目前国内的精神医学教学方法改革的现状

夜上海论坛 3.1问题启发式教学（problem-basedlearning，PBL）。强调以学生为学习主体，将学习与环境、实际问题紧密结合，通过设计问题或任务，使学生投入其中，通过学生的自主探究及相互合作来最终解决问题。这种教学方法中，学生为主，教师为辅，学生课前并未接受过相关知识的培训或讲解，其必须发挥自主学习的积极性，通过不断思考、查阅文献资料来逐步解答问题，而教师的角色是指导认知学习的训练。这种方法充分发挥了学生的学习积极性和主动性，利于其创造性思维的开发。教师虽然不是学习的主体，但对教师素质和教学技巧的要求却很高，除了设计合理的问题之外，还要求教师掌握全面的学科知识及相关学科知识，并且具备良好的控制课堂节奏、调动学生学习等技巧。对于精神医学的学习来说，这一教学方法较大地提高了教学效果[7-8]。对于医学专业来说，各位老师均受过系统的医学教育，因此对学科及相关知识掌握得较为全面，应用PBL方法具有一定优势。其不足之处在于国内的生源和师资现状，与欧美及香港的情况不同[4，9]，国内医学生人数众多，相反的，师资力量却较为欠缺，配套的科室、设备也难以跟进，这就使得PBL这种需要小组讨论的教学方式难以很好的进行，预计无法完全发挥这种学习方法的最高效率。3.2案例分析教学法[10]医学是以人为本的，这就决定了案例分析必然会带来讲授法无法带来的学习效果。这一方法与上述PBL教学法的问题引导方式不同，案例分析法是在学生掌握一定的学科知识的基础上采用典型案例、疑难病例讨论分析的方法是学生对所学过的理论知识进行实践应用，从而更加融会贯通，这一教学方法在临床医学课程中已被广泛使用，尤其在见习、实习教学中。对于精神医学教学，这一方法尤其重要而效果显著。鉴于精神疾病的抽象性和复杂性以及主观性、经验性诊断的特点，如果只是课堂讲授，学生永远无法掌握一种疾病的诊断、治疗，而典型案例的分析能使学生形成对疾病的初步印象，积累一定的形像经验和记忆，有利于以后临床工作的开展。对于精神医学来说，其缺点主要在于精神疾病多设计患者隐私，即使是教学医院，患者也往往不愿在多人面前暴露自己的隐私。

3.3角色扮演（情景模拟）法[11]与上述案例分析法相似，在无法得到典型或所需要的案例时，部分教师采用角色扮演法进行教学。在精神医学教学中也时有被采用。这种方法是在课前由教师设计各种场景，在与参加角色扮演的同学进行一定协商的基础上，有学生分别扮演医生、患者和家属的角色，模拟临床实际就诊程序，从而使学生亲临其境般运用所学知识解决问题。这一方法在精神医学的教学中更为重要，可以在避免侵犯患者隐私的情况下最大限度地使学生对学科知识融会贯通。这种教学法不但调动了学生的学习积极性和参与性，提高了实际操作能力，同时训练了学生的医患沟通能力。这一方法较为容易设计和执行，不足之处在于角色扮演与真实案例仍有一定差距，需要学生在以后的工作和学习中去调整。

夜上海论坛 3.4远程网络教学这种教学往往以网络课程为基础，通过网络技术进行教学。这一方式改变了传统教学模式，离开了课堂，学生与教师不需要面对面教授。网络信息技术的强大使得学习变得容易。但其缺点也显而易见：首先，无法保证学生的学习态度、学习积极性；其次，学生与教师、学生与学生之见缺少面对面的交流，对于人际关系、相互合作能力的培养欠缺。目前国内也有少数院校建立了精神医学网络课程，但大多数形式单一、内容单一，且使用起来较为繁杂，版权的问题也影响了其共享性。因此，以网络课程为基础的远程教育的发展仍处于起步阶段。

夜上海论坛 3.5利用多种多媒体技术的混合教学法这种方法是在课堂讲授法的基础上，辅以多媒体技术，包括PPT、图片、视频、动画等技术手段进行教学，使得课堂讲授法的丰富性大大提高，也使得既往无法表达的观点通过多媒体技术形象地表达出来。部分教学通过网络互动的形式，加强了教师与学生之间的交流，一定程度上增强了学生的学习主动性。但这些充其量只能说是教学手段的丰富，而非教学方式的改革。这是在精神医学和其它临床医学学科中普遍存在的问题。教师都乐于和主动使用多媒体技术手段，但并没有一套系统的理论指导，而是各自为政。也有部分学校的教学流于表面，为应用多媒体而应用多媒体，忽视了教学的根本目的--使学生掌握科学知识。

4讨论

19世纪末西医精神病学传入中国，20世纪初北京、上海等一些城市的医学院校开始设置了精神病学课程。20世纪50年代到60年代中期，卫生部对精神病学教学的内容和时数有了统一的规定（72h），1980年以后卫生部不再严格规定各门课的教学时数，目前多数院校精神病学课程仅有20～30学时，内容也仅限于绪论症状学、精神分裂症、情感性障碍、神经症、心因性精神障碍等[12]。见习和实习教学很少甚至根本没有实习教学医院。

夜上海论坛 理想的精神医学教学模式应该是建筑在为临床医学服务的基础上，究其根本就是能够培养解决精神科常见病和多见病的医学生；目前的矛盾就在于旧的精神病学教学不能满足现代整体医学的要求，培养的医生对精神疾病诊断的误诊率高（如大多数通科医生对抑郁症的误诊），本世纪是脑科的世纪，表现在医院就是神经精神科的发展，其中的精神科是目前最有潜力、也是发展最滞后的一门学科。作为医学教育的重要一环-精神医学正面临一个重大机遇，我们要跟上时代的发展步伐，改革医学教育，让教育出来的学生能够与时俱进。

第2篇

摘要：罪犯作为特殊的人群，面临着许多心理压力，产生精神障碍的比例高于一般群体，罪犯在出现精神卫生问题时，常常会造成比较严重的后果，如冲动攻击、自杀自伤、脱逃等影响监管安全工作的事件，同时精神疾病的诊断治疗需要专业的知识和技能，因此建立具有监狱特色的精神疾病防控体系是必需的和迫切的。针对罪犯中精神疾病的现状，结合我国监管工作的实际，如何做好防治工作，探讨和研究出适合中国特色的监狱精神疾病防治、管理工作模式，具有较大的现实意义。

夜上海论坛 关键词：监狱精神，医学防治，管控

夜上海论坛 监狱是国家的刑罚执行机关。随着押犯数量的增加，其构成也日渐复杂，罪犯中精神疾病的问题也更加突出，

罪犯在出现精神卫生问题时，特别是在辨认和控制能力受

夜上海论坛 损的情况下，所造成的冲动攻击他犯或自杀、自伤、自残、脱逃等行为，已成为影响监管安全工作的重要因素之一。《中国精神卫生工作规划》明确要求"司法行政部门应配合卫生部门制定和完善精神疾病司法鉴定政策；要结合监禁及强制性教育改造场所的医疗卫生工作，加强被监禁人群和强制性教育改造人群的精神卫生工作"。中华人民共和国精神卫生法（草案）第十六条规定"监狱、看守所、拘留所和劳动教养所、强制戒毒所等场所，应当对服刑人员，被依法刑事拘留、逮捕的人员，被依法决定劳动教养、行政拘留、强制戒毒的人员等，开展精神卫生知识宣传，关注其心理健康状况，必要时提供心理咨询"。

夜上海论坛 因此，如何进一步加强对精神病犯的分类管理、控制和预防，科学地管理、治疗、教育这些特殊罪犯，确保监

夜上海论坛 所安全稳定，切实维护这些罪犯的合法权益，已经摆在我们的面前，而如何从医学及科学角度来研究和探讨监狱中的精神医学问题显得更为迫切。

夜上海论坛 一、监狱精神卫生工作的基本现状

夜上海论坛 根据卫生部、民政部、公安部、中国残疾人联合会（2002-2010年）

夜上海论坛 初步调查资料显示患病率为10.93'1毛。[3）尽管低于国外调查结果，却明显高于国内一般人群。[4）

目前全国监狱系统的精神疾病防治工作尚元统一管理模式，全国监狱系统仅有一所专业精神卫生防治机构，有

夜上海论坛 的省市监狱仅有单一的专科病房，有的甚至没有专科场

夜上海论坛 所，完全依托于社会资源，专科床位严重不足，专业卫技人员明显不够，因精神卫生问题引发狱内事故时有发生，引致的监管安全的问题也时有发生。尽管如此，近年来，各省监狱系统根据各地的现状和条件，因地制宜、不同程度地开展了精神病犯的收治与管理工作，进行了相关的研究与探讨，积累了一定的经验，为监狱精神医学的系统化研究奠定了基础。

夜上海论坛 二、监狱精神医学的概念精神疾病是指在各种因素的作用下（包括各种生物学

夜上海论坛 因素、社会心理因素等）造成大脑功能失调，而出现感知、思维、情感、行为、意志以及智力等精神运动方面的异常，需要用医学方法进行治疗的一类疾病。精神医学是

研究各种精神疾病的病因、发病机制、临床表现、疾病的

夜上海论坛 发展规律、治疗、预防以及康复的一门临床医学。狭义的监狱精神医学是指研究监狱罪犯中精神疾病的

病因、发病机理、临床表现、疾病的发展规律，以及管

理、治疗、预防和研究监管、心理社会因素对罪犯的精神作用和影响的门科学。广义的监狱精神医学，不仅研究监狱各类精神疾病的防治，同时还探讨保障监狱罪犯的心理健康，减少和预防各种心理和行为问题的发生，促进其人格的成长，从而提高他们的精神健康水平及其学习、劳动和改造效率。

夜上海论坛 监狱精神医学是建立在精神医学和法学两大基础上的

夜上海论坛 交叉科学，是精神医学与监狱法及相关法律的有机结合，是在监管医学实践与监管改造实践中逐渐形成的，是我国监狱医学中的一门分支学科。

三、监狱精神医学的意义和任务监狱精神医学的建立是监狱发展的必然结果，是依据

夜上海论坛 中国监狱实际状况所逐步成长起来的一门学科，随着中国监狱法制化、科学化和社会化的进程，如何治疗罪犯中的精神疾病、提高罪犯精神健康水平并因此来维系监管安全的稳定，具有重要的现实意义。在严格执法、科学执法的今天，监狱精神医学肩负起理论与实践研究的双重任务。

1.丰富和补充我国的精神医学事业监狱精神医学是研究监狱中精神疾病的发生、治疗、

夜上海论坛 管理以及与服刑之间的关系，它包含了一般精神医学的内容，同时它又有自身的特点，也涉及了刑法、监狱法和其他内容，正是由于特殊的环境和条件、特定的对象以及表现出来的特殊医学问题，构成了监狱精神医学的独特性和区别于一般精神医学的不同点。这一学科的创立是对整个精神医学事业的丰富和完善，对服刑罪犯这一特殊人群的精神疾病研究和管理控制，以及深入地研究精神医学中的精神病人犯罪、人格、心理社会因素以及诈病研究将是监狱精神医学的课题及重要领域。

夜上海论坛 2.维护法制执行和服务罪犯的精神健康重视服刑罪犯的医疗卫生是我国监狱工作的重要政策

夜上海论坛 之一，其中就包括精神卫生的健康，监狱精神医学的产生，为进一步加强监管医疗卫生工作提供了更广泛、更全

面的功能和内容，如早期发现、早期治疗、提高罪犯的心

理健康水平等等，同时也为罪犯心理矫治提供了更为科学的学科基础和平台。

夜上海论坛 监狱精神医学的发展不仅是为了更好地提高、服务于罪犯的精神健康，更重要的是能够维护和保障监狱行使其职能，及时地发现和治疗、管理这些病犯是保障监管改造秩序的有力措施之一。

3.研究监狱精神疾病的防治规律监狱精神医学的建立和发展中，应该遵循科学规律，

结合我国现有的法律、法规和政策，采取严肃认真的态度，借鉴现代医学和各学科的理论、进展、经验，来充实和发展自己的理论体系，并且通过不断地探索和实践，逐步丰富和充实，还要结合我国监狱的实际情况和条件，建立起具有中国特色的监狱精神医学。

四、监狱精神医学的历史和发展监狱精神医学在国外有着较长的历史，但在国内还是

处于起步和初期发展阶段时期。1911年Nitsche和Willi?

夜上海论坛 manns所著的《拘禁性精神病的历史》一书，描述了监禁条件下发生的精神疾病症状，提出罪犯中精神病和自杀的发生率较高，并认为这是由于监狱条件下所发生的精神疾病的特点，同时对监狱内外的精神病作了比较研究。

夜上海论坛 监狱中精神疾病的患病率虽然各国学者有过调查，但结果差异较大。美国对监狱罪犯的调查，提出有精神疾病症状的约为150毛-20%（Roth，1971），根据Gunn在1991

年的调查，英国监狱精神病患者高达340奋。其中酒精依赖占8.6%；药物依赖占10.1%。目前国内有的省份罪犯中各类精神障碍的患病率为10.930毛。其中人格障碍患病率为7.960毛，神经症为1.00%，精神发育迟滞为0.590毛，

夜上海论坛 精神分裂症为0.440毛，情感性精神障碍为0.260毛。（5）从国

夜上海论坛 内监狱精神医学的发展来看，江苏省是较早成立收治押犯中的精神病专业管治机构的省份，随着监狱押犯中发现的精神障碍病人逐渐增多，江苏省监狱管理局精神病院己由

1956年的数十张增至500张床位，近十年来，共鉴定2

000余例，收治精神病犯人2500余人次，按照行业管理规范和要求，医院已被评审为二级专科医院，精神科被评为南京市级重点医学专科。院内实行"治疗期 康复期一一矫正期"三期分治模式；系统内构建"专科医院一一一监狱病房一一监区小组"三级防治网络；形成了"医院专科医师一一监狱精防医生一一心理矫治人员"三层次防治队伍。初步取得了全省监狱系统的精神疾病的相关数据，构建了筛查、鉴定、治疗、康复、预防等专业化的罪犯精神疾病防治管控模式，为全国监狱系统监狱精神医学的发展奠定了坚实的基础，作出了有益的探索。其他省市的监狱精神病犯的收治及研究也取得了一定的成效，积累了一定的经验。

五、监狱精神医学研究的范围和内容监狱精神医学是一门涉及精神医学、法学及相关科学

夜上海论坛 的交叉学科，它有特定的研究对象，其内容主要有以下几

点：

1.进行监狱精神疾病的临床及鉴定研究研究罪犯中精神疾病的病因、发病机理、临床表现、

治疗预防以及精神疾病的鉴定、瓢别，特别是对多发于监管场所的应激相关障碍、人格障碍及诈病等进行相关研究和探讨。承担罪犯精神障碍的服刑能力、与精神疾病相关的暂予监外执行伤残鉴定及相关评定。

2.开展监狱中的精神疾病流行病学调查目前除了少数省市取得罪犯精神疾病的发病人数外，

夜上海论坛 全国监狱尚无全面的精神疾病调查的完整数据。只有基础信息的收集及研究，及时掌握精神疾病流行情况，对罪犯

中的发病率、患病率进行系统的分析，才能更深入地进行相关研究，从而为系统管治制定干预措施和提供科学决策

夜上海论坛 依据，更好地为监管安全保驾护航。

3.研究监狱精神疾病的防治模式精神疾病由于其病因及发病机理至今尚未完全明了，

同时目前缺乏根治精神病的有效药物，精神病的病程长，复发率高，容易形成精神残疾，目前各省的防治模式又不尽相同，因而效果也不尽相同，一定程度上也影响了监管安全。因此如何管理监狱中的精神病犯人，合理地处置、治疗、康复等需要进行系统的调查和研究。包括探讨设立省局级专科医院一一监狱级专科病房一一监区级防治站的防治模式；如何做到对监狱中的精神病犯早发现、早治疗、早康复；尽早地构建中国监狱特色的精神疾病防治体系，从而提高监管安全系数、更有效地改造罪犯提供科学依据，建立监狱精神疾病防治模式的长效机制等。

4.探讨监狱精神卫生机构的设置与管理全国监狱系统治疗、处置精神病犯人的方法各不相

同，有的集中收治，有的则分散处置，或保外就医。如何科学、合理、实用的管理、治疗精神病犯同样是摆在监管实践的问题之一。监狱专科防治机构的设置不仅要符合精

夜上海论坛 神病犯治疗的需要，而且还必须符合监管改造的要求，只有将两者的需要有机地结合起来，才能真正做到有效地保

夜上海论坛 证专科医疗和实施惩罚改造的有机统一。具体包括监狱精神卫生体制及组织管理、专科医院、监狱专科病房的设

置、监区防治站的设立等相关内容。六、监狱精神医学与相关学科的关系

作为一门应用科学，监狱精神医学既有学科本身的特

夜上海论坛 殊性，又有与其他学科密切联系具有的共同性。

1.与精神医学的关系精神医学是监狱精神医学的基础，两者的关系是一般

与特殊的关系。监狱精神医学除了普通精神医学的特点外，还由于监狱是专门的刑罚执行机关，是关押各类罪犯特殊场所，被押罪犯的临床表现往往表现出一些特殊性，因而在对疑似精神病人进行鉴定时，需要收集相关的改造资料，更要循证被鉴定人的真实性表现。所以既要对精神医学的相关知识、理论和技能的掌握，也要熟悉监狱相关法规、条例，并据此科学地鉴别、治疗和管理精神病罪犯。

2.与医学心理学的关系医学心理学的主要任务是研究医学中的心理问题，研

究心理因素在人体健康与疾病及相互之间转化过程中所起

的作用及其规律，它把心理学系统知识应用到医学的各个领域。监狱精神医学是在了解、掌握正常心理的基础上，对怀疑精神异常者的现别、鉴定和治疗，所以医学心理学是监狱精神医学的基础学科之-。

夜上海论坛 3.与神经科学的关系神经科学是研究脑、脊髓的神经解剖、神经生理、神

经生化等为特点的学科，是人的精神活动的基础，若要进

夜上海论坛 -步了解精神病学的本质，尤其是了解精神疾病的物质基础时，与神经科学的发展水平密切相关。当前，神经科学发展迅速，在中枢传导通路、神经递质、神经电生理等方面的研究，都有助于人们进步了解神经系统的功能。

4.与狱政管理的关系狱政管理是监狱为实现行刑目的，保证依法执行刑

夜上海论坛 罚、惩罚和改造罪犯，根据国家有关法律和监管法规的规定，对罪犯实施惩罚和改造的行政管理活动。

夜上海论坛 在监狱中开展精神医学的研究和实践，是科学执法、

夜上海论坛 文明执法的重要内容之一，是监管安全的需要，是为了更好地维护监狱的教育改造和劳动改造秩序的需要。这部分特殊的罪犯是影响教育改造、劳动改造秩序的重要因素，更像是影响监管安全的定时炸弹，如不科学地处置，将会给监狱的安全带来重大的隐患。另一方面，如果不能及时识别这些精神病犯，而认为是装疯卖傻或思想问题，并给予相应的惩罚和处理，就会导致病情的加剧和恶化，并出现执法中的一些问题。

夜上海论坛 5.与教育矫正的关系

教育矫正的前提是罪犯能较好地理解和接受监狱相关的法律、法规和制度。而精神障碍患者，特别是严重的精神病患者，辨认和控制能力不同程度受损，存在认知、情

感和意志行为的异常，如在幻觉、妄想、怪异思维等病理

性症状的影响下，轻则自身社会功能受到影响，如生活自理能力减弱、劳动能力下降；中则影响监管秩序，如造成劳动秩序、生活秩序、混乱；重则甚至会造成监管安全事件，如自伤自杀、攻击他人。在强调"首要标准"的当下，有效地辨别精神异常与可矫正的对象，是做好教育矫正的基础，作为教育改造体系重要组成部分的心理矫治的对象是全体服刑罪犯，〔6]而精神医学的对象则是严重精神异常者，因而心理矫治工作首先应辨识精神病与非精神病，使得心理服务成为有效和可行。所以精神医学的基础是心理矫治人员必须掌握和运用的基本技能，与精神医学密切相关的心理治疗更是心理咨询的深入和补充。从这个意义上说，心理矫治与监狱精神医学是互为补充、相互渗透，相辅相成。

此外，监狱精神医学与其他学科包括医学社会学和医学人类学等都有密切的关系。

七、研究监狱精神医学的原则与展望监管医疗应当严格遵循人道主义原则，这是毫无疑问

夜上海论坛 的。同时监狱又是国家的刑罚执行机关，其医疗工作必须在这个框架和原则下进行，其本身具有执法的性质，两者之间存在着动态的、转化的过程，只有将两者有机地结合起来，才能正确体现监管医疗原则。如何处理好罪犯疾病与服刑、治疗与改造的关系及罪犯中的精神疾病鉴定问题也是一项严肃的、科学的、认真的执法和学术问题，只有深入地实践、求真务实，吸收学科进展信息，不断实践和努力，才能逐步构筑适合我国特点的监狱精神医学体系。目前我国的监狱精神医学还只是一个雏形，从理论构建到临床实践，从基础研究到学科体系，还需要一段漫长的路要走，监狱精神卫生工作不仅关系到人权，关系到执法，更关系到监狱安全。随着我国监狱及精神医学的发展，特别是监狱医务工作者的共同努力，具有中国特色的

监狱精神医学体系一定会取得更大的发展。

参考文献：

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夜上海论坛 （4）张维熙，沈渔村，李淑然，等中国七个地区精神疾病流行病学调查.中华精神科杂志[JJ.1998，31（2）：

第3篇

夜上海论坛 [关键词]躯体化；医学无法解释症状；医学史；文化心理学

医学无法解释症状（Medically Unexplained Symptoms，MUS）是指不能用实验医学的生理疾病过程进行合理解释的躯体障碍，也是躯体化等躯体性心理障碍诊断标准中必不可少的核心条件之一。作为一种精神或心理诊断的必要条件，“医学无法解释”的界定却完全基于实验医学的生理判断标准，反映出躯体化诊断和实验医学生理性思维路径的密切联系。西方对“医学无法解释症状”的认识和理解伴随着近代实验医学的发展不断演变。而对于中国本土来说，这个深刻植根于西方医学体系的概念在中国文化背景中却缺乏相应的理解基础。因此，从本土医学观念的角度来反思这一概念，或可有助于更深入地理解中国人的躯体化问题。

一、“医学无法解释症状”的解释变迁

医学无法解释症状这一概念源自实验医学的诊断过程。在西方实验医学的解释模式中，一些躯体症状之所以被诊断为“医学无法解释”，是因为缺少病理学意义上确定的变化去指向某种疾病实体，比如器官的癌变就能指示癌症的存在。在临床实践中，患者因为症状向医生求助，而医生则通过诊断来对患者的症状做出解释。当医生找不到病理学确定的疾病来解释一个患者主诉中的躯体症状，这些患者的症状也随之被称为难以理解或“无法解释”的功能性或躯体化症状。从这个角度上说，“医学无法解释症状”的界定建立在一种固定的逻辑基础上：即通过病理证据对所有疾病进行排除，而这正是在实验医学将疾病确定为客观存在的实体之后才产生的概念。

在历史上，哪些躯体症状或综合征会进入“医学无法解释”的领域和特定时代的医学技术发展状况密切相关。随着实验室检验和病理检查技术的发展，某些原本被认为是医学无法解释的症状在发现病因之后变成了医学可解释的症状；而反过来，新的科学发现也可能否定某些被认为已经得到解释的症状的病因，使其再度成为无法解释的症状。另一方面，某些症状在一个时代内“无法解释”或“原因不明”也并不意味着医生就会对其置之不理。相反，他们必须做出新的理论假设来努力尝试解释这些症状。而对“医学无法解释症状”的解释假设也是随着医学技术和观念的发展而不断变化的。

夜上海论坛 前科学时代的医学其实并不存在所谓“无法解释”的症状，因为大部分病痛体验也无非是用前科学医学观念下的一些假定的原因来加以解释的。比如，最初源于古希腊的“歇斯底里”（hysteria）这一概念，其希腊语原意就是“子宫”。整体性的朴素唯物论将这些和情绪激动共同出现的躯体综合征解释为集中于特定身体器官的紊乱，尤其是带有特殊道德意义的生殖器官。文艺复兴之后，对解剖学的进一步理解导致神经系统疾病被当作无法解释症状的病因，这种观念将歇斯底里、疑病症等原因不明的躯体综合征逐渐划归到一个分类之中。1667年，英国权威解剖学和神经学家Thomas Willis从脑解剖学角度对各类“神经性”疾病做了研究，批判了传统认为歇斯底里产生自子宫的观念，转而认为歇斯底里中的激情症状通常来自头脑，但其源头仍然是生理性的病变（Sharpe & Carson，2001，pp.926-930）。

夜上海论坛 在17-18世纪，精神病学逐渐发展，心理因素越来越受到人们的关注。但在精神病学发展的初期，医生们所认为的“典型”精神疾病只包括丧失心智，抑郁和躁狂等单纯具有心理症状的状况，很少有学者将歇斯底里和疑病症拿来和这些疾病相提并论（福柯，2005，第399页）。而到了19世纪，随着精神病学逐渐建立自己的体系，越来越独立于普通医学体系，医学无法解释症状开始在两种不同的解释路径上发展，而这两种路径分别处于身体和心理两个平行的维度上。其中一条路径是神经学家和生理学家的生理性解释，另一条路径则是将发展为精神分析理论的心理生成论（Psychogenesis）观点。在精神分析学派崛起之前的一段时期，神经生理的解释一度占据主流，无法解释症状公认的病因是神经系统的可逆性失调。但是，逐渐发展的病理检查技术始终未能证明脑部或其他器官存在可观察的解剖学异常，这就导致这些生理失调被称作微妙的或“功能性的”（Trimble，1982，pp.1768-1770）。

这种神经生理解释的一个典型就是19世纪中期由George Beard提出的“神经衰弱”的概念。Beard总结了当时在美国广泛流传的一类原因不明的躯体综合征，将其命名为“神经衰弱”，即“由过度疲劳引起的神经机能衰竭”，其症状包括多系统多项躯体痛苦，比如全身不适，功能衰弱，食欲不振，长期神经疼痛，失眠，疑病以及其他类似症状（Beard，1869，pp.217-221）。Beard认为这些神经系统上的虚弱或疲惫以及各种精神和身体的低效症状是由于神经功能的一些可逆的失调所造成的。神经衰弱的概念几乎包括了所有非器质性生理功能紊乱和多种由于心理社会原因引起的心理生理障碍。而虽然身为神经病学家的Beard和那个时代的其他医生一样，都没有直接的科学证据证明中枢神经系统真的存在功能失调，但他仍然更强调神经衰弱病因学上的生理性而不是心理性。其后，同为神经生理学家的Charcot将Beard总结出的这种疾病在理论上进行了进一步扩展，使其从先前被人认为的“美国病”变成了一种国际化的疾病（Goetz，2001，pp.510-514）。

夜上海论坛 19世纪的解释模式转向最终明确地区分开了生理和心理的病因，而所谓的“医学不可解释”根据这种二元划分，最终被交给了精神医学。20世纪，心理分析的时代到来了。脑部功能失调的概念大部分被心理发生概念所替代。由此，无法解释的躯体症状的治疗完全成为心理学以及精神病学的管辖范围。Freud的支持者，奥地利精神医师Stekel（Stekel，1924，p.341）创造了“躯体化”一词用来解释精神问题如何表现为躯体症状，其所表达的心理机制和Freud的“转换”概念如出一辙。当1980年，美国精神病学会（American Psychiatric Association，APA）修订《精神疾病诊断和统计手册》第三版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅲ）时，特别划分出一类以躯体痛苦为主的精神障碍，即躯体形式障碍（somatoform disorders），这个诊断逐渐被世界其他重要的精神诊断手册所接受。而伴随这个诊断分类及其标准一直延续下来的核心条件之一正是“医学无法解释症状”。

夜上海论坛 二、“医学无法解释”的逻辑基础：普通医学和精神医学的二元分裂

夜上海论坛 回顾“医学无法解释症状”在启蒙时代之后的历史可以发现在实验医学内的一种解释模式的反复和循环，而这也是普通医学（medicine）和精神医学（psychiatry）逐渐分裂的一个写照。17世纪Willis对歇斯底里的分析和19世纪Beard对神经衰弱的定义都曾经是一度占据主流并影响巨大的理论观念，他们的理论代表了原因不明躯体症状的解释模式中一种相似的路线：从生理角度将此类综合征归于一种神经生理系统的疾病。而在Willis和Beard对歇斯底里和神经衰弱的经典论述之后，两种疾病理论的发展也同样经历了一个相似的“转向”：由“真实”生理疾病变成“无中生有”的心理障碍。在歇斯底里的例子中，传统的子宫冲动学说随着解剖和生理学的发展，逐渐转变为由大脑主导的神经系统作为中介的紊乱，但并没有改变此类疾病植根于身体的基本观念。可这个主题在18世纪却从身体空间的动力学变成了心理空间的伦理学，使歇斯底里和疑病症进入了精神病学的领域（福柯，2005，第410页）。同样，在神经衰弱的例子中，随着19世纪末到20世纪初心理学和精神分析理论影响的日渐扩大，神经衰弱也被逐渐纳入到精神分析的情感冲突框架中。导致症状的潜在的情感因素变得比表面的躯体症状更加重要。在诊断上，神经衰弱也逐渐被认为是一种纯粹的心理问题，最终被抑郁症争情感障碍或心境障碍所替代（汪新建、何伶俐，2011）。这些例子显示出，在医学科学的疾病分类一直到精神病学理论观念建立之初，医生首先会尝试从神经系统疾病的角度解释“医学无法解释症状”。在现代的医学系统中，医生也是首先从他们自身所属的医学专科考虑能否对症状做出解释。而当病痛和症状被医学排除在外，它们才最终落脚于心理学和精神医学的领域。由此可见，被认为是“医学无法解释”的这些躯体综合征与其他典型的心理问题或者精神障碍不同。按照医学科学的身心二元观念，这些主观的躯体症状和病痛体验最初进入的应该是非精神科的普通医学话语体系。

科学观念中的机械身心二元主义对疾病和医学观念的主要影响之一就是精神病学从普通医学中分离出来，将身体病痛留给医学，将精神病痛留给精神病学。在笛卡尔的机械二元论之后，被客体化的身体只是一种“机器”，它与遵循科学规律运行的物质世界中的其他“系统”没有什么本质区别。身体获得了机器的隐喻，而疾病就是“机器抛锚、燃料缺乏或者摩擦过多引起的机械故障”（波特，2007，第59页）。这个纯粹物质性的“机器”是神学家和伦理学家不能涉及的，专门属于医生的领域。而心灵却又经历了另一种意义的转换，一方面心灵是理性的来源，是决定人类思维与意识的基础。另一方面，心灵也是一种系统，一种“机器”，它也能被科学化，并逐渐丧失原本的道德伦理意义，而变成另一种客观存在物。这个心灵被降格的过程则是心理学和精神医学产生的起点。

夜上海论坛 在西方医学科学的体系中，精神病学虽然诞生自医学，也一直被当作一个医学专科来看待，但在很多语境中它明显有异于其他医学专科，甚至和它们对立起来。对于以生理解释为主体的现代西方医学体系来说，精神病学始终缺乏等同于普通医学的合法性。20世纪中期Szasz曾针对精神病学展开颇有影响力的全面抨击。通过分析歇斯底里和精神分析这段经典历史，Szasz声称精神疾病并不像癌症等医学意义上的疾病一样“真实”，因为没有生物化学检验或神经生理发现能够证实其存在（Szass，1974）。他认为精神疾病是用来伪装道德伦理冲突的神话：“严肃的人不应该将精神病学当同事――它只是对理性、责任和自由的威胁。”（Szasz，2008，p.2）虽然有不少学者和精神医学从业者认为Szasz的批判过于极端，但却也难以否认其主张中一个不能回避的问题：精神病学分类中的疾病和障碍确实缺乏科学意义上的充足证据，特别是以躯体病痛为表现的心理问题，比如躯体化。进一步说，围绕躯体化疾病分类和诊断逻辑的争论正是整个精神病学遭到批判的缩影。普通医学和精神病学在身心归属明确的疾病或问题上，两者分工明确，“合作愉快”。但在躯体化现象这种本体和性质模糊的问题上，两者似乎就产生了龃龉。一定程度上，正是疾病分类体系对疾病体验的规训使得躯体化成为现代生物医学的“弃儿”（汪新建、王丽娜，2013）。

夜上海论坛 三、从本土医学观念看“医学无法解释症状”

对于大多数非西方社会而言，西方的现代医学体系是一个外来物，与医院模式、医疗保健体制相互捆绑，随着整个现代化进程“空降”而来。对于中国来说，虽然早在明清之际就对一些流传而来的西方医学知识有所了解，但真正采用西方的医疗体制和诊断系统，也不过就是一个世纪以内的事情。本土社会接受的是在西方经过长期发展，已经成形的一整套体系，对于“医学无法解释症状”中所反映出来的普通医学和精神医学具有历史渊源的纠缠与竞争，恐怕没有多少切身感受。

首先，从中国传统身体观和医学观的角度看，将患者的病痛原因划分为“医学可以解释”和由其他原因解释的“医学无法解释”是一种不太自然的做法。在本土医学观念中，“医学解释”应该是一个整体性的知识，包括对所有病痛和不适的解释。其典型如宋代陈无择提出的三因学说，将病因根据来源分为外因、内因、不内外因三类，“然六，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所冈。七情人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因。其如饮食饥饱，叫呼伤气，尽神度量，疲极筋力，阴阳违逆，乃至虎狼毒虫，金疮圻，疰忤附着，畏压溺等，有背常理，为不内外因”（陈无择，2011，第22页）。外至风邪入侵，内至情志所伤，这些病因全部共同作用于患者的身体。

夜上海论坛 而这种传统的病因解释和诊疗模式究其根源则在于传统的思维模式和身体观。传统思想与医学理论往往以天人类比的方式，建构身体概念。身体通过阴阳五行、四象八卦等天地万物的共有本源与整个自然世界相互贯通。又有“五行配脏”的理论，使身体各部分不但和阴阳之象相互对应，而且喜、怒、悲、忧、恐也是通过配属于五行而与各自对应的脏器联系到一起。由此，个人的情志通过阴阳五行的意象连结到身体各部分以致宇宙万物上。中国文化中的身体也就成为了一个天人相应、内外相通、与自然世界具有有机联系的功能系统。纯粹物质的躯体只是身体系统的一部分，而躯体与心理之间又存在天然的联系，共同组成一个身的整体，其内部存在普遍联系、相互交感的关系。中国人谈到“身体”时，并不进行躯体和心智的划分。身体本身是人的健康和疾病状态的基础，它同时也参与心理、精神层面的活动。因此，中国人的“身体”牵涉到无形的精神、心灵、情志，是生理与心理的交互作用而成的一个整体。

夜上海论坛 正因为这种传统的身体观，传统中医也不存在针对躯体、器官或针对精神、心理的两种医学专科的二元分裂。在整体性的身心系统中，心理与生理并无本质区别，而只具有功能和形式的区别；它们的运作没有机理的不同，只有具体表象的不同。因此，在本土观念中，身体的疾病也自然涵盖心理与生理的双重维度，不必再行区分。在传统中医的临床实践和诊疗模式中也并不是不存在分科，患者的疾病原因也有内外之分，但医生必须能够对所有可能的病因做出判断并加以应对。

夜上海论坛 除了中国本土身心整体观念和西方二元论的差异，从传统中医的诊断方法上看，“医学无法解释”的说法也很难被习惯了传统医学诊疗模式的患者所接受。无论古今中外，所有医学体系都必须为患者的病痛寻找某种“解释”，这也是诊断的意义：医生必须要通过他的诊断告诉患者，他的痛苦是什么，原因何在。但是“解释”的方式以及能够被患者接受所必须具备的条件却可能因为文化不同而有所差异。以科学主义为基础西方实验医学的“医学解释”必须要依赖于生物病理证据建立的严格因果。而在中国本土社会，中医对疾病病因和过程的解释依据的则是中国人传统的意象思维模式。这种思维模式的因果判定方式与科学模式不同，它以主体意向判定事物之间的联系，对因果关系进行主观性、体验性、感悟式的论证，因此传统医学的理论通过理论本身的自洽性和个案例证即能建立其自身的合法性（吕小康、汪新建，2013）。这种解释模式并不用证实关于某种疾病实体的“假设”，也就不要求科学严谨的因果性证据。

意象思维的影响又体现在中医的“辩证”模式中。中医的对象并非是西方科学定义下的“疾病”，而是一个本土概念“证”。中医所说的虚、寒、热等证候并不是西方医学中的“疾病”那样的客观实体，它们既是现象的描述，又附有本质的概括，这就是所谓“西医辨病，中医辨证”（吕小康、汪新建，2012）。而在中医的辨证模式下，其实所有体验都可以和这些体验性、感悟性的隐喻及意象连通到一起。一些带有情志因素的身体病痛按照严格的科学观念无法加以解释，但是其中却表现出直观的心身影响或交互作用，在本土的文化中被归结于意象性的“气”、“火”、“经络”等概念。对于并不太了解医学理论的患者而言，这些概念也可以被看作是对某些生命“力量”或“能量”的隐喻，它们也许是直接从外界侵入，也许是身体受到外界刺激后而产生。通过这些隐喻所给出的“为什么生病”的解释也不难接受：这些力量或能量的起伏扰动了身体系统的整体平衡和正常状态，导致了各种非正常状态的产生。

夜上海论坛 已有研究发现，即使在西方社会，对躯体性病痛给出纯粹“心理和精神”的解释也较难得到所有患者的接受，其主要原因是患者主观体验到的病痛是身体状态（Kirmayer，Robbins，Dworkind，& Yaffe，1993，pp.734-741）。而中国传统意象性诊疗观的文化环境熏陶下的本土患者可能更难以理解和接受“医学无法解释”。患者并不清楚“医学无法解释”中暗含的普通医学和精神医学的划分，因此在科学角度上严谨合理的“医学无法解释症状”这一条件，对于患者来说却更像是医学在解释他们的问题时表现出的一种“无能”。“医学无法解释”还暗示着患者的症状不是真的，这种对想象性疾病、诈病和伪病的暗示也是对医患相互信任的一种损害。而本土的诊疗模式却相当依赖这种信任关系来获得体验性的病痛主诉，并总能根据患者的主诉提供一种宽泛的医学指导，形成一种“治未病”的医学传统（吕小康、钟年、张紫馨，2013）。这种传统未必能够在所有案例上得到科学的验证，但仍是极强的文化传统，对塑造患者的求诊模型和疾病表达体验有着不可忽视的作用。

四、躯体化诊断的本土反思

“医学无法解释症状”的种种问题反映出躯体化这个概念及一系列相关诊断在西方医学体系中的内在矛盾。从西方实验医学体系内部而言，“躯体化”作为一个独立的心理障碍面I临合法性危机。“医学无法解释症状”这个躯体化定义和诊断的核心条件突出地反映了近代以来西方科学医学体系中普通医学和精神医学的二元分裂。而这种贯穿本体论和方法论的二元主义又恰恰是中西方医学在观念和诊疗模式上差异最大的部分之一。这种矛盾在中西方的文化差异中被进一步放大，导致躯体化显示出独特的文化不适应性。

在治疗方面亦是如此，身心二元主义划分的代价是限制了有效的心理疗法和普通医学实践的整合。以目前的临床医学系统来说，如果患者首先不是进入精神病学专业科室，而是进入初级保健中，那么大多数主诉是“医学无法解释的躯体症状”的患者都能够得到各个专科的解释：纤维肌痛、肠易激综合征、神经性胃炎等等。对于各专科医生来说，这些诊断能够被患者接受，而患者也能够得到处置，也就是说这些解释在初级保健系统中具有很好的适应性和“合法性”。对于内科各科室的医生来说，主诉躯体症状的精神障碍，比如“躯体化”等概念，其合法性可能还不如各类功能性综合征。因此，虽然心理疗法可能对患者很有帮助，但仍然有很多去非精神科看病的患者无法得到这些治疗，而另一些患者则根本不接受精神疾患的解释。一方面，在普通科室，医生和病人可能不断重复没有结果的医学检查和干预；另一方面，称这些病人具有精神病学问题，转介精神科，让他们觉得受到误解和污名化。患者可能被留在一个狭窄的“无人区”：生物医学方法否定他们的症状是生理性质的，而他们自己又拒绝心理解释（Quill，1985，pp.3075-3079）。

夜上海论坛 西方医学和精神病学界并不是没有注意到这些问题。正是因为“医学无法解释”这一条件造成了躯体形式障碍诊断在病因学上的模糊性，美国精神病学会在新版本的修订中去除了这条标准（APA，2013）。但是这种修订却引发了更大的争议。众多反对者认为，如果去除“医学无法解释症状”这个条件，就会模糊躯体化一类心理障碍和医学状况之间的明确界限。而界限的模糊将可能会扩大精神障碍的范围，将很多确实患有医学疾病的人群错误的指为“精神障碍患者”（Frances，2013）。可见，在基于身心二元主义的西方实验医学体系中，跨越身心两个领域的躯体化问题是个难以解决的“痼疾”。如果严守科学主义的机械二元论分野，当前被诊断为“躯体化”的心身病痛体验无论如何都必须被一分为二：或是归为心理领域的疑病症，或是归为普通医学中的各种功能性综合征。如果像此次DSM修订一样，简单地在诊断标准上去除二元主义暗示，就会陷入与医学科学观念的基础相抵触的境地，使精神病学本身遭到“试图入侵医学领域”的指控。

第4篇

夜上海论坛 【中图分类号】13922．16；r749

【文献标识码】a

【文章编号】 1007—9297(20__)01—0071—06

- l --l．

刖 舌

保护弱者是社会文明进步的体现，依法管理国家的精神卫

生事业也是社会文明进步的标志之一。纵观历史，人们发现，除

夜上海论坛 公共卫生外，再没有一个医学领域吸引了立法者如此多的关

夜上海论坛 注① ——早在1800年英国便颁布了《精神错乱者法》，其后欧

美、日本等国家也相继进行精神卫生方面的立法；其中英国和日

本的立法还经过多次修订；我国的香港和台湾地区则相继于20

世纪90年代初修订和颁布了“精神卫生法”。

此外国际社会对精神障碍者的权利保护、精神卫生立法等

夜上海论坛 问题的特别关注也不断增强，并通过了一系列的国际性特别宣

夜上海论坛 言。世界精神病学会、世界心理卫生联合会等国际机构还通过

了《夏威夷宣言》(1983)、《保障精神患者权利的声明》(1989)、

《精神患者的人权宣言》(1989)等文件。1995年世界卫生组织

(who)精神卫生处又提出了《精神卫生保健法一 十项基本原

则》，作为各国政府制订和修改精神卫生法的参考。②

我国的精神卫生立法起草工作始于1985年，至今已历时十

夜上海论坛 余年，修改了20余次，并于20__年被列为卫生部立法项目，20__

年12月形成了目前最新的精神卫生法草案(以下简称《草案》)，

夜上海论坛 20__年精神卫生立法被列为法监司重点立法项目，目前各方面

工作也正在积极进行当中。

夜上海论坛 应当说，近年来我国精神卫生立法工作的步伐已经大大加

夜上海论坛 快了，而且距离最终出台也应为期不远。同时有学者也意识到

在依法治国的今天，我国精神卫生事业的发展亟须一部既适合

中国国情又与世界发达国家接轨的精神卫生法。那么怎样才能

达到这种要求，是个令人深思的问题，尤其是在这部法律正式颁

布实施之前。从总体上说，不仅要对国际发展趋势和通行做法

进行深入理解和研究，更要兼顾中国的具体国情。我们需要的、

已经久久期盼的，最好是一部“行之有效”的，而非“束之高阁”的

夜上海论坛 《精神卫生法》。

夜上海论坛 为此，本文中笔者将根据掌握的相关医学和法学知识，结合

在司法精神病学实务操作中的经验和体会，从考察人类对精神

障碍现象的理解和认识，以及现代精神医学的现状等基本问题

出发，结合我国的相关实际情况，对精神卫生立法工作中以及

· 71 ·

· 学位论文·

《草案》中所涉及的几个重要法学问题— — 自愿就医原则、医疗

看护制度以及法律责任中的一些相关问题，予以分析探讨，希望

夜上海论坛 能引起人们对我国精神卫生立法工作的真正关注，同时能对此

夜上海论坛 领域问题的学术研究起到抛砖引玉的作用。本文共六个部分：

夜上海论坛 第一部分，前言；第二部分，概论；第三部分，诊断和治疗；第四部

分，医疗看护制度；第五部分，精神障碍者的相关权利保障；第六

部分，关于法律责任制度中的若干问题。

第一章 概论

夜上海论坛 “精神障碍”是个古老而充满争议的话题。虽然其起因不

夜上海论坛 明，但人类从未停止过对其进行控制的种种尝试和努力。尽管

“当前现实还难令人满意，最常见的几种精神病的病因仍十分不

夜上海论坛 明确”，⑧ 但人类目前主要还是通过精神医学对精神障碍进行控

制的。

第一节描述性概念

有学者指出，“精神障碍”是在实践中形成的概念，它现在仍

在发展变化之中。参加这一实践的人并不限于医生和生物学

家，还有为数更多的心理学家、社会学家、教育工作者、社会工作

者、法律工作者和人类学家等。为了便于不同学科和专业之间

夜上海论坛 共同探讨这一问题，为了避免陷入一种“从一开始就纠缠于谁也

说不服谁的”的争论，人们采用了“描述性概念”的方式，即它本

身不涉及任何理论性假设，而只限于对事实和现象的辨认和界

定。④ 这并不能从根本上解决问题，但却能够使大家对所要探讨

夜上海论坛 的对象有一个相对共同的认识。

以下所要讨论的，也就是关于这样一大类现象，即在不同的

夜上海论坛 时代、不同的国度、不同的人群中，有些人的某些行为，与其周围

夜上海论坛 的大多数人存在着或多或少的差异。大干世界，芸芸众生，人们

夜上海论坛 的行为当然不可能一模一样，如果从根本上就否认差异的存在，

将很难获得一种共同探讨的基础。

实际上对于大部分行为差异，通常并不会引起人们的特别

夜上海论坛 注意。但笔者这里将要讨论的这种差异，之所以不能为人们所

夜上海论坛 忽视．不一定因为其已经达到了违反风俗、道德、行政或者法律

等等社会规则那样严重的地步，有时它违反的只是一种被称为

夜上海论坛 “残余规则”(residual rules)的东西。违反残余规则的行为使人们

感到古怪，但除了这种感受以外似乎说不出更多的道理，⑤ 比

如：有些人反穿衣服是因为他(她)认为这是其“表里如一”的一

种表达方式；或者喜欢在街上随便找一个不认识的人，请他大吃

一顿；又或者睡眠很差终日觉得生不如死⋯ ⋯

① 引自，[英j威廉·f·拜纳姆著：《l9世纪医学科学史》，曹珍芬译，复旦大学出版社，20__年版，页243 。

② 参见，刘协和：“精神卫生立法倾注对精神患者的关爱”，www．ejr．org．en／whd／14．htm。

③ 引自，沈渔 5主编：《精神病学》(第3版)，人民卫生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，页ll。

④ 参见，许又新：《精神病理学—— 精神症状的分析》，湖南科学技术出版社，1998年版，页4-6。

夜上海论坛 ⑤ 参见，许又新：《精神病理学—— 精神症状的分析》，湖南科学技术出版社，1998年版，页7。

· 72 ·

纵观历史，尽管具体所指并不完全相同，但人类对这一大类

现象曾赋予过许多不同的称谓：先知、中魔、附体、圣病、癫、狂、

痴、疯子、精神病、精神障碍、心理障碍等等，而相应的处理手段

也很不同。目前人类对此类现象已经基本达成一致，至少认为

其中的相当一部分“差异”现象，是由于人类的精神活动功能异

常造成的。甚至发现有些“精神障碍者”在其“头脑清醒”时，也

会认为其“精神活动功能异常”时的种种行为“有问题”。

这无疑会增强这种解释的可信度。

夜上海论坛 由此现代精神病理学也创造出～ 个重要的词汇来对类似现

象加以概括— — 自知力(关于“自知力”的探讨，详见本章第三

节)。

本文中笔者将这类现象称为“差异”现象或者“精神障碍”现

象，而将表现出这类现象的人称为“行为人”或者“精神障碍者”。

第二节跛足的医学

夜上海论坛 有学者称生物医学是“跛足的医学”。① 而如果将诊断和治

夜上海论坛 疗(或日对精神障碍的“控制”措施)这两大支柱相比较的话，笔

者认为从整体上说现代精神医学也是跛足的。

一

、现代精神医学诊断的尴尬

夜上海论坛 传统生物医学模式认为，每一种疾病都应在器官、细胞或生

物分子上找到可测量的形态学或化学的变化，都可以确定出生

物的或理化的特定原因，都应找到特异的治疗手段。② 按此理推

断，在产生人类精神活动的器官—— 大脑，也应当能够找到上述

变化，确定其特定原因，并找到特异的治疗手段。这在精神医学

领域中也不是没有：比如感染、缺氧、创伤对于智能障碍；嗜酒对

于脑器质性精神障碍等等，可与医学中的其他亚学科相比，上述

情况所占比例实在太小了，除了少数几种能够被证明的中枢神

经系统器质之外，对于大多数精神障碍者，从脑电图到各

夜上海论坛 种影像学检查，从各种生化检查到病理切片，人们并未发现什么

系统的、有实际操作意义的证据。因此迄今为止人类精神活动

的具体生理、病理机制在生物医学上始终是个谜，生物医学病因

学在精神医学领域中遇到了前所未有的困难，它未能为人类，尤

其是人类在以法律调整相应社会关系时，做出人们习惯性期待

的贡献。

然而这恰恰更激发了人类对自身的精神活动机制进行不懈

探索的兴趣，包括医学在内的多角度的、尤其是在社会学参与下

的共同研究，导致社会精神病学在二战后确立了其目前在精神

医学中的重要地位。但尽管社会精神医学开始从更加广阔的视

夜上海论坛 角来研究精神障碍现象，可还是未能彻底解开人们心底的那个

谜团：精神活动和精神障碍到底是如何产生的!

所以在现代医学中，迄今为止只有对精神障碍的诊断是以

夜上海论坛 症状学为主要根据的，而且精神症状只能通过精神活动异常的

人的外显行为，如言谈、书写、表情、动作行为等表达或表现出

夜上海论坛 来。③ 对于精神障碍的诊断，尤其是像“精神分裂症”、“情感性精

神障碍”等等这样经典的精神障碍的诊断，“症状学标准”这种带

夜上海论坛 法律与医学杂志20__年第11卷(第1期)

有明显主观评价色彩的标准仍占主导地位；而“社会功能明显受

损、现实检验能力受损”等“严重程度标准”，则更有赖于评价者

夜上海论坛 的主观认识。

因此，对于一个人是否存在精神障碍的评价，不是根据人类

精神活动状况本身，而是根据其“外显行为”，由其周围人来做出

夜上海论坛 的。所以与其说某人的精神状态正常与否，不如说某人的“外显

行为”正常与否—— 是否会被周围人定义为“差异”行为。

这种诊断方式需要一个前提条件— — “精神活动”与“外显

行为”之间在客观上存在一种绝对精密的对应关系，或者人们目

夜上海论坛 前已经有能力把握这种客观存在的精密对应关系。可事与愿

夜上海论坛 违，人类目前还没有能力完全把握这种精密对应关系，所以在实

夜上海论坛 践操作中常常遭到极大挑战，比如人们可能会问“医生预见严重

精神障碍者可能出现危害行为的准确性到底有多大”、“发病期

夜上海论坛 的精神病人能否有如同正常人那样的辨认和控制力”等等。④

与此同时，更为尴尬的是，对于这些“差异”行为，很难形成

夜上海论坛 一种绝对普适的、客观的、甚至是量化的评价标准。按照信息学

理论，对同一对象的同一信息的内容理解，不同的主体基于不同

的背景条件会产生歧义性，⑤ 由此人们很容易陷入一种关于“对

与错”的争论，以至于“病与非病”有时变得很有争议，难怪在反

精神病观点看来，“发疯是为了构筑精神帝国，控制社会对离经

叛道的异端分子或替罪羊政治迫害的象征”。⑥ 现代精神医学的

夜上海论坛 这种诊断状况无疑会面临种种责难，尤其是对于立法者：法律还

应不应当相信现代精神医学?精神医学诊断应当在多大范围内

和程度上发挥作用?

夜上海论坛 需要明确，笔者绝不认为目前这种通过“外显行为”来判断

夜上海论坛 “精神活动”的诊断方式全无道理。而是要说明这种诊断方式往

往难以满足人们的“高标准严要求”。现代医学模式虽然在整体

上也完成了从生物一医学模式到生物一心理一社会医学模式的

夜上海论坛 转变，但这种转变更集中于对待病人的态度、治疗和护理等环节

上，如果仅谈及诊断问题，不会对笔者的上述分析产生影响。

二、以现代精神医学的治疗为主的控制措施

夜上海论坛 人类尽管可以弄不明白“精神障碍”为什么会出现，但总得

在其出现以后甚至出现之前就决定如何处理。对于人类历史上

所出现的种种处理手段，笔者将其概括为控制。而目前人类所

选择的控制方式则主要是由现代精神医学来承担的。

(一)隔离

夜上海论坛 历史上人类所做的一切，都围绕着控制“外显行为”或者“异

常精神活动”的出现与否而展开，并且看到了一些明确的效果，

但在根除问题上则一直未取得过成功。

对于各种控制方式的选择，曾经过相当长时间的“摸索”阶

段：驱魔、鞭笞、放逐、禁闭和隔离的分别使用或者并用。但人们

可能会发现：驱魔并不总是那么“奏效”；鞭笞除了在肉体上留下

了一些痕迹以外，并没有得到人们最想要的结果；放逐毕竟不是

长久之计，虽然那些“罐装”在能够四处活动的肉体当中的“异常

精神活动”暂时离去了，但“异常精神活动”还是不能被彻底消

① 参见，许又新：《精神病理学—— 精神症状的分析》，湖南科学技术出版社，1998年版，页4。

夜上海论坛 ② 参见，李心天主编：《医学心理学》，人民卫生出版社，1991年版，页5。

③ 引自，沈渔 5主编：《精神病学》(第3版)，人民卫生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，页24。

夜上海论坛 ④ 参见，林准主编：《精神疾病患者刑事责任能力和医疗监护措施》，人民法院出版社，19 96年版，页39～42。

⑤ 参见，熊先树、邬馄：《信息与社会发展》，西南财经大学出版社，1998年版，页107。

引自，美罗 ．波特：《剑矫医学史》，张大庆等译，吉林人民 版社，20__年版，页448。

法律与医学杂志20__年第11卷(第1期)

灭，相反那些“还没有等到规定的时刻，船员和水手们就提前把

这些令人厌恶的受难者赶下船”【参见，余风高：《声中的思

索》，山东画报出版社，1999年版，页9l。】的做法，常常可能造成

夜上海论坛 这些“罐装的异常精神活动”到处流窜。而相比之下，隔离这种

方式恐怕是人们所能找到的最有效的方式了，因此“疯人塔”、

夜上海论坛 “疯人院”、“疯人棚”的形式有理由更易被人们保存下来，并“发

扬光大”。

(二)心灵隔离

如果说“醉汉之舟”或者“愚人船”是文艺复兴时期文艺作品

夜上海论坛 里的一些意象，那么这正是人类对于精神病人态度的一种表达。

隔离是有形的，但在人们心灵中的“醉汉之舟”却是无形的，是一

直都存在的。在人们的心灵深处，不能无视自己与精神病人之

间的那些“差异”。尽管这种“差异”并不清晰，尽管“差异”并不

一定都会出现危害，但谁也不能保证“危害”不会发生，更没人能

夜上海论坛 对其出现与否做到绝对控制。

夜上海论坛 而隔离这种方式有个优点，有利于消灭那些可能会造成危

害的东西，即使不消灭，也不会令人们遭受危害。所以没有理由

要求人们只有在看到具体的危害行为后，才对“差异”采取有形

夜上海论坛 的“隔离”措施，更不可能要求人们在有形的隔离措施出现以后，

夜上海论坛 才在内心产生对“差异”的排斥感。因此“心灵隔离”早在采取有

夜上海论坛 形的隔离措施之前就发动了。“对于精神障碍要进行控制”这种

念头，在人们的内心深处已经发生了，不管我们此刻是否在有意

识地这样去做。

人们对精神障碍者要么干脆“敬而远之”，要么非常“小心”

夜上海论坛 地同他们“交往”，又或者其他。一个较好的例证就是：“20世纪

70年代以来，随着‘社区治疗’政策的出台，欧洲国家和美国许多

夜上海论坛 精神病患者纷纷被迫离开长期居住的医院⋯ ⋯ 这些人通常变成

夜上海论坛 无家可归的流浪汉”。①

夜上海论坛 (三)人类对现代精神医学治疗措施的依赖

隔离并非专门为了对付疯癫才设计出来的，“⋯⋯麻风病消

失了，麻风病人也几乎从人们的记忆中消失了。但是这些结构

却保留下来⋯ ⋯ ”。② 同时隔离并不排斥野蛮行为的同时发生。

到了“大禁闭”时期，此种方式发挥到了极致，包括精神病人自由

夜上海论坛 在内的一切权利都将被剥夺，甚至是生命，而引发这一切后果的

夜上海论坛 原因可能仅仅是被确定为精神病人。终于，勇敢的皮内尔站出

来了，而自皮内尔、埃斯基洛以后，人们则一直致力于使精神病

· 73 ·

夜上海论坛 人获得人道的待遇，同时历数着种种曾经的“罪恶”，“总医院”现

夜上海论坛 象固常成为迫害行为的典型代表或者进行讨论的主要背景资

夜上海论坛 料。 而以“氯丙嗪”为代表的抗精神病药物的发现和应用，使人

夜上海论坛 类依靠现代精神医学对“精神障碍”进行控制的手段迈出了伟大

的一步，同时使后来的“家庭医疗看护”和“精神障碍者回归社

会”变得比以前更容易实现。那种集中的、机构性的，纯监禁、隔

离式的“医疗”措施，似乎真正成为人类对其同类进行迫害的历

史。不过从“控制”角度看来，这两种方式没有本质区别。因为，

对于药物是如何发挥作用的，⑤ 我们并不完全清楚，但可以肯定

的是，药物并没有根除“异常的精神活动功能”，而仅仅是抑制了

夜上海论坛 它的出现，这意味着人类利用药物将其“隔离”在大脑中；同时利

用药物为主的这种“控制”方式，并不是100％ 可靠的。这种“治

标不治本”的方式不能确保对异常的精神活动进行完全有效地

控制。

夜上海论坛 通过上述分析不难看出，单就“控制”手段的效果而言，尽管

还有不尽如人意之处，但现代精神医学毕竟“还算成功”，并且

“还算体面”地为全人类肩负起这一重任。所谓“还算成功”，主

夜上海论坛 要是在横向上相对于其他学科而言的，“还算体面”则是纵观人

类历史，并比较了曾经的种种控制手段后得出的结论。从此意

义上讲，即使再具有说服力的理论，只要它不能为人类解决“如

何切实对精神障碍现象进行有效控制”的问题，人类就不能摆脱

对现代精神医学的依赖，更不会对这种理论给予彻底的认同，这

夜上海论坛 其中当然包括法律的认同。

因此不存在“法律应不应当相信现代精神医学”这样的疑

问。由于诊断与治疗早已发展成为现代精神医学学科体系的两

夜上海论坛 大密不可分、相互交融的支柱，所以人们不可能做到“取其精华

去其糟粕”，只利用现代精神医学对精神障碍现象进行控制，而

不接受其诊断的“缺陷”。法律要做的是在充分相信现代精神医

夜上海论坛 学的基础上，做出尽量合理的制度设计。

第三节精神卫生及其相关概念

一

、精神卫生的界定

夜上海论坛 (一)精神障碍的范围

随着人类对精神活动异常现象进行解释的主要角度从生物

精神医学转变到社会精神医学，对这种现象的称谓也经历了从

夜上海论坛 “精神错乱”到“精神疾病”再到“精神障碍”的转变。病因学的现

① 引自，[美]罗伊·波特：《剑桥医学史》，张大庆等译，吉林人民出版社，20__年版，页49l。

② 引自，[法]米歇尔·福柯；《疯癫与文明》，刘北成杨远婴译，三联书店，1999年版，页4 e

夜上海论坛 ③ 参见，余风高：《声中的思索》，山东画报出版社，1999年版，页92～96。

④ 至于中国的情况，限于篇幅和本文所讨论的主题，笔者不再展开，但需要提及一点：可能是源于宗教的原因，传统中医(与现代中医模式相区

夜上海论坛 别的)的行医模式中有一个非常重要的特点，即始终没有形成西方的那种对病人采取集中管理的制度和机构——“住院治疗”和“医院”，而在具体

夜上海论坛 行医形式上有些类似于现代意义上的“门诊治疗”。在中国近代以前的历史当中．无法找到哪怕是从任何其他机构演化而来的“医院”或类似机

构。换句话说，在我国历史上缺乏西方历史上的那种对精神病人集中进行迫害的“结构”。

同时我国传统对待“疯癫”的态度却是在中医理论思想的影响下形成的，这又明显不同于西方，也绝不是近现代才开始在中国医学领域中占

夜上海论坛 主导地位的西医学，在短期内就能彻底予以改变的。举个例子，根据在以往的学习、实习和工作中的经历，笔者注意到：重症精神病人在精神病院

夜上海论坛 并不少见，但被宣布为“无民事行为能力’’的并不多。当然，其根本原因非常复杂，但直接原因就在于：没有利害关系人向法院提出申请，家属也不

夜上海论坛 会。

然而现代社会对于精神障 碍现象进行处理的方式可都是建立在“西医学”基础上的，从医疗到法律都是如此。这将给法律的本土化研究提供

一个非常广阔的空间。

不过与西方相同的是：“心灵隔离”现象的出现在我国传统上一样无法幸免。

夜上海论坛 ⑤ 应当承认，药物确实在发挥着作用，尤其是控制诸如幻觉或者妄想等等典型的病理性精神活动。而对于这种现象，仅仅用有关“驯服”的理论(或

类似理论)来解释其作用机理恐怕是不合适的。

· 74 ·

状以及主观性强、边界模糊的界定方式不可能使精神障碍的概

念趋于精确化，因此随着上述称谓的变化过程，精神障碍的范围

实际发生了扩大化。

夜上海论坛 目前的“精神障碍”② 一词，与“精神疾病”③ 在精神医学上

夜上海论坛 的范围基本相同，但前者更倾向于是一种心理社会概念，更容易

夜上海论坛 为不同学科、专业的人们所接受。一般认为其范围囊括了从经

典的精神分裂症、情感性精神障碍、神经症，到那些容易引起争

议的如人格障碍、性心理障碍、精神发育迟滞等等所有的异常精

夜上海论坛 神活动。

夜上海论坛 (二)精神卫生的概念

夜上海论坛 如不涉及对“影响人的精神活动健康因素”的范围进行界

定，精神卫生的概念很容易理解。“卫生”指为维护人的健康所

夜上海论坛 进行的一切个人和群体的社会活动，可将其概括为“优生优育、

夜上海论坛 防疫与保健、医疗与康复”，@ 精神卫生当然是指针对“人的精神

活动健康”这方面的卫生问题。然而一旦涉及对“影响人的精神

活动健康因素”的范围进行界定，则会有不同的理解方式，对此

夜上海论坛 必须借助“精神障碍”来加以理解，～ 般分为广义和狭义两种表

述方式。

夜上海论坛 按照wh0对健康延伸的定义，广义的精神卫生概念，指为

夜上海论坛 维护人类精神活动“处于身体上、心理上和社会上的完好状态或

完全安宁”所进行的一切个人和群体的社会活动。而“影响人的

夜上海论坛 精神活动健康”的因素应当包括“精神障碍”，此外还包括日常生

活中常见的睡眠障碍、情绪以及精神活性物质滥用等等其他因

素，因此“精神障碍范围”的大小，不会在总体上对广义的精神卫

生概念造成很大影响；而狭义的精神卫生概念通常指为避免人

的精神活动处于“精神障碍(或精神疾病)”状态所进行的相关活

夜上海论坛 动，⑤ 如此精神障碍的范围大小对于精神卫生的概念就显得非

夜上海论坛 常重要，尤其是在法律上应如何对其进行界定。

对于“精神卫生”的界定应采用广义概念，因为这符合社会

发展的趋势，也是目前人类对精神活动的认知水平所决定的。

夜上海论坛 广义概念的范围较大，可以避免人们仅从“精神障碍”甚至“精神

夜上海论坛 病”的角度去看待并解决“人的精神活动健康”问题，因此对于精

神卫生医疗、心理咨询、精神障碍的预防以及精神卫生康复等与

人类精神活动健康有关的行为，都是精神卫生法要予以规制的

对象。

但在广义的精神卫生概念范围内，也要对“精神障碍的范

夜上海论坛 围”问题进行界定。对此，目前世界各国家和地区的立法态度并

夜上海论坛 不一致。具体分歧主要集中在如何看待“酒精等精神活性物质

夜上海论坛 所引起的精神障碍”以及“精神发育迟滞”等问题上；⑨ 同时定义

夜上海论坛 法律与医学杂志20__年第ll卷(第l期)

方式也不同，有些采取的是列举式的定义方式(如日本)，而有些

则是概括式的(如我国台湾地区等)。列举式的定义方式不利于

保持法律的稳定性，因为在实践操作中对于精神障碍的认识和

分类还在不断的发展和变化。因此笔者认为对于“精神障碍”的

夜上海论坛 界定应采用概括式的定义方式，鉴于《草案》也持此态度，笔者不

再赘述。

二、自知力

夜上海论坛 “知人者智，自知者明”，古人很早就意识到，对自身进行认

夜上海论坛 识和判断对一个人，尤其是生活在社会中的人而言，是非常重要

的。当然，这个“自知”的含义远较此处要讨论的“自知力”更为

丰富。自知力本身是精神病理学中的一个特有概念，通常指病

夜上海论坛 人对自己精神状态认识的判断能力，⑦ 它是确定人的精神状态

的一个重要指标，同时也是精神病与一切非精神病的区别所在，

夜上海论坛 病人对病的认知和态度是构成精神病的～ 个组成部分。

《草案》第61条第7项以及20__年4月1日起施行的《上海

市精神卫生条例》(以下简称《上海条例》)第47条当中都对自知

力的含义做了规定，且表述一致：“对自己不正常的状态及病态

夜上海论坛 行为的认识、理解和做出恰当表述的能力”。但二者不同的是，

夜上海论坛 《草案》除在第6l条对“自知力”做过界定后，此概念在文中再未

夜上海论坛 出现过；而《上海条例》则主要借助此概念并将其作为设立医疗

看护的标准(如第17条：精神疾病患者完全或者部分丧失自知

力的，有获得医疗看护的权利⋯ ⋯)和人院、出院标准以及行使

知情权和决定权的前提，由此“自知力”在《上海条例》当中就具

夜上海论坛 有了相当重要的法律含义，而非仅仅是个精神病理学专业词汇。

但根据david提出的“对疾病的认识，对精神病性经验的正确分

夜上海论坛 辨和描述，和对治疗的顺从”的观点，完整的自知力还应包括是

否服从治疗的问题。采用哪种学术意见并不重要，之所以提出

这个问题，是因为《草案》第2o条在规定设立医疗看护人的医学

夜上海论坛 建议标准时，出现了“不能配合治疗”的表述。《草案》的意见是

自知力不涉及对“是否配合治疗”的讨论，但“不能配合治疗”是

夜上海论坛 设立医疗看护人的一个条件。笔者认为，“不能配合治疗”能否

夜上海论坛 作为判断医疗看护人设立的条件，立法者应充分予以考虑。因

为“能否对自己的精神状态及行为做出正确的认识、理解和恰当

表述”与“能否配合治疗”是两回事。比如有些精神病人既相信

夜上海论坛 幻听有客观的来源，却又主动要求医生给他们药吃以控制讨厌

的说话声，似乎病人吃药可以控制别人不说话或者少说话，这本

身就暴露了病人的思维出了问题。此时病人主动求医问药的行

为，难说是不配合治疗的表现，但照此而做出不设立医疗看护人

的医学建议，是有危险的。再者，“不配合治疗”并不100％ 的意

① 比如我国刑法上对“精神病”的理解就是如此。参见，林准主编：《精神疾病患者刑事责任能力和医疗监护措施》，人民法院出版社，1996年版，页6

— 8。

② 如《草案》第61条规定：⋯⋯精神障碍，是指在各种生物、心理以及社会环境因素影响下大脑功能失调，导致感知、情感、思维、意志和行为等精神

活动出现的不同程度的障碍。

③ 参见《上海市精神卫生条例》第47条：⋯⋯精神疾病，是指在各种生物、心理以及社会环境因素影响下大脑功能失调，导致感知、情感、思维、意志

和行为等精神活动出现的不同程度障碍的疾病。

夜上海论坛 ④ 参见，朱新力王国平主编：《卫生法学》，人民出版社，20__年版，页1。

⑤ 如：狭义的精神卫生，是指对精神疾病患者进行广泛的防治，积极地采取对策，改善他们处境和待遇，促进其康复，减少复发率⋯⋯ ；参见，吴崇其

达庆东：《卫生法学》，法律出版社，1999年版，页290。

⑥ 比如：酒精等精神活性物质所引起的·‘精神障碍’’(d pendence on alcoh。1 or dnl )在英国精神卫生法中不属于精神障碍(mental disord )，但在日本

精神保健福利法中则属精神障碍范畴。另参见，胡泽卿：‘‘国际精神卫生立法概况”，《中华精神科杂志》，20__年11月第33卷第4期，页248

⑦ 引自，沈渔 主编：《精神病学》(第三 版)，人民卫生出版社，1997年9月第3版第14次印刷，贝36。

法律与医学杂志20__年第l1卷(第1期)

味着“需要治疗”或者“治疗能奏效”，因此笔者认为不应将“不能

配合治疗”作为设立医疗看护的标准，否则很可能使后述的“自

夜上海论坛 愿就医原则”归于无效。

夜上海论坛 所以笔者认为立法要么就“更加谨慎地”像《上海条例》那样

对“自知力”赋以法定概念，然后在其他条款中直接使用；要么就

夜上海论坛 在立法中干脆不要使用“自知力”这一专业词汇，更不要将“不能

配合治疗”作为设立医疗看护人的一个条件。相比之下，笔者倾

夜上海论坛 向于后者。

第四节结论

必须明确，关于“精神障碍”的上述状况是人类目前有限的

夜上海论坛 认知水平造成的，法律不可能从根本上解决这些问题。因此这

夜上海论坛 就要求立法者应当正视并深刻理解这种状况，从而实事求是地

夜上海论坛 进行相对合理的制度设计。

“无法可依”的状态是与现代社会不相符的。因为前文已做

过分析，对“差异”现象采取有形的隔离措施并不以出现“危害行

为”为限；心灵隔离的形成又不以存在有形的隔离措施为必要条

件。但无论是有形的还是无形的隔离，处于被隔离地位的人都

夜上海论坛 将面临十分严峻甚至是残酷的生存处境。“无法可依”的状态不

可能对各种形式的隔离进行有效控制，而只能任其随意发动，从

夜上海论坛 而使公民的各种合法权利很容易遭受侵害，所以必须加紧精神

卫生领域的立法工作。

夜上海论坛 结合《上海条例》和《草案》，笔者以为，在我国精神卫生立法

工作中，应对以下几方面问题予以特别关注：

一

、将“自愿就医原则”确立为精神卫生法的基础性原则

现代社会主要通过现代精神医学对精神障碍实现有效控

夜上海论坛 制，法律的制定无疑会强化现代社会对这种方式的依赖性。这

种“强化”的最终效果是：大部分非法行为可能被禁止了，但同时

也可能使一些合法权利遭到制度性的剥夺，甚至将一部分恶意

夜上海论坛 行为合法化。

恶意行为合法化不是现代精神医学的产物，更非精神卫生

领域所独有，但现代精神医学诊断的弱点，即主观因素多、客观

因素少、诊断范围模糊、精神医学诊断极易出现争议① 的特点，

夜上海论坛 更容易被“恶意行为”所利用，而且不利于被评价者寻求救济。

再加上“心灵隔离”的出现又可能使人们对于恶意行为缺乏足够

的警惕性和同情心，这会使被评价者寻求救济变得更为困难。

现代精神医学的发展状况，不可能在短期内使上述困境出

现根本性改观，但为了尽量减少“恶意行为合法化”的出现，国际

社会普遍接受了“自愿就医原则”。笔者认为，“自愿就医原则”

夜上海论坛 的确立具有以下两层含义：

一方面，将“自愿就医原则”确立为一项基础性原则，使“非

夜上海论坛 自愿就医行为”成为对这一原则的例外，由此非自愿就医行为的

夜上海论坛 发生必须具有法律所明确规定的条件，这实际上是严格了“精神

夜上海论坛 医学诊断”的启动条件，也最大限度地排除了“自知力”概念所带

来的不利影响，从而尽量减少“恶意行为合法化”的发生。

夜上海论坛 另一方面，一切就医行为，包括非自愿就医行为，必须严格

· 75 ·

夜上海论坛 依照法律规定，尤其是依法律的程序性规定进行，这是规范“精

神医学诊断和治疗”的实施过程，如“医学建议”应当如何产生、

能否直接发挥作用，提出“医学意见”的人员资格和产生办法等

夜上海论坛 等，从而提高了“恶意行为合法化”的成本，也有助于各种救济措

夜上海论坛 施的实现。

夜上海论坛 对于“自愿就医原则”的相关具体内容，本文将在第二章诊

夜上海论坛 断和治疗及第三章医疗看护制度中进行探讨。

二、“精神障碍者权利保护”与“社会利益保护”间的平衡

夜上海论坛 为了实现对精神障碍者的权利保护，法律往往会针对一些

“心灵隔离”的外显行为做出禁止性规定。但要注意到“在现代

社会，权利相互性是一种极其普遍的法律现象”，有时“我们必须

回答的真正问题实际上是允许甲损害乙还是允许乙损害甲”。

如果处理不当，“在社会普遍有保护‘弱者’的心态下，弱者未必

就弱，强者也未必就强”。② 在这种情况下，很可能会违背立法者

夜上海论坛 要保护精神障碍者权利的初衷。因为社会利益的损失，反而会

加深“心灵隔离”的程度。

夜上海论坛 然而“精神障碍者的权利保护”是一个涉及面非常广泛的问

题，笔者在本文中仅就上述观点，对精神障碍者的就业、求学，以

及与精神卫生有关的一些法律责任问题，在本文第四章“精神障

夜上海论坛 碍者的相关权利保障”及第五章“关于法律责任制度中的若干问

夜上海论坛 题”中予以粗浅探讨。

夜上海论坛 三、弱化“心灵隔离”

法律不可能禁止“心灵隔离”的出现，而只可能尽量使其弱

化。因为一方面，作为一种社会规则，法律只能对人们的行为做

出规制，但无法约束人们的内心活动；而另一方面，法律当然可

以对“心灵隔离”所释放出来的、包括“歧视”在内的种种行为作

夜上海论坛 禁止性规定，这在一定程度上能够解决一些问题，但绝非全部。

夜上海论坛 因为人们完全可以对那些有限的、针对具体行为的禁止性规定

夜上海论坛 采取法律规避行为。

夜上海论坛 因此世界各国的相关立法中，均有关于鼓励弱化“心灵隔

离”出现的相关规定，《草案》也不例外。对于精神障碍相关知识

夜上海论坛 的宣传和普及工作是必须加强的，尤其是关于现代精神医学所

拥有的对于各种精神障碍的了解和控制能力。同时也不应仅仅

夜上海论坛 围绕精神卫生知识本身展开，更应当对“精神障碍者的权利以及

夜上海论坛 相应的法律能力状况”、“精神障碍的医学评价和法律评价，以及

医学或法律评价所产生的程序规定”等法律知识的宣传普及工

作给予高度重视，为增强公民的人权保护意识，使司法救济机制

能够真正发挥作用，做好基础性工作。

此外，对于种种协助精神病人康复、回归社会的组织和机

构，政府应鼓励依法设立。如《草案》中所提到的社区精神卫生

夜上海论坛 康复机构、精神卫生医疗机构以及心理咨询机构。其中“社会办

夜上海论坛 机构”对于弥补国家资金的不足当然意义重大，但应注意加强管

夜上海论坛 理，尤其是对于精神障碍的诊断和治疗。而对于提供“非自愿医

学评价和住院治疗”服务的精神卫生医疗机构，笔者认为应严格

夜上海论坛 控制在“由政府依法设立的、经公安机关或人民法院指定的精神

卫生医疗机构”范围内。对此将在下文相关内容中予以论述。

① 这种例子很多，比较典型的一个就是江苏南通的一例“硫酸毁容伤害案件”，先后出自南通医学院附属医院、南京脑外医院、司法部上海司法鉴定

夜上海论坛 中心的3份鉴定结论均相互冲突，即使在后来由最高人民法院所组织的、由全国最权威专家所组成的鉴定队伍内部(在笔者看来，这已经是目前

夜上海论坛 我国境内的、能实际组合成功的、精神医学专业水平最强的司法鉴定队伍了)，还是存在不同观点的。对此，仅仅是“学术争议”或者“对于司法鉴

夜上海论坛 定标准的掌握存在不同’’都不足以解释这种现象。详情参见：20__年6月18日中央电视台一套《今日说法》节目。

② 引自，苏力：《法治及其本土资源》，中国政法大学出版社，1996年版，页181、182、199。

· 76 ·

四、建立相对完善、切实可行的审查机制及司法救济途径

目前精神障碍者 的权利易遭受侵害是无法改变的事实，现

夜上海论坛 代精神医学的现实状况也必须接受。因此法律除了加强程序性

夜上海论坛 规定、强化行政管理制度和建立严格的审查机制之外，没有更好

夜上海论坛 的解决办法。救济途径往往是通过审查机制来的实现，包括医

疗体系内部的复核机制以及医疗体系外部的司法审查机制，其

夜上海论坛 方式大致可分为“实质性审查”和“形式性审查”。

夜上海论坛 医疗体系内部的复核通常由系统内精神医学专业人员进

行，审查方式包括“实质性”和“形式性”审查。而就司法审查而

言，笔者认为法律很难以“实质性”审查作为解决问题的终极方

· 国外参阅资料·

夜上海论坛 法律与医学杂志20__年第11卷(第1期)

式，更不可能在这些“专业意见”发挥影响作用前就从法律角度

对其进行实质性审查，否则很可能被卷入一种无休无止的学术

夜上海论坛 争议当中。因此笔者认为司法审查应侧重于“形式性”审查，即

由法官对启动医学评价(尤其是非自愿医学评价)的条件是否合

法、医学评价是否依照法定程序做出、提出“医学建议”的主体是

否具有法定资格等问题进行审查。

夜上海论坛 对于建立相对完善、切实可行的审查机制及司法救济途径

第5篇

中医理论体系中原本没有建立起独立的精神医学理论,不存在现代意义上的精神医学。但从现存各类史料中可以知道中国古代不仅存在许多关于精神疾病的记载,而且对精神疾病也有着较为系统的认识,只是这种认识不同于西方和现代医学。中医精神医学的基本观点确立于《内经》时期,“五脏藏神”和“七情致病”是其理论的核心内容。《内经》强调整体观念,建立了唯物的形神一体观,认为精神活动与五脏功能密切相关,将神志活动归属于五脏,将“心”确立为精神活动的主体。《内经》还确立了以气血为生理基础的唯物论,《灵枢·平人绝谷》篇曰:“血脉和利,精神乃居。”此后,中医对精神疾病的治疗无不以阴阳五行等理论、学说来辨证论治,判断气血、脏腑的病理变化对形与神的影响。

2传统文化对中国人心理的影响

人的心理具有生物与社会双重特性,精神疾病不仅是生物学上的异常表现,而且是其所处时代与环境的社会文化的折射,患者的感知、行为、幻觉、妄想与民族文化、社会风俗、等社会因素关系密切。文化甚至是形成人心理的决定性条件,在相同的环境中受相同文化影响的社会成员有着某种共同的心理特征,形成了独特的民族心理。哲学是文化传统之源泉和灵魂,其思想能最集中地表现出各民族文化特征。儒道释思想渗透进中华民族的意识形态领域之中,成为中国人自觉或不自觉中理解世界、处理社会矛盾的方式方法。中国文化中的哲学思想不仅给出了对人内心生活的理论说明,而且给出了提升精神境界的修养方式。在这种哲学思想指引下,中国人对挫折、逆境有着天然的承受力和消化力。但文化本身也可以成为应激源,导致各种心理障碍,譬如儒学中一些压抑、束缚人性及苛求完美的东西又是导致精神疾病的病因。本文仅讨论儒道佛对心理世界的积极影响。

3中国古代哲学对精神医学体系的两点影响

夜上海论坛 3.1中国古代哲学语境下的“心主神明”论中国哲学中的心有多重意义,或以心为思维器官,或指思想、性情、本性。而西方人所谓之心,与灵魂离为两物,只指肉体心之一种机能而言。西方人认为超肉体者只有灵魂,中国人所谓之心,则已包容西方人灵魂观念之一部分。中国人舍弃人的灵魂而直言心,便舍弃了人生之前世与来生,而就此现实世界,从人类心理之本原与终极的大同处来建立一切人生观与宇宙观。战国时期的哲学家模拟社会政治礼制秩序建构了“心主神明”的特殊理论,《荀子》曰:“心者,形之君也,而神明之主也”,这一观点被中医学吸纳并发展,如《灵枢·邪客》云:“心者,五藏六府之大主也,精神之所舍也”,《类经·藏象类》中说:“心为一身之主,禀虚灵而含造化,具一理而应万机,脏腑百骸,唯所是命,聪明智慧,莫不由是,故曰神明出焉”。

夜上海论坛 3.2中国哲学一元人生观对心身观的影响东方人认为心身不对立,对世界并无精神界与物质界之分。中国的人生观是“人心”本位的一元人生观。心虽为人身肉体之一机能,而其境界则可以超乎肉体。中医理论认为心与身是相互影响的,是统一的,从未对精神疾病与躯体疾病进行严格区分,自《黄帝内经》以降的中国古代医学,其生理上的五脏五志说、病理上的内伤七情说等都表现了心身一元观。这种相沿至今的中医学的心身理论,并没有经过二元的分裂,而是由对早期心身朴素同一的认识直接深化而来,因而也就不可能完成对心身混沌同一的彻底分化。中国古代哲学及医学传统中始终贯穿着形神合一、形质神用的心身一元论思想,没有以二元论的思想把生理同心理的东西区别开来。而西方人对世界和人生的认识总体说是二元的,即认为在肉体生命之外另有一个灵魂生命,因此有所谓精神世界与物质世界之分别。尽管古典二元论带有贬低肉体、抬高心灵的错误倾向,但却因为有了二元分立的思想基础,才有了对精神疾病与躯体疾病明确的区别对待,于是西方渐渐产生了现代心理学和精神医学,而中医对心理及精神疾病始终没有产生区别于脏腑病证的系统认识。

夜上海论坛 4儒道释—安抚心灵的良药

传统文化的主干儒、道、释学说中蕴藏着丰富的调节心身的方法。冯友兰认为中国哲学以提高人的精神境界为根本任务,在《三松堂自序》中将其称之为“意义”哲学。儒家通过发挥个人主体性来正面应对心理冲突或困惑,用“命”来化解重大挫折和不利的人生境遇道家采用退让、弃智守朴来处理遇到的困境佛教则把生存困惑化解为其他方面,以超脱轮回来解决人的困境和问题。白居易《醉吟先生墓志铭》中有句诗说得好:“外以儒行修其身,中以释道治其心。”

4.1儒家的修身正心之道和谐的人际关系是社会人保持心态平和、避免心理冲突的必要条件。“己所不欲,勿施于人”以及“己欲立而立人,己欲达而达人”即是人与人和谐相处的关键原则。儒家提倡的中庸是一种在严酷现实中的安身立命之道,要求把握住自己的内心世界,使心理平衡、适中,做人不狂不狷,处事无过亦无不及,态度温而不厉,情绪乐而不,哀而不伤。儒家还赋予“心”以伦理和道德的色彩,孔子把心看作主体的道德修养,说:“欲先修其身者,先正其心”。“尽心知性”是儒家的重要修养方法。孟子的“存心、养性”、《大学》的“正心”、《中庸》的“慎独”以及宋明时期理学家们的“惩忿窒欲”等,无不强调在道德修养过程中对情感的调节。理学思想被宋以后医家用以讨论养生学,朱丹溪主张养生要正心、收心、养心。张介宾认为养生必寡欲保精,才能气盛神全。李认为“心静则万病息,心动则万病生,延年不老,心静而已”。这些养生法则往往与养德并论,可见中国古代医学中之伦理色调,正如《医源》所说:“如能清心寡欲,则情不妄发,致中致和,不但可却病延年,而圣贤正心,诚意,修身俟命亦在于此。”

4.2道家的修心养性之术道家崇尚幽居的田园生活,以求抛弃一切俗念和争执,超旷出世、知足保和等思想提供了在命运多舛的现实中自我调节的方法。林语堂说过:“道家学说给中国人心灵一条安全的退路”“,是用来慰藉中国人受伤心灵的止痛药膏”。“利而不害,为而不争少思寡欲,知足知止知和处下,以柔克刚清静无为,顺其自然”是道家的养生处世之。不争就要知足,庄子反对心为物役,《金丹大要》也提出寡欲的养心之术:“夫圣人之养心,莫善于寡欲。”道家追求心灵的安静、祥和,《庄子·天道》说过:“万物无足以铙心者,故静也。”道家哲学提倡的“清静无为,顺其自然”力图把情感从现实束缚中解放出来,使人超脱世俗之纠缠。《素问·上古天真论》中说:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”,道教医家孙思邈在《千金要方·卷三十七·道林养性》中指出:“多思则神殆,多念则志散,多欲则志昏……多愁则心摄,多乐则意溢,多喜则志错昏乱”,均是对道家追求心灵宁静的践行。极私多欲会给人造成精神压力与躯体劳累,使人的精神高度紧张,甚者导致精神崩溃,而儒道思想倡导的清心寡欲就是保持平稳的心态,使内心不受外界干扰的精神疾病防范术。

夜上海论坛 4.3禅宗对尘世困惑的超越禅学是一门修身养性、立身处世的人生艺术,它始终不渝追求完整的个性化人格,可以说是一门近乎心理分析和治疗的学问。禅学是生命哲学、心灵超越法。精神病学者贝诺瓦说:“禅非宗教,而是一种为实践而成立的睿智,一种当代文明可用作范例,以摆脱焦虑而达到和谐平静生活的体系。”佛教思想及修持方法的心理治疗作用主要有破我执,除妄念,破法执,空世界。我执即对我的执着,佛教认为我执是万恶之本,痛苦之源。只有破除我执,人才能消除烦恼,达到解脱。佛教宣扬“三界唯心”,“一切皆空”。佛教认为,只有认识空性,达成空观,才不会产生种种贪爱执着情感,才能超越生死轮回,得到解脱。禅宗亦重视心的修持,提出“平常心是道”和“明心见性”的心性修养命题。佛家教人们面对大千世界,做到心净、心空、目空一切,从而得到心灵的平静。解脱与超越是禅学的最高境界和终极果报。佛教认为苦是人生的本质,人的生命过程就是苦,生存就是苦。因此,佛教的人生理想就在于断除现实生活中的种种痛苦,以求得解脱,即所谓成佛。尽管它是虚妄的,但填补了人们的精神空虚,构筑了对来世的企盼。《冷庐医话·卷一·慎疾》记载了一个以佛家“静”、“空”治愈心病的例子:“真空寺僧能治邝子元心疾,令独处一室,扫空万缘,静坐月余,诸病如失。……观此知保身却病之方,莫要于怡养性真,慎调饮食,不得仅乞灵于药饵也。”

第6篇

中医理论体系中原本没有建立起独立的精神医学理论,不存在现代意义上的精神医学。但从现存各类史料中可以知道中国古代不仅存在许多关于精神疾病的记载,而且对精神疾病也有着较为系统的认识,只是这种认识不同于西方和现代医学。中医精神医学的基本观点确立于《内经》时期,“五脏藏神”和“七情致病”是其理论的核心内容。《内经》强调整体观念,建立了唯物的形神一体观,认为精神活动与五脏功能密切相关,将神志活动归属于五脏,将“心”确立为精神活动的主体。《内经》还确立了以气血为生理基础的唯物论,《灵枢·平人绝谷》篇曰:“血脉和利,精神乃居。”此后,中医对精神疾病的治疗无不以阴阳五行等理论、学说来辨证论治,判断气血、脏腑的病理变化对形与神的影响。

夜上海论坛 2传统文化对中国人心理的影响

夜上海论坛 人的心理具有生物与社会双重特性,精神疾病不仅是生物学上的异常表现,而且是其所处时代与环境的社会文化的折射,患者的感知、行为、幻觉、妄想与民族文化、社会风俗、等社会因素关系密切[1]。文化甚至是形成人心理的决定性条件,在相同的环境中受相同文化影响的社会成员有着某种共同的心理特征,形成了独特的民族心理。哲学是文化传统之源泉和灵魂,其思想能最集中地表现出各民族文化特征。儒道释思想渗透进中华民族的意识形态领域之中,成为中国人自觉或不自觉中理解世界、处理社会矛盾的方式方法。中国文化中的哲学思想不仅给出了对人内心生活的理论说明,而且给出了提升精神境界的修养方式[2]。在这种哲学思想指引下,中国人对挫折、逆境有着天然的承受力和消化力。但文化本身也可以成为应激源,导致各种心理障碍,譬如儒学中一些压抑、束缚人性及苛求完美的东西又是导致精神疾病的病因。本文仅讨论儒道佛对心理世界的积极影响。

夜上海论坛 3中国古代哲学对精神医学体系的两点影响

夜上海论坛 3.1中国古代哲学语境下的“心主神明”论中国哲学中的心有多重意义,或以心为思维器官,或指思想、性情、本性。而西方人所谓之心,与灵魂离为两物,只指肉体心之一种机能而言。西方人认为超肉体者只有灵魂,中国人所谓之心,则已包容西方人灵魂观念之一部分。中国人舍弃人的灵魂而直言心,便舍弃了人生之前世与来生,而就此现实世界,从人类心理之本原与终极的大同处来建立一切人生观与宇宙观[3]。战国时期的哲学家模拟社会政治礼制秩序建构了“心主神明”的特殊理论,《荀子》曰:“心者,形之君也,而神明之主也”,这一观点被中医学吸纳并发展,如《灵枢·邪客》云:“心者,五藏六府之大主也,精神之所舍也”,《类经·藏象类》中说:“心为一身之主,禀虚灵而含造化,具一理而应万机,脏腑百骸,唯所是命,聪明智慧,莫不由是,故曰神明出焉”。

夜上海论坛 3.2中国哲学一元人生观对心身观的影响东方人认为心身不对立,对世界并无精神界与物质界之分。中国的人生观是“人心”本位的一元人生观。心虽为人身肉体之一机能,而其境界则可以超乎肉体。中医理论认为心与身是相互影响的,是统一的,从未对精神疾病与躯体疾病进行严格区分,自《黄帝内经》以降的中国古代医学,其生理上的五脏五志说、病理上的内伤七情说等都表现了心身一元观。这种相沿至今的中医学的心身理论,并没有经过二元的分裂,而是由对早期心身朴素同一的认识直接深化而来,因而也就不可能完成对心身混沌同一的彻底分化[4]。中国古代哲学及医学传统中始终贯穿着形神合

一、形质神用的心身一元论思想,没有以二元论的思想把生理同心理的东西区别开来。而西方人对世界和人生的认识总体说是二元的,即认为在肉体生命之外另有一个灵魂生命,因此有所谓精神世界与物质世界之分别。尽管古典二元论带有贬低肉体、抬高心灵的错误倾向,但却因为有了二元分立的思想基础,才有了对精神疾病与躯体疾病明确的区别对待,于是西方渐渐产生了现代心理学和精神医学,而中医对心理及精神疾病始终没有产生区别于脏腑病证的系统认识。

4儒道释—安抚心灵的良药

夜上海论坛 传统文化的主干儒、道、释学说中蕴藏着丰富的调节心身的方法。冯友兰认为中国哲学以提高人的精神境界为根本任务,在《三松堂自序》中将其称之为“意义”哲学。儒家通过发挥个人主体性来正面应对心理冲突或困惑,用“命”来化解重大挫折和不利的人生境遇;道家采用退让、弃智守朴来处理遇到的困境;佛教则把生存困惑化解为其他方面,以超脱轮回来解决人的困境和问题[5]。白居易《醉吟先生墓志铭》中有句诗说得好:“外以儒行修其身,中以释道治其心。”

夜上海论坛 4.1儒家的修身正心之道和谐的人际关系是社会人保持心态平和、避免心理冲突的必要条件。“己所不欲,勿施于人”以及“己欲立而立人,己欲达而达人”即是人与人和谐相处的关键原则。儒家提倡的中庸是一种在严酷现实中的安身立命之道,要求把握住自己的内心世界,使心理平衡、适中,做人不狂不狷,处事无过亦无不及,态度温而不厉,情绪乐而不,哀而不伤。儒家还赋予“心”以伦理和道德的色彩,孔子把心看作主体的道德修养,说:“欲先修其身者,先正其心”。“尽心知性”是儒家的重要修养方法。孟子的“存心、养性”、《大学》的“正心”、《中庸》的“慎独”以及宋明时期理学家们的“惩忿窒欲”等,无不强调在道德修养过程中对情感的调节[6]。理学思想被宋以后医家用以讨论养生学,朱丹溪主张养生要正心、收心、养心。张介宾认为养生必寡欲保精,才能气盛神全。李认为“心静则万病息,心动则万病生,延年不老,心静而已”。这些养生法则往往与养德并论,可见中国古代医学中之伦理色调,正如《医源》所说:“如能清心寡欲,则情不妄发,致中致和,不但可却病延年,而圣贤正心,诚意,修身俟命亦在于此。”

4.2道家的修心养性之术道家崇尚幽居的田园生活,以求抛弃一切俗念和争执,超旷出世、知足保和等思想提供了在命运多舛的现实中自我调节的方法。林语堂说过:“道家学说给中国人心灵一条安全的退路”“,是用来慰藉中国人受伤心灵的止痛药膏”。“利而不害,为而不争;少思寡欲,知足知止;知和处下,以柔克刚;清静无为,顺其自然”是道家的养生处世之道[7]。不争就要知足,庄子反对心为物役,《金丹大要》也提出寡欲的养心之术:“夫圣人之养心,莫善于寡欲。”道家追求心灵的安静、祥和,《庄子·天道》说过:“万物无足以铙心者,故静也。”道家哲学提倡的“清静无为,顺其自然”力图把情感从现实束缚中解放出来,使人超脱世俗之纠缠。《素问·上古天真论》中说:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来”,道教医家孙思邈在《千金要方·卷三十七·道林养性》中指出:“多思则神殆,多念则志散,多欲则志昏……多愁则心摄,多乐则意溢,多喜则志错昏乱”,均是对道家追求心灵宁静的践行。极私多欲会给人造成精神压力与躯体劳累,使人的精神高度紧张,甚者导致精神崩溃,而儒道思想倡导的清心寡欲就是保持平稳的心态,使内心不受外界干扰的精神疾病防范术。

4.3禅宗对尘世困惑的超越禅学是一门修身养性、立身处世的人生艺术,它始终不渝追求完整的个性化人格,可以说是一门近乎心理分析和治疗的学问[8]。禅学是生命哲学、心灵超越法。精神病学者贝诺瓦说:“禅非宗教,而是一种为实践而成立的睿智,一种当代文明可用作范例,以摆脱焦虑而达到和谐平静生活的体系。”佛教思想及修持方法的心理治疗作用主要有破我执,除妄念,破法执,空世界。我执即对我的执著,佛教认为我执是万恶之本,痛苦之源。只有破除我执,人才能消除烦恼,达到解脱。佛教宣扬“三界唯心”,“一切皆空”。佛教认为,只有认识空性,达成空观,才不会产生种种贪爱执著情感,才能超越生死轮回,得到解脱[9]。禅宗亦重视心的修持,提出“平常心是道”和“明心见性”的心性修养命题。佛家教人们面对大千世界,做到心净、心空、目空一切,从而得到心灵的平静。解脱与超越是禅学的最高境界和终极果报。佛教认为苦是人生的本质,人的生命过程就是苦,生存就是苦。因此,佛教的人生理想就在于断除现实生活中的种种痛苦,以求得解脱,即所谓成佛。尽管它是虚妄的,但填补了人们的精神空虚,构筑了对来世的企盼。《冷庐医话·卷一·慎疾》记载了一个以佛家“静”、“空”治愈心病的例子:“真空寺僧能治邝子元心疾,令独处一室,扫空万缘,静坐月余,诸病如失。……观此知保身却病之方,莫要于怡养性真,慎调饮食,不得仅乞灵于药饵也。”

第7篇

【摘要】目的探讨精神病医院心理咨询门诊患者心理障碍的类型与治疗。方法对心理咨询门诊154例患者的临床资料进行统计分析。结果心理障碍的类型依次为焦虑障碍，抑郁障碍，适应障碍，精神分裂症，失眠症及其他心理障碍。男性多见焦虑障碍，女性多见抑郁障碍。男性心理障碍发生率显著高于女性（χ2=10.68，P<0.01）。治疗方法多采用心理与药物相结合。结论心理咨询门诊患者的疾病类型较多，心理咨询是干预的有效手段。

夜上海论坛 【关键词】心理障碍；心理咨询；疾病类型；治疗方法

随着我国改革开放的不断深入，精神卫生日益受到人们的关注。心理门诊的开设为解决社会大众的心理行为问题提供了更为便利和专业的服务［1］。作者对2003年以来我院心理咨询门诊的大量心理咨询资料进行了总结分析，以期为心理咨询工作者提供有益的参考。

1资料与方法

夜上海论坛 1.1对象样本选自2003年1月～2006年1月在我院心理门诊咨询的患者，共154例，其中男97例（63.0%），年龄19a～60a；女57例（37.0%），年龄19a～65a。

1.2方法

1.2.1诊断标准所有患者的诊断均根据《中国精神障碍分类与诊断标准》第3版（CCMD3）进行诊断。

1.2.2治疗与评定咨询时，首先建立具有治疗功能的咨询关系，全面了解咨询者的情况，明确咨询问题的实质，进行必要的躯体检查及心理测验，作出初步诊断，确定治疗原则、复诊时间。治疗方法多采用系统的支持性心理治疗、行为治疗、认知治疗、整合性心理治疗。根据患者不同情况可选用抗抑郁剂、抗焦虑剂及抗精神病等药物治疗。疗效评定采用症状自评量表（SCL90）、BECK抑郁问卷（BDI）［2］。

2结果

2.1疾病类型构成154例患者中，焦虑障碍59例（38.3%，焦虑症30例、强迫症17例、恐怖症4例、其他8例）；抑郁障碍30例（19.5%，单项抑郁症18例、恶劣心境7例、双相抑郁症5例）；适应障碍14例（9.1%）；精神分裂症13例（8.4%）；失眠症8例；人格障碍6例；疑病症3例；性心理障碍3例；进食障碍2例；神经衰弱1例；急性心因反应1例；不符合CCMD3诊断标准14例（9.1%）。

2.2不同性别构成116例焦虑障碍、抑郁障碍、适应障碍及精神分裂症患者中，男性77例（66.38%），其中焦虑障碍47例（61.04%），抑郁障碍15例（19.48%），适应障碍9例（11.69%），精神分裂症6例（7.77%）。女性39例（38.62%），其中抑郁障碍15例（38.46%），焦虑障碍12例（30.77%），精神分裂症7例（17.95%），适应障碍5例（12.82%）。男性心理障碍发生率显著高于女性（χ2=10.68，P<0.01）。

2.3心理治疗方法，见表1。

表1心理治疗方法（略）

表1显示，116例焦虑障碍、抑郁障碍、适应障碍及精神分裂症患者中84例进行了心理治疗，对其中30例有效患者进行了疗效评定，结果痊愈6例，显效15例，好转9例。

3讨论

本资料显示，心理咨询门诊患者以焦虑障碍、抑郁障碍、适应障碍、精神分裂症及失眠症为多（80.5%）。焦虑障碍包括焦虑症、强迫症、恐怖症等；抑郁障碍包括重性抑郁症、双相障碍、心境恶劣等［3］。在心理咨询门诊患者中，男性心理障碍发生率显著高于女性，差异有显著性（χ2=10.68，P<0.01）。男性以焦虑障碍为多，女性以抑郁障碍为多。对30例心理干预有效患者进行疗效评定显示，显效率为70.0%，总有效率为100%。提示心理咨询是心理障碍有效的干预手段。

夜上海论坛 随着医学模式的转变，人们对健康的概念已发生了根本的改变，健康的概念已不仅仅是躯体的健康，还包括心理的健康和社会的适应能力。临床心理咨询工作的开展，在很大程度上为解决社会人群的心理问题和心理困境提供了一个宽松、专业性的健康咨询途径。

参考文献

［1］沈怡芳，张晓莉，李泽爱.精神专科医院心理门诊首诊患者和来访者构成分析［J］.临床心身疾病杂志，2004，10（1）：44

第8篇

【关键词】 精神科；医生；基本功

做一名合格的精神科医生，临床基本功是基础、是根本。目前一些常见的精神疾病都未找到可以信赖的体征，实验室检查，CT，MRI等特异性改变也不能作为诊断依据，临床上主要还是依靠病史和精神检查所观察到的临床征象和症状表现。这就必须有过硬的临床基本功，才能达到目的。从临床工作实践中体会到，练好基本功是临床基础的需要，是精神科医生应具备的基本条件。

夜上海论坛 1 精神病症状学与临床实践

夜上海论坛 1.1 要明确精神病症状学在临床诊断各类型精神病上的价值及重要意义。精神症状的产生原因是错综复杂的，临床表现是多种多样的，多种精神症状在多种精神疾病中均可同时出现。所以熟练掌握精神病症状学、 熟练运用、 正确识别尤为重要，只有这样才能作出较正确的诊断和相应的治疗，为教学科研打下可靠的基础。

夜上海论坛 1.2 无论进行生物精神医学，还是社会精神医学的研究，首先都需要良好的临床工作基础，如果所研究的病例诊断不可靠，取样不一，即使有再好的技术设备，也不可能获得令人信服的结果，因此，临床基本功和资料是科学研究的必要基础。

夜上海论坛 2 精神检查的技巧

2.1 精神检查要掌握第一手病史资料，胸中有数。精神检查既有业务问题（是否会检查，能否认识和区别精神症状），又有方法问题。要因人而异，掌握机动灵活的检查方法。精神检查是进一步核实病史，认定和发现精神症状，去伪存真，去粗取精的过程。即使同一病人，有的医生能够通过精神检查发掘精神症状，有的医生却不能，这就是一个技巧和方法问题，必须通过实践才能学到手。至于怎样才能根据检查所得的资料辨证地进行临床思考做出比较符合实际的诊断，更不是简单地套一套标准所能解决的，这就是临床基本功。

夜上海论坛 2.2 精神检查并不是和病人简单地谈唠家常，认识几个浮浅的精神症状，如妄想、幻觉而满足，而是要掌握病人病态心理，挖掘潜在隐蔽的精神症状，既不能暗示，也不能诱导，防止借机而造成真假难辩的精神症状，给诊断带来困难。一般来讲精神检查从生活开始，由浅入深，态度和蔼，消除病人紧张心理，使之谈出的问题可信；如果病人检查欠合作，就采取侧面观察和正面接触及反复检查结合的方法，才能得到较可靠的病症及有参考价值的诊断资料。

3 临床正确诊断与病史收集

3.1 精神科住院医生阶段是打好临床基础的黄金时期，是训练出扎实基本功的时期。有人认为精神科临床工作很简单，用不着下功夫去研究，其实恰恰相反，如怎样收集病史资料，病史资料是否全面、可靠，就不是很容易的事情，只有把资料收集完全、核实，才能求得质量，确立正确的诊断及有参考价值的依据。

3.2 收集病史资料后如何客观正确归纳分析有价值的病史资料，也不是很容易的事，要掌握去伪存真，去粗取精的方法，这是要通过认识提高一段过程才能学到手的，这就是临床基本功。

3.3 近年来我国引进不少诊断标准和症状量表，定式或半定式检查，我国也制定了自己的诊断标准，这并不意味着万事大吉，单靠这些是解决不了问题的，只有熟练掌握精神检查技巧，正确查出和辨识各种精神症状，结合病史，运用正确的思维方法才能获得比较可靠的诊断与正确的治疗。

3.4 目前有些精神科医生有忽视临床工作的倾向，以致采集病史简单，观察病情粗糙，诊断公式化。事实上做好临床工作，正确识别症状对诊断有重要意义。如区分情绪低落与情感淡漠，判断有无意识障碍，尤其是轻度障碍者，故必须多次深入病房才能发现。因此要做到五勤：（1）勤想，诊断、鉴别诊断、用药是否合理；（2）勤查体，要做到四早，早发现，早预防，早诊断，早治疗；（3）勤学，即巩固原有的知识又不断学习新知识，提高自己业务水平，解决临床实际问题；（4）勤看，就是经常查房观察病情变化，及时处理；（5）勤问，向工作人员及精神症状暂时缓解的病人了解患者病情及生活情况。因慢性病人精神衰退失去理智，缺乏主诉和要求，身在病中不知病，有痛不知痛。所以医生要做到五勤。

4 临床资料分析

夜上海论坛 资料的分析必须从客观事实出发，并按照疾病的发生和发展过程，分清主次，有次序地进行，切记牵强附会，主观片面的推测，病历分析的次序如下。

4.1 发病的背景  分析病人的性别、年龄、职业、病前性格、神经类型特点、家族遗传史、过去患病史及发病当时病人的躯体状态和神经机能状态，以确定疾病是在什么样基础上发生发展的。病人幼年时期的家庭教育，年长后生活中一些特殊遭遇，对疾病的发生可以具有重大影响，分析时应给予足够的重视。如病人以往曾患过精神病或神经病，则应分析它与这次发病的关系。

夜上海论坛 4.2 发病因素  有无远因及近因，这些因素与本病的发生在时间上有何联系，是躯体因素，还是精神因素。如为躯体因素则注意躯体症状发生发展的规律及特点，及检查获得的体征和化验结果是否与躯体症状一致；如为精神因素，则注意分析患者当时的处境对精神刺激的情绪反应，以判明精神刺激的强弱及其与发病的关系。

4.3 病程发展规律  起病时间、急缓，是进行性发展还是阵发性出现；疾病处于病程发展的那一阶段，是早期、晚期、期还是缓解期。

夜上海论坛 4.4 症状特点  有那些精神症状和躯体症状，症状出现的规律如何，最好能从病理生理学，病理心理学角度去分析它的性质特点及它们之间的相互关系和内在联系，并注意症状与发病背景和发病诱因之间的联系。

在上述分析的基础上，将得到的重要结果综合起来，便对患者的临床征象获得一个较完整的概念，将这类概念与已有的精神病的临床概念进行对比之后，便可考虑建立诊断。（1）对典型的病例经过综合分析，一般来讲诊断不难，即下疾病名称诊断，如精神分裂症等。（2）对不典型的病例如精神症状和躯体症状均不明显，病史不清，可先确定症状群诊断，然后下疾病名称诊断。

5 正规病历书写的临床意义

5.1 病历书写是临床医生日常工作，是对病人的疾病发生发展、诊断和鉴别诊断及治疗的真实记载的科学总结。它既是科学研究的基础材料，又是考核医生工作能力业务水平的见证资料，在特殊情况下病历在法律上起到证实材料的作用。由此可见，没有一个完整真实的病历就不可能取得可信的科研成果和法律证言。

病历书写的成功与失败，取决于医生文化水平及对书写病历在思想上的认识问题及医生对精神医学基础知识和多学科知识的了解、掌握及运用情况。

第9篇

夜上海论坛 论文关键词：精神障碍 刑事责任能力 立法模式 限制责任能力

夜上海论坛 遍览各国刑法，均规定有精神障碍影响责任的情况，而关于责任能力有无的标准，有的依据生理作用，也有依据心理作用，这一点各国规定并不一致。但是单纯依据一种作用以决定行为人责任能力的有无，不免有失偏颇，所以多数国家立法条文中的表述，趋向于兼筹并顾。关于责任能力的概念规定，有三种不同立法方式，它的标准也相互不同。对此，大陆法系各国之间立法方式以及标准区别的说明与见解国内仅有赵秉志教授与黄京平教授著述有所涉及，重新对国内相关外文献特别考究后拙笔如下。

一、生理学立法模式

夜上海论坛 生理学的立法模式，是指在法条中标明生理上的特征，如行为人具备此项生理上的特殊症状，即为精神障碍，至于行为人的特定行为是否是由于此项生理上的原因所致，则可置而不论。此种立法条文，以1810年的法国刑法第六十四条及1851年的普鲁士刑法第四十条，最值得注意。此外，瑞士初期的刑法草案也采此种方法，但几经演变，其现行刑法对于责任能力之规定，已经改采后述之混合方法，集中说明了此种立法方式在晚近逐渐没落的事实。

此种生理学的立法模式，是以行为人是否具备生理上的精神障碍为其判断标准，但是依现代精神医学研究，发现精神障碍对人的某一方面行为发生严重影响，而于另一方面行为则没有什么妨碍的情况，例如：有偷窃偏执狂的精神障碍人，是往往没有放火或者杀人的倾向的，如果仅仅因为他具备偷窃偏执狂的精神障碍，并认为放火以及杀人也为精神障碍的行为而减免刑事责任，就非常不恰当了。因此，刑法上责任能力并非一个抽象观念，它应就特定时间里的特定行为的关系决定。也就是说，在确定了人的精神对于行为有无影响后，才能确定当事人有无责任能力。所以此种立法方式，已经不为多数刑事立法所采纳。

二、心理学立法模式

夜上海论坛 心理学的立法模式是在法条中明定行为人行为时的心理状态应为如何，作为判断当事人有无精神障碍的基准。此种立法方式与生物学的立法方式不同的是，不以行为人的某种精神病状为原因，而以由此病状所出现的心理上的结果，为认定有无责任能力的根据。行为人在行为时，如果欠缺是非辨别能力或者常态的意思决定的，刑事责任自然会受到影响。反之，行为并非因为精神障碍，则其刑事责任不受影响。这里可以1869年的北德意志联邦刑法第一政府案第46条规定为例，“行为时行为人失却自由决定其意志的，其行为不为重罪或轻罪。”

夜上海论坛 此种立法模式以行为人的心理状态判断为基准，所以比较契合实际，但是心理学上的探究，本来就是十分困难的，如果还以行为时行为人的心理状态为标准，就会更加困难。例如：行为人自己陷于精神障碍而实施犯罪行为，也会因此而被减免责任，这样未免太过纵容这种现象，所以本说也不采纳。

夜上海论坛 三、混合之立法模式

兼采生物学及心理学的立法模式，称为混合的立法模式。这种立法模式的样态，是先确定责任能力的生理原因，再标明行为人行为时由此原因所生影响责任能力的心理状态。此种立法方式，一方面顾及行为人的生理上的原因，另一方面及于生理上原因影响所及的心理活动，因而兼顾了行为时的认识与决定的双重因素。根据这一观点，被认为无责任能力的人，不但处于意识障碍或精神活动的障碍状态（依生物学的方法主张）更须因此而无法为自由意思的决定（依心理学的方法主张）。而多数国家刑法及其立法新法案都采行了这一种混合的立法方式。

采行混合之立法模式的，例如德国刑法第20条规定：“行为人于行为之际，由于病理之精神障碍，深度的意识障碍，心智薄弱或其他严重的精神异常，以致不能识别其行为之违法，或不能依此识别而为行为者，其行为无责任。”同法第21条规定：“行为人于行为之际，由于第20条所列各原因，致其识别行为之违法或依其识别而为行为之能力显著减低者，依第49条第一项减轻其刑。”即为先确定影响责任能力的生理原因，再标明此原因所生的影响责任能力的心态。关于生理的原因则采取了列举的方式，具体列举项目在下文会有提到。另瑞士刑法第10条、第11条、奥地利1975年1月1日开始实施的刑法第11条：“行为时，因精神病、思钝或严重的意识障碍，或其他相类似的严重精神障碍，以致无法辨别自己行为不法或无法依其辨别而为行为的，其行为无责任。”及日本昭和四十九年改正刑法草案第16条：“因精神障碍而致无辨别行为的是非能力或无能力依其辨别而为行动的行为，不予处罚。”、“因精神障碍而致前项规定的能力显著低下者，减轻其刑。”都采用了此种立法模式。

由于混合方式兼具两种观点的长处，而去其所短，立论明确而且便于适用，所以晚近各国立法都采用了此种方法。但是这些国家采取的形式仍然有所不同，德国刑法是将生理上原因列举规定，并将精神障碍致能力减低的行为，规定为应当减低处罚的事由（参照德国刑法20条及21条）。日本昭和四十九年（1974年）改正刑法草案则将生理上原因概括规定为“因精神障碍”，并将精神障碍致能力减低的行为规定为必须减低处罚的情由（参照日本昭和四十九年改正刑法草案）。

夜上海论坛 四、我国刑事责任能力立法所采观点

夜上海论坛 我国刑法规定的因为精神障碍而得出刑事责任能力差异的情况，在1979年的《刑法典》规定与1997年的《刑法典》规定有较大的不同，基本上符合了大陆法系国家在此观点上的主流发展，1979年的《刑法典》第15条第1款和第2款规定：“精神病人在其不能辨认或不能控制自己行为时造成危害结果的，不负刑事责任；但是应责令他的家属或监护人严加看管和医疗。间歇性精神病人在精神正常时犯罪，应负刑事责任。”由此我们可以看出，在确定刑事责任能力的标准上，我国当时采取了一种混合的标准，也就是兼采用了生理学标准和心理学标准的立法模式，但是1979年的刑法并未对学界虽存在争议但主流认为存在的限制刑事责任能力的精神障碍者应该承担何种程度的刑事责任问题没有加以规定。我国1997年《刑法典》第18条第1、2和3款规定：“精神病人在不能辨认或不能控制自己行为时造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。间歇性精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。”此次《刑法典》在依然维持兼采生理学标准和心理学标准的刑事责任能力认定基础上，增加了对于精神障碍程度的三种分类于区别对待。而此种分类在学界仍有争论，且与立法标准之确定有莫大牵连，故在下文“精神障碍判定等级”部分继续予以分析。

夜上海论坛 五、精神障碍判定等级中的限制责任能力

夜上海论坛 通常认为，一定的精神状态，是足以影响责任的评价的，而责任能力丧失的人为无责任能力，限制责任能力则是责任能力的中间等级，是介于完全责任能力与无责任能力之间。但是有关限制责任能力的概念能否存在，学界一直有正反两说。

肯定有限制责任能力规定的理由，有如下两点：（1）在总结过往精神病的治疗过程中，已证明了正常与不正常的精神状态之间，常有边际情形。为了使此种边际情形合理化，顾及刑法中罪责刑相适应的原则，限制责任能力的规定是有必要的。（2）限制责任能力制度，已经引导了心理学及精神医学的深入研究，由于重大犯罪的不断出现，精神鉴定更促进了行为及行为人人格之心理的以及法律的评价，废除限制责任能力制度将使法官更少注意精神医学及心理学的内涵，精神医学者将更少考虑犯罪生理学的事实。限制责任能力制度存在的必要，乃是因为其对于认识能力或意思能力受严重影响之情形，许以较轻的刑度，盖非如是，限制责任能力的人，在完全责任能力与无责任能力的处理中非此即彼，则对其相当不公。

第10篇

【关键词】阿瑟・克莱曼；疾痛的故事；医学人类学

夜上海论坛 阿瑟・克莱曼（Arthur Kleinman，又名凯博文）教授是国际人类学界和精神卫生研究领域的代表人物，是世界闻名的医学人类学专家。他在1967年获得美国斯坦福大学医学博士学位，1980年获得英国皇家人类学会医学人类学勋章，1982年起任哈佛大学和哈佛医学院终身教授；1983年起担任美国科学院医药学部的终身委员，现任哈佛研究生院以及医学院终身教授。他曾获2001年Franz Boas Prize（美国人类学学会的最高殊荣――博厄斯奖）、美国精神医学学会的杰出终身会员等等。作为二十世纪引领医学和人类学以及心理学展开对话的先行者之一，三十多年来，他桃李满天下，足迹遍布全球，带领过无数的医生、公卫学家、心理学家和人类学家，进入医学人类学的领域，国际上几乎有一半的医学人类学专家是他的学生。他的在1988年通过New York Basic Books出版的一部重要的医学人类学著作，《疾痛的故事：苦难、治愈与人的境遇》（ The Illness Narratives Suffering， Healing， and The Human Condition）很能代表他的学术思想，对于开拓医学人类学的新领域也有着划时代的意义，我将通过此书来对阿瑟・克莱曼教授对于疾痛和治疗的学术见解进行梳理和简单分析。

夜上海论坛 在本书的第一章开头第一句话便是他对疾痛（Illness）和疾病（Disease）的概念定义。看似指南性的概念说明却恰恰彰显了阿瑟・克莱曼教授对于区分笼统“疾病”概念的学术思想。他认为，疾痛和疾病这两个词的涵义有根本的区别。疾痛（Illness）指的是种种鲜活的经验，是病人对疾病引起的身体异常和不适反应的切身感受，例如腹痛、哮喘、鼻塞等，是一种病人以及其家人甚至更广泛的社会关系，是如何接受病患事实，带病生活的，又是如何对付和处理病患的症状以及由其引起的各种困苦烦恼；疾痛体验还包括了病人对这些不适反应的自我评估，比如严重程度的判断等；当然还包括以“外行人”的眼光对于种种不适进行初步排查和分析；最后，疾痛体验还包括患者尝试通过一些方法来解决病患（如自行用药、改变饮食、增加锻炼、使用偏方等）。而疾病（Disease）则是医生根据病理理论解释和重组疾痛时提出或发明的，患者及其家人抱怨的疾痛问题，在医生的头脑中重组简化成狭隘的科技问题，即疾病问题。然后，一系列的专业术语最终取代了患者丰富的“疾痛”经历被写进病历，它们汇集在一起指向了某种或某些“疾病”：生物结构或生理功能的缺损。这种通过病人和医生两种角度解读的疾病概念，正体现了人类学中主位（Emic）和客位（Etic）的概念，是将医学和人类学相结合的重要成果，对于实际情况也具有指导意义。病人对于“疾痛体验”的最终判断（主位），往往是依靠医院及医生的诊断（客位）来确定的，所以，“疾病”的“确诊”与否就很有可能左右病人对于自身疾痛体验的定义。比如一些神经症（如抑郁症、焦虑症等）虽然有诸如失眠、进食困难、消化不良、头痛等的疾痛体验，但很可能在现代西方医疗的检测中并无“疾病”征兆，身体组织、器官等并没有发生典型的病变。但是类似“抑郁症”或“焦虑症”这样的疾病诊断却会导致病人对于自身疾痛的消极判断，往往不利于身体的康复；反之，若以非疾病观念带入主位判断，就很有可能对病症能起到积极影响，进而扭转情志病类的“病势”，加速病人康复。所以，可以看出阿瑟・克莱曼这种从医患双方角度来区分疾痛和疾病，是为医学人类学的开展奠定了基础。

夜上海论坛 我还要特别介绍的就是，阿瑟・克莱曼教授开创的对于（慢性）疾病治疗的一套医学人类学的方法论。它对我们的传统医疗观念、伦理和手段都提出了全新的诠释。在本书第十五章，他提出了一个为慢性病治疗的实用临床方法论，此方法论的要旨可以说是要求医疗工作者对于患者要“设身处地的倾听、转译和诠释”。具体地来说，首先他建议将人类学中的民族志方法应用于医疗，建立“微型民族志”。为的是要让医生使自己深入到患者疾痛的生活经验中去，医生尽可能地了解（甚至发挥想象力去感知、感觉）疾痛经验，就像患者那样去理解、领会和感受它。其次，完善患者的生活简历。患者的简历展示了他的生活内容，医生应该对之加以诠释，以便对患者的情感特征和个性风格获得更深的了解。再次，就是建立医患双方的对于疾病的“解释模式”，并通过“协商处理”在医疗过程中间“外行模式”和“生物医疗模式”之间产生的种种问题。阿瑟・克莱曼强调，在此期间回顾和研究患者的微型民族志是极其重要的。最后就是“重振精神”，对慢性病人来说，疾病可能是痊愈无望的，对于这种绝望和无助的心境是亟待进行心理安慰的，进而力求使患者接纳事实以及最大限度地配合治疗。

结语

夜上海论坛 阿瑟・克莱曼教授作为西方学界经过医学训练的专家，他首倡以文化人类学方法重构心理医学体系，探索“以病人为主体”的研究和诊疗手段，借鉴非西方文化中医治病痛的经验，来改革纯粹依赖科技和仪器“缺乏人情化”的治疗制度。通过强调文化在治疗中的重要性，丰富了医学人类学和社会医学的内涵。此书详细、全面地展现了他不同于生物医学模式将疾病仅仅看作是患者的生物结构或生理功能变异的结果，解决之道就是给患者服用药物或者实施手术那种狭隘的科技论点。关注患者对病患的切身经验――疾痛，其根源也不仅仅是生理病变那么简单，而有可能跟整个社会文化环境有关，解决起来则要通过医生施展人文关怀和病人发挥能动性。阿瑟・克莱曼教授的人文关怀和对道德的终极考量使医学人类学在新时期走向了另一个伟大的高峰。

参考文献：

夜上海论坛 [1][美]阿瑟・克莱曼Arthur Kleinman.疾痛的故事[M].方筱丽译.上海：上海译文出版社，2010：1-9，63-65，276-279

第11篇

考上大学后你想要学习什么专业？未来你想要从事什么职业？你想要过什么样的生活？

站在过来人的角度，如果你想了解中国传统哲学，如果你对中医有深厚的兴趣，如果你有一颗坚定果敢的心，如果你想悬壶济世，那么来吧，投入祖国医学的怀抱，这将会是个不错的选择。

中医的基础是建立在古代哲学思想的基础上的，也许突然间提到古代哲学思想，大家都不知道这是些什么东西。举个例子，五行学说是中国古代哲学的重要成就，五行即木、火、土、金、水，但是这并不代表五种物质，而是五种属性。五行于中医则体现了具备这五种属性的人体五大系统的相互关系。金木水火土这五个符号分别代表肺肝肾心脾所统领的五大系统。中医不是研究微观的病毒细菌如何作用于人体的理论，而是研究人体整体与各个系统之间的关系，并且通过中药、按摩、针灸，甚至心理疗法去调节各个系统之间的平衡，以此保持身体健康。

中国古代哲学思想带给我的不仅是一种思想，更多的是一种领悟和对生活事物的态度。如果你学习中医，也许带给你的不仅是一种技艺，更是一种深层的精神领悟。

的确，中医很需要悟性，因为你要会联想，你要会创新，毕竟中医是经过几千年的发展而来的，有些偏方是我们现代人没有办法完全理解的，它要在特定的情况，或者某些条件下才成立。神医华佗发明的麻沸散，其中一副药剂是曼陀罗的果实，要知道他的儿子就是由于误服曼陀罗的果实而丧命，如果当时神医只把曼陀罗的果实当作毒物弃之，那么中国关于麻醉剂的记载不知又要晚多少年了。

夜上海论坛 但是顿悟是建立在沉淀的基础上的。中医的基础课程中我们首先要学习的就是中医基础理论，其中包括中医学的辩证学、藏象学、病因病机学、诊法学等。正如前面所举的例子，中医采用的是黑箱理论，把我们人体当作是一个整体，认为五脏六腑之间都有着相应的联系。中医基础理论就是将一些中医基础的概念和方法教于我们。

理论之后就是专业课程的学习了。说到专业课，中药学和方剂学自然不能少，中药就像化学的一个个元素，能组成不同的物质，方剂就像化学式，把一堆物质加在一起，一步步发生不同的化学反应。反应后产生效果，就是我们所说的药效。中药学学的就是不同药物的归经、作用、禁忌、常用用量等；而方剂学学的是君臣佐使和配伍，这是一门细活，要知道不同药物的配伍疗效可是会大相径庭的，即便是相同药物但剂量的多寡也会产生不同的效果。

除了几门基础课我们还要上中医诊断学、中医内科学，还有中医妇科、儿科、外科……除了诊断和内科是必修课程以外，另几门就全凭自己喜好啦。学习之余给同学和自己开个方子，还能强身健体呢。而在动手的课程中，最吸引人的要数针灸和推拿啦!上这两门课可以说是痛并快乐着。因为推拿是两个同学之间互推，手法不熟练的时候，推不到地方，力道又不对，就会听到此起彼伏的声，但是慢慢熟了之后，那岂是一个舒服。你想，当你看书学习了一天，回到宿舍，同寝室的“熟练工”能帮你推上几把，那叫一个惬意。

中医为了跟上时代的进步，也在与西医结合。所以我们不仅要上中医的基础课程，也要上西医的，如解剖、生理、病理、药理、诊断学基础、西医内科、西医外科、神经病学、影像学等。还有一些任选课，比如中医美容学、中药炮制学、古医籍选读等。

记得当年入学的第一课就是医古文的《大医精诚》，第一是精，即要求医者要有精湛的医术，第二是诚，即要求医者要有高尚的品德修养。老师常同我们讲：“有些病人的条件不是很好，我们要是能用最少的药方，最便宜的药把病人治好，病人会很感激的，就我看来这就是一种成功。”所以如果你想来学习中医请一定有一颗坚定果敢的心。无论遇到什么，都要秉持住自己的信念。

第12篇

夜上海论坛 【摘要】随着社会的发展，医学的不断更新，儿科医学已成为了一门独具特色的医学学科。培养具有扎实的专业知识和实际技能、较强的临床综合能力与具备高尚医德、无私奉献精神的医疗事业优秀人才，是当前儿科医学教育所面临的重大责任和挑战。本文对近几年来临床医学实习中医学生存在的普遍问题进行分析，并提出一些相对应的措施。

夜上海论坛 【关键词】医学；儿科医学；临床医学

夜上海论坛 【中图分类号】R272 【文献标识码】A【文章编号】1005-1074(2009)04-0066-01

1临床医学实习中存在的问题

夜上海论坛 1.1缺乏沟通能力临床医学是医生与病人或家属之间的沟通，互相作用的结果，良好的沟通是保证诊疗计划顺利进行的前提，尤其是在目前医患关系的现状，因为个人的理解，文化层次、生活背景的不同，沟通成为重要的课题，稍不慎言都将导致不必要的医疗纠纷。绝大多数医学生一是存在“怕”的心理，缺乏自信心，不敢面对病人，其二是“不知如何与人谈话”，尤其是在儿科，多数患儿不能正确表达，家长又非常焦虑，当不擅长应用儿童的语言与患儿交流，而与家人解释病情时，便难以取得他们的信任，这就需要更多时间来解释。

1.2缺乏奉献敬业精神医疗服务行业是帮助病人解除疾苦，日夜不停的工作性质使作息时间无规律，甚至常常牺牲节假日时间，而工作强度大，劳动报酬相对较少的现状与目前市场经济日益深化的社会观念相冲突，造成医护人员的心理失衡。尤其当代许多医学生都是独生子女，在备受享受的环境下长大，缺少艰苦的磨练。在临床实践中医学生对于所承担的医疗工作是最基本的，所管床位的医疗工作常不可能在规定的上班时间里完成，每时每刻病情的变化，诊疗措施的实施，抢救工作难以用时间概念来确定。学生们对于工作的热情缺乏，计较工作时间，在其工作及职业的需要与自己的空闲时间中难以平衡，而超强度的连续抢救及值班、手术后加班，无论是体力和主观上都难以适应。对病人就是一切。

1.3轻视医德医德是医护人员的职业道德，行医以德为本，救死扶伤，治病救人其职业的特殊性对医学生道德素质的要求高于其他学科。由于其服务的对象是身体和心理需要帮助的人，因此，体现以人为本，人性化服务是宗旨。而医学生对于此理念的概念模糊，注重技术，只埋头学习掌握医学理论知识和技术，当面对患儿家长时，态度较生硬，询问病史时缺乏关切的口吻，机械性追问患儿家长症状，以及罗列套用书本上能出现的模式化的症状，让患儿家长有不平等的感觉，因此难以取得第一手资料，容易遗漏重要的信息。在实施检查和操作时，缺乏保护性的措施，如天冷时捂热听诊器再听诊，检查时随时关注患儿的反应，努力减少不必要的刺激和痛苦。医学生在临床考核中普遍扣分是缺乏保护措施，将患儿作为单纯的治疗对象，而忽略了作为人的本质。

夜上海论坛 2对临床医学实践中存在问题的相应对策

2.1加强人文教育现代医学模式已经从传统的生理模式向生理――心理――社会模式发生转变。“医乃仁术”是医学先辈们对医学人文精神最本质的概括。目前大学课程中主要强调医学专业知识的教育，在哲学、心理学、论理学等方面的培养还是相当肤浅，国际医学教育专门委员会的本科医学教育全球最低要求提出：“敬业精神合伦理行为是医学实践的核心”，职业道德、态度、行为、伦理同医学知识、临床技能一样是保证毕业生具备基本要求所规定的核心能力及基本素质之一。医学生是未来的医务人员，他们现在所接受的教育将直接影响合决定他们将来会成为一个怎样的人。首先培养医学生人文素养高，具有高尚的人格力量合人文精神的人。通过对学生进行人文社会科学的教育，提高学生的文化品味，审美情趣，人文素养合科学素质。因为医学研究的对象是“人”，医学教育的核心要“以人为本”。

夜上海论坛 2.2加强临床思维培养我国高等医学教育中传统的灌输式教学模式对于短时间内能增加知识，但已造成了对知识接受的被动合不积极的状态，使医学生的临床知识和临床技能随着时间流逝而很快忘记。学校在进行基课教学时，由于医学理论知识涉及的领域广泛，记忆内容多，概念性强，应在教学时引导学生学会循序贯通，多问“为什么”挖掘其内在联系。在临床课的教学中贯穿问题教学，剖析一个问题从各个相关的基础知识串通在一起，如在讲哮喘时，不是单一的从病因到发病机理，而是从其临床表现及处理的原则中反馈其病理生理、解剖及免疫学的基础知识，使其融贯在一起。在课堂教学中，通常强调共性问题，培养纵向思维，而临床上往往出现某些个性问题，因此还要学会横向思维，逐渐培养学生形成正确的思维模式。另则要培养勤思维的良好习惯，注重条理性，强调课堂教学中引入互动教学，启发学生的创造性思维。

2.3加强临床基本能力的培养临床技能的培训需要大量实际操作的训练。目前的医疗状况要求医学生在进入实习时有一定的操作技能概念，因此在学校学习的后期临床课教学时，开展仿真教学，情景模拟教学，在模拟病人身上反复进行正规化的训练。在每项操作前，教师要结合具体例子讲解该操作要点和注意事项，交待可能发生的意外及应急处理的方法，学生身临其境，领会各项操作的具体要求，准确熟练地掌握各项操作过程，通过图片、录像、VCD等资料方式多渠道反复强化意识。

参考文献

夜上海论坛 [1]宋宇,杨永岩,陈自谦.医学影像专业临床教学改革与实践[J].福州总医院学报, 2006, (04)

第13篇

论文摘要:我国法律未规定所致精神障碍者的刑事责任问题,国内法学界和司法精神病学界对此问题仍有分歧。争论的焦点主要集中在吸毒者陷于辨认或控制能力丧失状态下实施危害行为时该如何评定其刑事责任能力上。[1]本文从法律的角度来探讨所致精神障碍者的刑事责任能力评定,主张不能由司法鉴定人员以精神病学的角度来认定有无刑事责任能力。

改革开放后,在我国死灰复燃,近年来更有愈演愈烈之势。随着吸毒人群数量日趋上升,所致精神障碍引发的各类案件也屡见不鲜,其中部分情节已涉嫌构成犯罪。近年来兴起的新型更具有很强的致幻效果,经问卷调查,使用新型后产生幻觉、妄想等精神病性症状的情况十分普遍,辨认和控制能力明显下降[2]。根据CCMD3(中国精神疾病诊断标准第三版):精神活性物质(包括)所致精神障碍是医学概念上的精神疾病的一种,其中“急性中毒”和“精神病”直接影响到吸毒者的辨认和控制能力。实践中多以精神疾病司法鉴定来评定此类人员的刑事责任能力。

一、再议刑法上精神病人的概念

精神疾病司法鉴定中评定刑事责任能力的法律依据是刑法第18条前3款,这3款规定了不同情况下“精神病人”的刑事责任能力状况。目前主流观点认为“凡是符合中国精神疾病诊断标准的,均是我国刑法第18条中所指的‘精神病人’”[3]。因此有人认为,由于刑法并未对吸毒者的刑事责任问题进行特别规定,吸毒所致的精神障碍者就应等同于刑法意义上的“精神病人”。但笔者对此观点具有不同的认识。

首先:刑法中的精神病应当是一个法律术语,而不是医学术语,就如同英美的“INSANITY”,日本和台湾的“心神丧失”。立法者不是医学专家,他们并非从医学的角度来选择立法的用词,这从第2款中“间歇性精神病”一词也可看出,医学上并无“间歇性精神病”的概念。所以对精神病的把握不应由医学的角度出发,而更多应考虑立法者的意图。立法者给予精神病人无辨认、控制能力时的绝对免责的待遇,其出发点肯定不是给予某几种精神疾病的特赦,而是给予某一类特殊状态病人给予保护。所以法律术语的“精神病”并非与某几种病有对应关系,而是一个法律意义上的精神状态。

夜上海论坛 其次:将所致精神障碍认定为刑法上的精神病,不符合立法原意。笔者认为刑法中对精神病人的规定免责和减责还基于一个常识性的认识,即患有精神疾病的被动性、无过错性。在一般常识中,精神疾病的患病和发作过程中,当事人均不存在任何过错,我们常将患病者作为受害者看待,认为患病是一种不幸。现代社会的法律和道德都不曾要求对任何人因其患有精神疾病而给予惩治或谴责。故在精神疾病影响下的危害行为不具有相应的罪过性,刑法据此给予宽缓。而法律和道德对吸毒者的评价则明显不同于精神病人。

夜上海论坛 再次:若认为所致精神障碍者属于刑法意义上的精神病人,应依法认定其在发生危害行为期间不具有刑事责任能力。立法者未区别对待进入精神病状态是否存在过错,不能以故意进入精神病状态为由认定精神病人具有刑事责任能力[4]。如果吸毒时存在故意过失,那从法律角度只能追究其故意或过失进入中毒危险状态的责任,但我国刑法尚无类似规定[5]。吸毒者只要丧失辨认和控制能力,就只能做出无责任能力的鉴定结论。这与我们实践中对所致精神障碍后的犯罪行为需要打击的理念相冲突。

综上,笔者认为在现有的刑法结构中,所致精神障碍不属于刑法意义上的精神病。

二、不宜由鉴定来评定所致精神障碍者的刑事责任能力

所致精神障碍者由于其吸毒行为属于可控制之原因行为,具有违法性和自陷性。且吸毒不同于其他原因自由行为,吸毒的目的是追求的兴奋或致幻效果,故在吸毒后产生相应生理反应导致无法辨认、控制自己行为时,行为人对此状况处于一个放任的故意。理论上对所致精神障碍者应承担危害行为的法律后果并无争议。

夜上海论坛 由于我国法律对吸毒所致精神障碍没有特别规定,理论上被大多数人认可的“原因自由行为”“理论实践中无法得到适用。该理论支持“行为人因故意或过失而使自己陷于无责任能力或限制责任能力状态,且在此状态下实现构成要件”[6]。但这必须得到立法的支持。如《意大利刑法典》第87条、《瑞士刑法典》第12条、《日本改正刑法草案》第17条均规定,对故意或过失使自己陷入无能力状态者的犯罪,排除关于精神障碍状态中犯罪减免刑事责任条款的适用。而我国刑法条文中并没有类似规定,在理论上也无法突破“无刑事责任能力者不具有犯罪主体资格”的认识,故“原因自由行为”理论并不能用于实践。

实践中往往采用司法鉴定的形式“在评定时结合行为人对的心理态度与辨认和控制能力受损程度两者考虑[7],对如自愿吸毒者,如果说发生危害行为当时确实陷于辨认或控制能力丧失时,可评定为限定责任能力,其余状态下评定为完全责任能力”。该一做法以吸食的心理态度作为评定刑事责任能力的主要标准,明显缺乏法律依据。《关于精神疾病司法鉴定暂行规定》第十九条同刑法第18条相同,仅将辨认和控制能力作为评定有无刑事责任能力的唯一标准,而吸毒的态度并非司法鉴定中评定有无刑事责任能力的指标。

在我国,精神疾病司法鉴定中作出的被鉴定人有无刑事责任能力的鉴定结论,对案件处理产生直接影响。特别在刑事诉讼程序进入庭审前,无刑事责任能力的结论意味着犯罪嫌疑人无需要受到刑事追究,仅通过一个内部的审查程序,公安和检察机关将立即撤销案件、释放嫌疑人,整个案件不再经过任何形式的司法审查。鉴定结论作为法定证据种类之一,其主要作用是认定犯罪事实,而非直接对案件实体作出结论性的判定。否则鉴定人员就成了“穿着白袍的法官”。因此,笔者认为对所致精神障碍的鉴定中不宜因无辨认和控制能力而直接做出无刑事责任能力的结论。

三、关于吸毒所致精神障碍者的刑事责任应由法官作出

夜上海论坛 有学者认为,吸毒者对吸毒的态度,是司法机关在判定刑事责任时应当考虑的问题。[8]笔者同意将吸毒者对吸毒的态度交由司法机关评判。查证行为人是否自愿吸食,随后是否出于故意或过失的心态进入中毒状态,据此评价其是否应负有刑事责任。这是一个典型的法律判断,其核心是吸毒者对于吸毒的过错程度,而非对其行为辨认、控制能力的干扰,主观上的过错判断不属于医学领域,这一判断不应由鉴定人员作出,只能由法官作出。

夜上海论坛 1984年,美国《联邦证据规则》第704条增加规定“刑事案件中,关于被告人精神状态或境况的专家证人证词,不能对该被告是否具有属于被指控的犯罪构成要素或相关辩护要素的精神状态或境况表态,此类最终争议应由事实裁判者独立决定。”[9]即美国精神病学专家证言只能描述被告人的精神状况、精神病学诊断,不能就被告人应否负责等“最终问题”作证。在日本也存在“是如果法官认为其具有可以了解的动机,而且在行为时也是经过精心准备的场合,就不能认定为心神丧失”的判例[10]。在德国、韩国同样认为责任能力的判定属于法律问题,由法官根据鉴定人意见作出。在我国的鉴定结论虽是诉讼的法定证据之一,但其只是一种证据形式,不具有“天然”的证据能力,也不等同于科学结论、“最终结论”,法官判断才是真正有权确定责任能力的。但考虑到目前司法人员专业知识的缺乏,普通精神疾病司法鉴定中可以由鉴定人员作出有无刑事责任能力的判断,法官决定是否采信。而所致精神障碍的鉴定中,鉴定人员应对被鉴定人过在犯罪时精神状态、其辨认和控制能力作出鉴别、分析和判断,而以吸毒者对于吸毒的过错程度来判断其有无刑事责任能力的结论,只能由法官作出。

注释:

[1] 蔡伟雄,所致精神障碍者刑事责任能力评定问题探讨,中国司法鉴定,2006年4期

[2] 参见夏国美、杨秀石,转向的文化透视,社会科学,2008年第2期

[3] 胡泽卿,精神病人的刑事责任能力(续),法律与医学杂志,1998年第4期

[4] 以刑法上的“间歇性精神病”为例,我们在鉴定间歇性精神病人发病时也从不考虑其为何发病,是否存在过错的情况,对擅自停药的行为也不作为刑事责任能力的判定标准。

夜上海论坛 [5] 德国刑法330条a为例,其规定“故意或过失饮用酒精或其他麻醉品,置自己于无责任能力之酩酊状态,并在此状态中实施违法行为者,处5年以下自由刑或罚金”,正式针对这种违法方式的处罚,而我国没有相类似的规定。如果危害严重,可以适用(过失)以危险方法危害公共安全罪,但明显不利于打击犯罪以及吸毒违法行为

夜上海论坛 [6] (台)林山田:《刑法通论》,三民书局,1984年修订版,第176页

夜上海论坛 [7] 许昌麒,对精神疾病司法鉴定中几个问题的商榷,上海精神医学,1999年11期

[8] 同[1]

第14篇

夜上海论坛 关键词：案例教学法；精神科；临床教学

夜上海论坛 案例教学法是以情景学习、认知弹性论为基础，在充分尊重学生学习主体性的基础上，通过一个个典型案例引导学生进行科学探索及思考的学习方法[1]。与其它学科相比，精神病学体现出较强的实践性，通过具有多元表征的、潜在价值的案例将课堂学习的定义、发病机制、临床表现、治疗原则等呈现出来，有助于学生充分理解学习知识的内涵，体现出显著的仿真性、能动性及创造性，是引导学生将理论联系实际的、有效的教学方法[2]。

1 精神病学的教学特点

作为临床医学的一个重要分支，精神病学与其它的临床学科有着较大的差异，精神科疾病的临床表现多为症状本身，很多时候并没有明显的体征，甚至无法取得实验室数据，且精神科病学理论知识的抽象性特点比较突出，学生如果未充分接触患者，就无法深入把握知识的精髓。精神病学的教学难点还在于要充分考虑伦理及法律的相关因素。精神疾病患者就医时，要充分保证其个人隐私，很多患者仅对主治医生持有信任的态度，不愿接受主诊医生以外的人的问诊及治疗，更难以接受实习医生的检查，因此带教老师无法像其它临床学科那样进行示教。并且即使针对同一种精神疾病，对于不同的患者可能表现出不同的症状，学生缺乏临床经验，难以通过不典型症状做出判断；再者精神科患者如果发生现场失控，则学生的安全保证也是一个重要问题。针对精神科临床教学的上述特点，笔者尝试将案例教学法应用于临床教学中，以提高教学效果。

2 案例教学法的实施原则

具体而言，实施案例教学法必须遵循以下几个原则：①互动性：新课程改革强调学生学习过程中的主体性，发挥学生的主体能动性，以提高学习效果。而老师在组织教学中扮演引导者、指导者的角色，因此老师要在提前准备好教材、病例、课堂设计的基础上加强与学生的互动。②整体性：整体性原则强调教与学的协调，老师不仅要向学生传授知识，还要指导学生掌握学习方法，充分理解理论知识与临床实践的关系。③理论联系实际：任何学科的最终目的都是服务于实践，对于实践性突出的精神病学而言更是如此，学生需要通过理论学习获得知识，利用知识解决实践问题，案例教学法的最终目标正是培养出既有扎实的理论知识、又有丰富实践经验的精神科医生，因此理论联系实际需要贯彻于案例教学法的各个环节[3]。

夜上海论坛 3 精神科临床教学中案例教学法的应用策略

案例教学法在精神科临床教学中的应用包括以下几个环节：

夜上海论坛 3.1案例选择 案例教学法中的核心关键词即为“案例”，案例选择与编写的好坏会对案例教学法的成功与否产生决定性影响，也是案例教学法与其它教学方法明显的不同之处，因此案例的选择至关重要，案例是来自于临床的实际病例记录，精神科疾病患者的表现形式多种多样，因此病例的选择范围也比较广泛。但是选择案例时必须严格遵循针对性原则，所谓针对性一是要针对教学目的，二是要针对学生，以典型的、可以涵盖教学大纲要求的病例为主，且要照顾到学生的认知范围及理解能力，而老师在选编案例时要将自身的临床经验、临床思维融入案例中，实现案例与教学的和谐统一[4]。按照教学大纲中的相关要求，一些常见病、多发病可占比例为80%，而一些少见病则占20%，经过认真整理、编制形成《精神病学案例汇编》，以从多层次、多角度培养学生的临床思维能力，强化其理论知识及基本技能。精神病学案例的主要内容包括患者主诉、现病史、精神科检查结果、实验室辅助检查结果、治疗经过等；要求案例描述客观、结构严谨、文字生动、难易相当。

3.2课堂教学组织 课前要求学生先查阅国内外相关文献，检索中国知网、万方等期刊文献数据库，了解疾病的发生、发展及诊疗情况。然后再进行预读案例，引导学生进行集体讨论、共同探讨，促过其思维的发展。预读案例要引导学生对案例进地深入分析，不能无话可说。引导学生进行课堂讨论，课堂讨论不拘人数、自由灵活，形式也多种多样，包括个人发言、小组讨论、集体辩论等，无论采用哪种形式，其最终目的就是将学生的积极性、创造性充分调动起来，鼓励其发散思维。针对某个问题的讨论，无论对错，要鼓励学生勇于表达自己的观点，坚持自己的立场进行批评、争论，并在讨论、辩论过程引导学生融入情景，以当事人的立场看待案例中的问题，提高其责任感。注意老师设计讨论的题目要以案例分析为中心，题目的难易程度也要适中，充分考虑学生的思维能力及知识水平，论题要注重启发性，而不能是简单的问答提，学生只会回答“是”或“不是”，达不到讨论问题、探索知识的目的。精神病学案例分析的常规模式主要为患者核心症状及体征分析-目前主要存在的问题-主要处理、诊疗措施等。老师在整个课堂教学组织中担当引导者的责任，将自己"绿叶"的作用充分发挥出来，给予学生及时、适当的提问。注意案例讨论要始终围绕题目中心来进行，以免偏离主题。老师要积极鼓励每个学生参与思考，引导学生拓展思维，加深其对知识的理解及应用[5]。

3.3归纳总结 讨论完成后，老师要对讨论结果进行归纳、总结，评价整个案例教学过程中的效果及效用，将案例中一些重要的精神病学知识点连接起来，引导学生将重点知识重新梳理一遍，以提高课堂教学的针对性，拓宽学生分析问题、解决问题的思路，以临床案例进行分析，对精神医学的相关概念进行阐述、讲解。精神病学的理论概念比较抽象，学生理解比较困难，其主要内容是对感性材料的概括，需要学生积累丰富的感性材料，才能更加深入、准确的掌握相应的概念。因此，老师要根据学生讨论、发言的情况迅速找出学生讨论时存在的问题，指出其对问题分析的不足及欠缺，并给予适当的点评及讲解，针对一些复杂的概念，从多方面提供具体的事例，帮助学生正确、灵活的应用。老师的归纳点评需要注意，要充分尊重学生的创新之处，即使学生有不足之处，也不要急于公布“标准答案”，可另外提出有关联的问题，由学生自己发现问题，进行补充、纠正。

4 结语

总之，在精神病学临床教学中，案例教学法有明显的优势，其改变了传统教学方法死板、单、教学效果不佳的缺点，激发了学生的学习主动性与积极性。当然，案例教学法也存在一定的局限性，比如对老师的组织能力要求较高，特别是精神科病例的选择，要具有典型性、全面性，因此所受到的制约因素也比较多，很难完全适用于课堂教学。但是案例教学法毕竟可以激发学生的学习兴趣，提高其学习成绩，教学应用中可以与其它教学方法相结合，以弥补案例教学法的局限性，互相取长补短，以取得更好的教学效果。

参考文献：

[1]郭赛金.案例教学在外科护理学中的应用与效果[J].健康教育，2014，5：283-284.

[2]王娟.探讨情景模拟法在精神科护理教学中的应用[J].剑南文学，2014，2：159.

[3]王长远，秦俭，孙长怡.PBL结合情景教学法在心肺复苏教学中的应用[J].中国医药导报，2014，6（22）：155-156.

第15篇

论文摘要:我国法律未规定所致精神障碍者的刑事责任问题，国内法学界和司法精神病学界对此问题仍有分歧。争论的焦点主要集中在吸毒者陷于辨认或控制能力丧失状态下实施危害行为时该如何评定其刑事责任能力上。[1]本文从法律的角度来探讨所致精神障碍者的刑事责任能力评定，主张不能由司法鉴定人员以精神病学的角度来认定有无刑事责任能力。

改革开放后，在我国死灰复燃，近年来更有愈演愈烈之势。随着吸毒人群数量日趋上升，所致精神障碍引发的各类案件也屡见不鲜，其中部分情节已涉嫌构成犯罪。近年来兴起的新型更具有很强的致幻效果，经问卷调查，使用新型后产生幻觉、妄想等精神病性症状的情况十分普遍，辨认和控制能力明显下降[2]。根据CCMD3(中国精神疾病诊断标准第三版):精神活性物质(包括)所致精神障碍是医学概念上的精神疾病的一种，其中“急性中毒”和“精神病性障碍”直接影响到吸毒者的辨认和控制能力。实践中多以精神疾病司法鉴定来评定此类人员的刑事责任能力。

夜上海论坛 一、再议刑法上精神病人的概念

精神疾病司法鉴定中评定刑事责任能力的法律依据是刑法第18条前3款，这3款规定了不同情况下“精神病人”的刑事责任能力状况。目前主流观点认为“凡是符合中国精神疾病诊断标准的，均是我国刑法第18条中所指的‘精神病人’”[3]。因此有人认为，由于刑法并未对吸毒者的刑事责任问题进行特别规定，吸毒所致的精神障碍者就应等同于刑法意义上的“精神病人”。但笔者对此观点具有不同的认识。

首先:刑法中的精神病应当是一个法律术语，而不是医学术语，就如同英美的“INSANITY”，日本和台湾的“心神丧失”。立法者不是医学专家，他们并非从医学的角度来选择立法的用词，这从第2款中“间歇性精神病”一词也可看出，医学上并无“间歇性精神病”的概念。所以对精神病的把握不应由医学的角度出发，而更多应考虑立法者的意图。立法者给予精神病人无辨认、控制能力时的绝对免责的待遇，其出发点肯定不是给予某几种精神疾病的特赦，而是给予某一类特殊状态病人给予保护。所以法律术语的“精神病”并非与某几种病有对应关系，而是一个法律意义上的精神状态。

其次:将所致精神障碍认定为刑法上的精神病，不符合立法原意。笔者认为刑法中对精神病人的规定免责和减责还基于一个常识性的认识，即患有精神疾病的被动性、无过错性。在一般常识中，精神疾病的患病和发作过程中，当事人均不存在任何过错，我们常将患病者作为受害者看待，认为患病是一种不幸。现代社会的法律和道德都不曾要求对任何人因其患有精神疾病而给予惩治或谴责。故在精神疾病影响下的危害行为不具有相应的罪过性，刑法据此给予宽缓。而法律和道德对吸毒者的评价则明显不同于精神病人。

再次:若认为所致精神障碍者属于刑法意义上的精神病人，应依法认定其在发生危害行为期间不具有刑事责任能力。立法者未区别对待进入精神病状态是否存在过错，不能以故意进入精神病状态为由认定精神病人具有刑事责任能力[4]。如果吸毒时存在故意过失，那从法律角度只能追究其故意或过失进入中毒危险状态的责任，但我国刑法尚无类似规定[5]。吸毒者只要丧失辨认和控制能力，就只能做出无责任能力的鉴定结论。这与我们实践中对所致精神障碍后的犯罪行为需要打击的理念相冲突。

夜上海论坛 综上，笔者认为在现有的刑法结构中，所致精神障碍不属于刑法意义上的精神病。

二、不宜由鉴定来评定所致精神障碍者的刑事责任能力

夜上海论坛 所致精神障碍者由于其吸毒行为属于可控制之原因行为，具有违法性和自陷性。且吸毒不同于其他原因自由行为，吸毒的目的是追求的兴奋或致幻效果，故在吸毒后产生相应生理反应导致无法辨认、控制自己行为时，行为人对此状况处于一个放任的故意。理论上对所致精神障碍者应承担危害行为的法律后果并无争议。

由于我国法律对吸毒所致精神障碍没有特别规定，理论上被大多数人认可的“原因自由行为”“理论实践中无法得到适用。该理论支持“行为人因故意或过失而使自己陷于无责任能力或限制责任能力状态，且在此状态下实现构成要件”[6]。但这必须得到立法的支持。如《意大利刑法典》第87条、《瑞士刑法典》第12条、《日本改正刑法草案》第17条均规定，对故意或过失使自己陷入无能力状态者的犯罪，排除关于精神障碍状态中犯罪减免刑事责任条款的适用。而我国刑法条文中并没有类似规定，在理论上也无法突破“无刑事责任能力者不具有犯罪主体资格”的认识，故“原因自由行为”理论并不能用于实践。

实践中往往采用司法鉴定的形式“在评定时结合行为人对的心理态度与辨认和控制能力受损程度两者考虑[7]，对如自愿吸毒者，如果说发生危害行为当时确实陷于辨认或控制能力丧失时，可评定为限定责任能力，其余状态下评定为完全责任能力”。该一做法以吸食的心理态度作为评定刑事责任能力的主要标准，明显缺乏法律依据。《关于精神疾病司法鉴定暂行规定》第十九条同刑法第18条相同，仅将辨认和控制能力作为评定有无刑事责任能力的唯一标准，而吸毒的态度并非司法鉴定中评定有无刑事责任能力的指标。

在我国，精神疾病司法鉴定中作出的被鉴定人有无刑事责任能力的鉴定结论，对案件处理产生直接影响。特别在刑事诉讼程序进入庭审前，无刑事责任能力的结论意味着犯罪嫌疑人无需要受到刑事追究，仅通过一个内部的审查程序，公安和检察机关将立即撤销案件、释放嫌疑人，整个案件不再经过任何形式的司法审查。鉴定结论作为法定证据种类之一，其主要作用是认定犯罪事实，而非直接对案件实体作出结论性的判定。否则鉴定人员就成了“穿着白袍的法官”。因此，笔者认为对所致精神障碍的鉴定中不宜因无辨认和控制能力而直接做出无刑事责任能力的结论。

三、关于吸毒所致精神障碍者的刑事责任应由法官作出

有学者认为，吸毒者对吸毒的态度，是司法机关在判定刑事责任时应当考虑的问题。[8]笔者同意将吸毒者对吸毒的态度交由司法机关评判。查证行为人是否自愿吸食，随后是否出于故意或过失的心态进入中毒状态，据此评价其是否应负有刑事责任。这是一个典型的法律判断，其核心是吸毒者对于吸毒的过错程度，而非对其行为辨认、控制能力的干扰，主观上的过错判断不属于医学领域，这一判断不应由鉴定人员作出，只能由法官作出。

1984年，美国《联邦证据规则》第704条增加规定“刑事案件中，关于被告人精神状态或境况的专家证人证词，不能对该被告是否具有属于被指控的犯罪构成要素或相关辩护要素的精神状态或境况表态，此类最终争议应由事实裁判者独立决定。”[9]即美国精神病学专家证言只能描述被告人的精神状况、精神病学诊断，不能就被告人应否负责等“最终问题”作证。在日本也存在“是如果法官认为其具有可以了解的动机，而且在行为时也是经过精心准备的场合，就不能认定为心神丧失”的判例[10]。在德国、韩国同样认为责任能力的判定属于法律问题，由法官根据鉴定人意见作出。在我国的鉴定结论虽是诉讼的法定证据之一，但其只是一种证据形式，不具有“天然”的证据能力，也不等同于科学结论、“最终结论”，法官判断才是真正有权确定责任能力的。但考虑到目前司法人员专业知识的缺乏，普通精神疾病司法鉴定中可以由鉴定人员作出有无刑事责任能力的判断，法官决定是否采信。而所致精神障碍的鉴定中，鉴定人员应对被鉴定人过在犯罪时精神状态、其辨认和控制能力作出鉴别、分析和判断，而以吸毒者对于吸毒的过错程度来判断其有无刑事责任能力的结论，只能由法官作出。

注释:

[1] 蔡伟雄，所致精神障碍者刑事责任能力评定问题探讨，中国司法鉴定，2006年4期

[2] 参见夏国美、杨秀石，转向的文化透视，社会科学，2008年第2期

[3] 胡泽卿，精神病人的刑事责任能力(续)，法律与医学杂志，1998年第4期

[4] 以刑法上的“间歇性精神病”为例，我们在鉴定间歇性精神病人发病时也从不考虑其为何发病，是否存在过错的情况，对擅自停药的行为也不作为刑事责任能力的判定标准。

[5] 德国刑法330条a为例，其规定“故意或过失饮用酒精或其他麻醉品，置自己于无责任能力之酩酊状态，并在此状态中实施违法行为者，处5年以下自由刑或罚金”，正式针对这种违法方式的处罚，而我国没有相类似的规定。如果危害严重，可以适用(过失)以危险方法危害公共安全罪，但明显不利于打击犯罪以及吸毒违法行为

[6] (台)林山田:《刑法通论》，三民书局，1984年修订版，第176页

[7] 许昌麒，对精神疾病司法鉴定中几个问题的商榷，上海精神医学，1999年11期

[8] 同[1]