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第1篇

夜上海论坛 【关键词】胰岛素;糖尿病;临床医学

夜上海论坛 【中国分类号】R452【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）06-0107-01

1引言

自从1921年胰岛被成功提取和提纯并用于糖尿病的治疗过程中，胰岛素就越来越受到人们的重视。近年来，随着人口老龄化以及人们生活方式的改变，我国的糖尿病患者数量在不断上升。在糖尿病的治疗过程中，胰岛素是其不可或缺的基本药物之一。因此，正确的使用胰岛素，并尽量减少一切可能的并发症，不仅是医生们以及学者们的研究热点，更是糖尿病患者的希望。

2胰岛素的结构与分类

夜上海论坛 首先，胰岛素分子是由两条多肽链组成的，称之为A链、B链，它们彼此之间通过两个二硫键连接起来。这两条多肽链共包含有51个氨基酸，其中A链含有21个氨基酸残基，B链含有30个氨基酸残基。在A链的内部，还包含有一个二硫键，这个二硫键将A链的第6氨基酸和第11氨基酸连接了起来。将胰岛素按照制剂的来源划分，可分为动物胰岛素和合成胰岛素。若按照维持的时间以及作用的快慢来划分，则可分为速效胰岛素类似物、正规胰岛素、中效胰岛素以及长效胰岛素及其类似物等四种。在速效胰岛素中，又包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素两种。门冬胰岛素将28位脯氨基酸置换为了天冬氨酸，而赖氨酸则是将人胰岛素B链28、29位脯氨酸和赖氨酸的顺序相调换。门冬胰岛素和赖脯胰岛素都加快了胰岛素从原来的六聚体变为二聚体或者单体的速度，因此使得起效时间加快。长效胰岛素及类似物包括甘精胰岛素，它是通过将A链21位的天门冬氨酸替换为甘氨酸、并将B链30位的苏氨酸后连接上两个精氨酸而形成的。同时使得等电点的PH从5.4升到6.7，胰岛素在皮下吸收得缓慢，增加了稳定性，是一个模拟人体基础状态的胰岛素分泌的过程。

3胰岛素在临床医学方面的应用

3.1 1型糖尿病: 速效胰岛素及类似物主要用于胰岛素泵或者作为餐前胰岛素替代治疗。绝大部分对1型糖尿病的研究结果都能证实，在对餐后血糖的控制方面，速效胰岛素及类似物明显优于人胰岛素。但是对于每日进行多次注射胰岛素的研究并没有给速效胰岛素及类似物能显著改善糖化血红蛋白的理论提供有力的证明。可能的原因有：在研究过程中，用速效胰岛素代替了理想的基础胰岛素，而速效胰岛素及类似物作用持续的时间较短，活性消失速度快，至餐后高血糖。同时，在其他关于胰岛素泵的研究中，速效胰岛素改善糖化血红蛋白的程度显著优于人胰岛素。

3.2 2型糖尿病: 研究表明，相比于人胰岛素，速效胰岛素也可显著改善2型糖尿病患者的餐后血糖。在2型糖尿病患者中，使用像速效胰岛素类似物等针对餐后血糖的药物对于改善血糖的控制是直观重要的。

对于2型糖尿病患者，口服降糖药失效的问题以及如何开始胰岛素治疗仍然存在很多争论。美国临床内分泌协会曾提出，对空腹血糖和餐后血糖的重视，可有效改善糖化血红蛋白。此外，该协会还建议那些已经开始接受治疗的2型糖尿病患者，可以再治疗的任何时期，任何的治疗基础上都加用速效胰岛素类似物，因为这样可以改善持续的餐后高血糖。在胰岛素替代治疗过程中，很少有单独使用餐前胰岛素的替代治疗，因此，速效胰岛素作为治疗的首选，在餐前胰岛素尤其是控制餐后血糖有更大优势。

夜上海论坛 4胰岛素的合理应用

基本的胰岛素给药原则为：“早用、少用、贴近人体生理状态应用”；根据不同的进餐量、血糖量和并服药量而给予不同的胰岛素用量。起始使用剂量要小，以后根据反映来逐步增加剂量。正常人体每日的胰岛素分泌量呈脉冲式，总体趋势为，从早晨开始逐渐升高，中午以后达到峰值，然后逐渐下降，到凌晨降到低谷。人体在每次餐后都会出现一次血糖高峰，从而胰岛素的分泌也会出现高峰。因此，对于大多数患者应该模拟其生理现象，在进餐前注射短效胰岛素来控制血糖，使得胰岛素的作用高峰和血糖高峰能够同步；在晚餐前注射慢效胰岛素或者在入睡前注射中效胰岛素都能提高夜间胰岛素的基础水平，使得夜间及凌晨高血糖得以控制；此外，若要提高白天的胰岛素水平，有些患者还需要在早餐前使用中效胰岛素。总之，胰岛素的用量因人而异，不同的患者，不同的注射部位、不同时间或者注射深度，都可能影响到胰岛素的吸收，因而胰岛素的使用过程是一个摸索的过程，只有找到规律，才有利于发挥最好的药效。具体应注意一下几点。

夜上海论坛 （1）依据病情的轻重来估计胰岛素的剂量:在生理情况下，糖尿病患者病情月严重，则初始使用剂量越多，以后则根据餐前血糖来进行增减。对于急需胰岛素治疗的患者（如酮症酸中毒、记性严重感染等），最好使用短效胰岛素。

夜上海论坛 （2）1型糖尿病的使用剂量:1型糖尿病患者所需的胰岛素剂量由于个体差异大，需在治疗两三天以后根据血糖的检测结果进行调整，绝大多数患者需要逐步增加用药量，隔几天调整一次，直到达标即可。

夜上海论坛 ①单剂方案：现在已经很少采用的方案，集体做法是在早餐前单剂量皮下注射中效（或者中效加短效）胰岛素。

②分剂方案：即每天分早、晚两次在餐前皮下注射短效和中效的混合胰岛素，具体的比例需要根据不同的患者对治疗的反应来确定。

③改进分剂方案：具体做法是将餐前的中效胰岛素推迟至入睡前再进行注射，目的是防止夜间低血糖和早晨空腹高血糖的出现。

④多剂方案：将胰岛素的注射分成多次进行，分别于三餐前和睡前注射短效胰岛素和中效胰岛素，使得夜间的胰岛素水平保持一个相对正常的水平。

⑤胰岛素泵治疗：通过对自身胰岛素生理性分泌的模拟，获得理想的血糖控制，。

（3）2型糖尿病的使用剂量: 对于大多数2型糖尿病患者采用胰岛素治疗与1型糖尿病患者不同。具体有以下几种方案。

夜上海论坛 ①联合方案：通常将胰岛素与磺酰脲类、双胍累药混合使用。睡前注射的胰岛素可以有效的减少夜间糖异生活动，而白天的磺酰脲类药能够有效的控制宝田的餐后血糖。

②单剂方案：在早餐、中餐、晚餐以及睡前进行单剂量注射，通常以中效胰岛素或者中效加短效的混合胰岛素为主。

③分剂方案：采用中短效混合的胰岛素，一般早餐前使用总量的2/3,晚餐前使用剩余的1/3，具体的确切比例应该根据治疗的反应来进行调整。

5总结

随着医学的不断发展进步，在胰岛素的提取、合成以及使用方面也有了许多新的进展夜上海论坛。使得胰岛素在糖尿病的治疗过程中起着越来越重要的作用。并且，通过胰岛素的合理使用以及制定个性化的给量方案，胰岛素使用的并发症会越来越少，给广大糖尿病患者带来更好地好处。

参考文献

夜上海论坛 ［1］龚燕琼.糖尿病患者胰岛素治疗依从性及其影响因素的探讨［J］.基层医学论坛,2010.

第2篇

    自从1921年胰岛被成功提取和提纯并用于糖尿病的治疗过程中,胰岛素就越来越受到人们的重视。近年来,随着人口老龄化以及人们生活方式的改变,我国的糖尿病患者数量在不断上升。在糖尿病的治疗过程中,胰岛素是其不可或缺的基本药物之一。因此,正确的使用胰岛素,并尽量减少一切可能的并发症,不仅是医生们以及学者们的研究热点,更是糖尿病患者的希望。

    2胰岛素的结构与分类

夜上海论坛     首先,胰岛素分子是由两条多肽链组成的,称之为A链、B链,它们彼此之间通过两个二硫键连接起来。这两条多肽链共包含有51个氨基酸,其中A链含有21个氨基酸残基,B链含有30个氨基酸残基。在A链的内部,还包含有一个二硫键,这个二硫键将A链的第6氨基酸和第11氨基酸连接了起来。将胰岛素按照制剂的来源划分,可分为动物胰岛素和合成胰岛素。若按照维持的时间以及作用的快慢来划分,则可分为速效胰岛素类似物、正规胰岛素、中效胰岛素以及长效胰岛素及其类似物等四种。在速效胰岛素中,又包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素两种。门冬胰岛素将28位脯氨基酸置换为了天冬氨酸,而赖氨酸则是将人胰岛素B链28、29位脯氨酸和赖氨酸的顺序相调换。门冬胰岛素和赖脯胰岛素都加快了胰岛素从原来的六聚体变为二聚体或者单体的速度,因此使得起效时间加快。长效胰岛素及类似物包括甘精胰岛素,它是通过将A链21位的天门冬氨酸替换为甘氨酸、并将B链30位的苏氨酸后连接上两个精氨酸而形成的。同时使得等电点的PH从5.4升到6.7,胰岛素在皮下吸收得缓慢,增加了稳定性,是一个模拟人体基础状态的胰岛素分泌的过程。

    3胰岛素在临床医学方面的应用

    3.1 1型糖尿病: 速效胰岛素及类似物主要用于胰岛素泵或者作为餐前胰岛素替代治疗。绝大部分对1型糖尿病的研究结果都能证实,在对餐后血糖的控制方面,速效胰岛素及类似物明显优于人胰岛素。但是对于每日进行多次注射胰岛素的研究并没有给速效胰岛素及类似物能显着改善糖化血红蛋白的理论提供有力的证明。可能的原因有:在研究过程中,用速效胰岛素代替了理想的基础胰岛素,而速效胰岛素及类似物作用持续的时间较短,活性消失速度快,至餐后高血糖。同时,在其他关于胰岛素泵的研究中,速效胰岛素改善糖化血红蛋白的程度显着优于人胰岛素。

    3.2 2型糖尿病: 研究表明,相比于人胰岛素,速效胰岛素也可显着改善2型糖尿病患者的餐后血糖。在2型糖尿病患者中,使用像速效胰岛素类似物等针对餐后血糖的药物对于改善血糖的控制是直观重要的。

    对于2型糖尿病患者,口服降糖药失效的问题以及如何开始胰岛素治疗仍然存在很多争论。美国临床内分泌协会曾提出,对空腹血糖和餐后血糖的重视,可有效改善糖化血红蛋白。此外,该协会还建议那些已经开始接受治疗的2型糖尿病患者,可以再治疗的任何时期,任何的治疗基础上都加用速效胰岛素类似物,因为这样可以改善持续的餐后高血糖。在胰岛素替代治疗过程中,很少有单独使用餐前胰岛素的替代治疗,因此,速效胰岛素作为治疗的首选,在餐前胰岛素尤其是控制餐后血糖有更大优势。

夜上海论坛     4胰岛素的合理应用

    基本的胰岛素给药原则为:“早用、少用、贴近人体生理状态应用”;根据不同的进餐量、血糖量和并服药量而给予不同的胰岛素用量。起始使用剂量要小,以后根据反映来逐步增加剂量。正常人体每日的胰岛素分泌量呈脉冲式,总体趋势为,从早晨开始逐渐升高,中午以后达到峰值,然后逐渐下降,到凌晨降到低谷。人体在每次餐后都会出现一次血糖高峰,从而胰岛素的分泌也会出现高峰。因此,对于大多数患者应该模拟其生理现象,在进餐前注射短效胰岛素来控制血糖,使得胰岛素的作用高峰和血糖高峰能够同步;在晚餐前注射慢效胰岛素或者在入睡前注射中效胰岛素都能提高夜间胰岛素的基础水平,使得夜间及凌晨高血糖得以控制;此外,若要提高白天的胰岛素水平,有些患者还需要在早餐前使用中效胰岛素。总之,胰岛素的用量因人而异,不同的患者,不同的注射部位、不同时间或者注射深度,都可能影响到胰岛素的吸收,因而胰岛素的使用过程是一个摸索的过程,只有找到规律,才有利于发挥最好的药效。具体应注意一下几点。

    (1)依据病情的轻重来估计胰岛素的剂量:在生理情况下,糖尿病患者病情月严重,则初始使用剂量越多,以后则根据餐前血糖来进行增减。对于急需胰岛素治疗的患者(如酮症酸中毒、记性严重感染等),最好使用短效胰岛素。

    (2)1型糖尿病的使用剂量:1型糖尿病患者所需的胰岛素剂量由于个体差异大,需在治疗两三天以后根据血糖的检测结果进行调整,绝大多数患者需要逐步增加用药量,隔几天调整一次,直到达标即可。

    ①单剂方案:现在已经很少采用的方案,集体做法是在早餐前单剂量皮下注射中效(或者中效加短效)胰岛素。

夜上海论坛     ②分剂方案:即每天分早、晚两次在餐前皮下注射短效和中效的混合胰岛素,具体的比例需要根据不同的患者对治疗的反应来确定。

    ③改进分剂方案:具体做法是将餐前的中效胰岛素推迟至入睡前再进行注射,目的是防止夜间低血糖和早晨空腹高血糖的出现。

夜上海论坛     ④多剂方案:将胰岛素的注射分成多次进行,分别于三餐前和睡前注射短效胰岛素和中效胰岛素,使得夜间的胰岛素水平保持一个相对正常的水平。

    ⑤胰岛素泵治疗:通过对自身胰岛素生理性分泌的模拟,获得理想的血糖控制,。

    (3)2型糖尿病的使用剂量: 对于大多数2型糖尿病患者采用胰岛素治疗与1型糖尿病患者不同。具体有以下几种方案。

    ①联合方案:通常将胰岛素与磺酰脲类、双胍累药混合使用。睡前注射的胰岛素可以有效的减少夜间糖异生活动,而白天的磺酰脲类药能够有效的控制宝田的餐后血糖。

    ②单剂方案:在早餐、中餐、晚餐以及睡前进行单剂量注射,通常以中效胰岛素或者中效加短效的混合胰岛素为主。

    ③分剂方案:采用中短效混合的胰岛素,一般早餐前使用总量的2/3,晚餐前使用剩余的1/3,具体的确切比例应该根据治疗的反应来进行调整。

第3篇

舒张反应，这种物质被称为内皮细胞衍生舒张因子(EDRF)。由于这种物质 的半衰

期很短，体外不易检测，因而对它的确切构成一直不甚明了。1987年，Palmer和Mo

ncada等〔1，2〕分别证实EDRF与一氧化氮（NO）具有相同的属性 ，进 而证明这

种血管内皮细胞衍生舒张因子就是NO。体内血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞、

巨噬细胞、神经组织在一定刺激下均可产生NO，近年研究表明，NO参与广泛的生理

功能的 调节，如血压调节、外周非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经递质的传递

、免疫介导及防御 机制等，在急诊危重症患者的发病及治疗中具有重要意义。现

就有关NO在急诊医学领域 的研究加以综述。

夜上海论坛 1.NO的生物合成及NO合酶（NOS）

在NOS作用下，左旋精氨酸(L-Arg)在转化为左旋胍氨酸的过程中 生成NO，多种物质

夜上海论坛 可对这一过程产生影响。NO的半衰期很短，约5～10秒，它在体外迅速氧 化为NO2

夜上海论坛 －2和NO－3，因而目前直接检测NO尚有一定难度，多以检测其代谢产物NO2－2

、NO－3 来代表NO 生成。NO亦可被氧自由基、血红素及其它含血红素的蛋白结合

加速灭活，而超氧化物歧化酶 （SOD）则抑制其灭活。NOS在NO合成过程中起着重

要作用。目前已知NOS有两种亚型，一种 是基础型NOS(c-NOS)，另一种是诱生

型NOS(i-NOS)。c-NOS具有细胞内钙依赖性，可被Ca2＋及钙调蛋白激活，通过直接

刺激而产生N O。c-NOS广泛 存在于动物的血管内皮细胞、血小板、中性粒细胞

、肥大细 胞及 神经组织中，目前已从动物的脑及内皮细胞中克隆出了c-NOS的

夜上海论坛 基因。 i-NOS无钙依赖性，是在细胞因子如白介素-1(IL-1)、肿瘤坏 死因子(TNF

)、 干扰素-γ(IFN－γ)、内毒素等诱导下由血管平滑肌细胞、巨噬细胞、心肌细

胞、内皮细胞、成纤维细胞及上皮细胞产生的，由i-NOS作用产生的NO远多于由

c-NOS作用产生的NO，因而不同浓度NO具有不同的作用。NOS的抑制剂有L-单甲基精

夜上海论坛 氨酸(L-NMMA)、L-硝基精氨酸(L-NOARG)、L-硝基精氨酸甲酯(L-NAME

)及L-亚 胺基乙基鸟氨酸(L-NIO)，晚近已发现L-硝基精氨酸-P-硝基苯胺(

L-NAPNA)具有选择性抑制脑中NOS生成的作用 ，而对内皮细胞产生NOS 无抑制作用

。

2.NO的生理作用及意义

研究表明，NO具有强大的松弛血管平滑肌作用，在缓激肽、乙酰胆碱介导下，NO渗

入血管内 皮细胞基质并扩散至平滑肌细胞，与细胞膜受体作用，激活鸟苷酸环化

夜上海论坛 酶(sGC)产生环鸟苷 酸(cGMP)，从而松弛血管平 滑肌，引起血管舒张。已经证实

夜上海论坛 外周NANC神经递质即是NO，虽然NO的半衰期只有5秒，但由 于NO能迅速在细胞间扩

散，且神经传递的径路很短，因此NO的半衰期相对于其它经典的神经 递质来说则

较长。NO具有高度亲脂性，极易通过细胞膜，可直接进入靶细胞。有人认为cNOS

生成的NO可能先与含巯基的载体分子结合或形成硝基硫醇复合物，到达靶细胞后N

O从载体释 放并直接扩散至靶细胞内，进入靶细胞的NO与sGC中的Fe结合使之激活

，产生cGMP而发挥其 生物学效应。已经证实巨噬细胞、中性粒细胞、上皮细胞等

均可在细胞因子及内毒素的作用 下，由i-NOS催化而合成NO，虽然由c-NOS合成的

夜上海论坛 少量NO有舒张血管 、支气管作用，有助于炎症的缓解，但由i-NOS合成的大量NO则

使呼吸道毛细血 管后静脉浆细胞渗出增多，上皮细胞脱落，功能变性，甚至细胞

死亡，从而使炎症反应加重 。

3.NO在急诊医学的应用及进展

3.1NO与支气管哮喘：

在哮喘发病过程中，淋巴细胞、嗜酸粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞均

参与反 应，其病理表现为支气管多种炎细胞浸润、基底膜透明变性、上皮细胞损

伤脱落等。肥大细 胞主要参与哮喘的速发反应，而巨噬细胞、嗜酸粒细胞、中性

粒细胞的浸润导致哮喘迟发反 应的发生。试验表明哮喘患者呼出气中NO含量较正

夜上海论坛 常人高2～3倍〔3〕；同时其肺中 的i-NOS免疫组化染色较非哮喘者明显增强〔4〕

夜上海论坛 。研究证实，在哮喘患 者 血浆及豚鼠哮喘模型血浆、肺组织中NO含量显著高于对

照组[5-7]。提示在哮喘发病中由于i-NOS合成增加而使诱生性NO生成增多。

在哮喘发病机制中，NO具有自相矛盾的双重作用，一方面可舒张肺血管、支气

夜上海论坛 管平滑肌，使 哮 喘症状减轻；另一方面大量NO合成则使其毒性作用加强，哮喘不

仅不能缓解，反而加重。由 于NO的这种特性及其在哮喘发病中的特殊作用，用吸

夜上海论坛 入小剂量NO或抑制诱生型NOS催化作用 使NO生成减少来治疗哮喘已成为一种新的设

想。

由于i-NOS催化产生的大量NO使炎症反应加重，如能找到一种有效的选择性抑

制 i-NOS合成的物质，可能有助于哮喘的治疗。目前已知的NOS抑制剂L-NMMA、L-

夜上海论坛 NAME和L-NIO等均为非特异性抑制剂，在抑制i-NOS的同时也抑制c-NOS。我们的研

夜上海论坛 究证实，糖皮质激素可抑制哮喘患者及 模型豚鼠体内NO的产生〔5，6〕。Rodoms

ki等〔8〕发现糖皮质激素类药 物对i-NOS有选择性抑制作用，而对c-NOS无此

夜上海论坛 作用，提示糖皮 质激素还 可能通过选择性抑制体内i-NOS合成来控制哮喘。研究

发现〔9〕，胍 氨酸对i-NOS较其对c-NOS的抑制作用强10～100倍。这也为 治

夜上海论坛 疗哮喘药物的发现提供了思路。

夜上海论坛 3.2NO与急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：炎症细胞浸润和激活是引起ARDS 的确切机制

。实验表明，在由IgG免疫复合体所诱发的ARDS中，中性粒细胞起重要作用；而I

夜上海论坛 gA免疫复合体所诱发的ARDS则是巨噬细胞依赖性的，但二者均是氧自由基和NO依赖

性的。近 年来随着对NO在体内作用研究的不断深入，逐渐认识到NO有一未配对电

子并具有顺磁性，极 易与O2结合形成超氧化氮阴离子（peroxynitrite anion，

NO）。NO在酸性条件下分解为NO2和OH，NO及其反应中间产物NOH是极强的氧化剂，

夜上海论坛 可导致脂质过氧化和巯基氧化，从而产生细胞毒性作用〔10〕。此时除氧自由

基本身的毒性作用外，其与NO的反应产物NO可进一步造成支气管肺损伤。损伤的途

径 可能为：①脂质过氧化作用造成生物膜包括细胞器膜损伤。丙二醛(MDA)可与细

夜上海论坛 胞器膜成分 发生交联 、聚合，改变膜的性质，还可与DNA、RNA碱基交联，产生细

胞毒性作用。②脂质过氧化物和 O2抑制内皮细胞功能，引起肺血管舒缩障碍。

夜上海论坛 ③花生四烯酸代谢产物增多，加剧炎 症反应。④NO的强烈细胞毒作用。

ARDS时，肺动脉压（PAP）升高是引起肺水肿和右心室功能不全的主要因素，降低

已升高的P AP及肺血管阻力（PVR）是重要的治疗手段。有报道对重症ARDS患者吸

夜上海论坛 入低浓度的NO可使ARD S患者平均肺动脉压下降，明显提高氧分压，降低生理死腔

夜上海论坛 气体容积/潮气容积〔11〕。因而吸入NO 被誉为治疗重症ARDS的新疗法。

3.3 NO与休克：

夜上海论坛 在内毒素休克早期，由于内毒素引起体内儿茶酚胺、5-羟色胺、血管紧张素的

增加，使内皮细胞的c-NOS被激活，产生NO，导致血管对去甲肾上腺素的收 缩反

夜上海论坛 应降低和急性血压下降；而在休克晚期，在急性血压下降部分恢复后，血压的继

夜上海论坛 续下降可能 与内毒素引起的血小板激活因子（PAF）、IL-1等诱发血管平滑肌细

夜上海论坛 胞的i -NOS使NO产生增多有关，因而NO产生水平与预后及病死率密切相关，用NOS

夜上海论坛 的抑制剂 L-NMMA治疗休克，具有较好疗效〔12〕。这为内毒素引起的休克治疗

展示了前景，同时由于肾上腺皮质激素可降低休克的病死率，可能与其抑制NOS的

活性，减 轻血管内皮的损伤，从而阻止休克、弥散性血管内凝血(DIC)的发生和发

夜上海论坛 展有关。

3.4NO与脑血管梗死：

夜上海论坛 NO在神经系统中具有下列生理功能：（1）调节神经介质的释放；（2）由脑血

管内皮和脑血 管外膜自主神经释放的NO调节大脑的血流量；（3）通过神经元中N

OS的激活而产生NO，影响 大脑中的小动脉，从而调节大脑血流量。脑血管梗死时

，多种兴奋性氨基酸释放到细胞外间隙中，刺激N-甲基-D-天门冬氨酸受体，使细

夜上海论坛 胞外的钙离子进入神经元内，激活NOS，使神经元 产生 和释放的NO增多。局灶性

脑缺血时，脑内也产生大量的NO。NO与O2反应，形成NO造成脑损害。动物实验表

夜上海论坛 明，如果在动物脑缺血前给予SOD，可显著减少脑组织的梗死体积。但过量的NOS抑

制剂也可抑制脑血管内皮的NOS活性，使内皮细胞产生的NO减少，阻碍了 脑血管扩

张，并减少了对血小板粘附抑制作用，反而加重脑损伤。



4.NO的临床应用

夜上海论坛 如前所述，目前临床应用NO主要是采用吸入NO的方法来治疗患者〔13〕。吸入

前，NO 气体应与N2预混成(100～1 000)×10－12 mol/L的浓度贮于钢瓶中

，使用 前尽量缩短NO与O2的接触时间 ，以减少NO2的生成，新鲜的Na2CO3可吸收

夜上海论坛 NO2，使其浓度降低。NO具有高度亲脂 性，吸入NO不仅可直接到达肺泡产生血管

舒张作用，而且可穿过支气管上皮屏障，到达支气 管平滑肌从而使其舒张。Dupu

y等〔14〕的研究证实，对乙酰甲胆碱诱发的支气管 痉挛豚鼠吸入（5～300）×

10－12 mol/L的NO，其气道痉挛可以逆转，并具 有剂量依赖性。进一步的研

究表 明，雾化吸入可释放NO的S-硝基-N-甲基青霉胺也可使气道阻力下降。Foube

rt等〔15〕给哮喘和慢性阻塞性肺疾患(COPD)患者及健康对照组吸入80×10－

夜上海论坛 12mol/L的NO，发现哮喘组气道反应性降低，而COPD组及 健康对照组则无此发现

夜上海论坛 。上述 研究虽表明吸入NO有舒张支气管和降低气道阻力作用，但吸入高浓度NO则

可产生毒性反应 。这主要因为NO可与氧结合形成二氧化氮（NO2 ），后者有很强

毒性作用。实验表 明NO2浓度>50×10－12mol/L可立即引起肺水肿；如果NO

>5 000×10－12 mol/L时，NO还可与血红蛋白迅速结合形成 高铁血红蛋白血

夜上海论坛 症，并使表面活性物质失活引起严重肺水肿。吸入低浓度（

夜上海论坛 L）NO几乎无 毒性反应，当吸入浓度

者占0. 13%，所形成的高铁血红蛋白占0.2% 。给兔吸入43×10－12 mol/L的

NO和3.6×10－12mo l/L的NO2(连续6日)后，光镜下未见肺水肿； 给小鼠吸

夜上海论坛 入10×10－12mol/L的NO，6个月后未见高铁血红蛋白含量升高，但可见 脾脏

夜上海论坛 增大和胆红素轻度增高。因此美国职业安全健康署规定工作时NO浓度应低于25×1

0－12mol/L，目前治疗患者时推荐吸入NO浓度应

5.结论与展望

综上所述，NO是一种重要的病理生理因子，由于NO的两面性作用使其在急危重症疾

病的发病 及治疗中具有重要意义，因而越来越受到重视。低浓度NO具有对血管、

支气管平滑肌的舒张 作用，高浓度NO具有细胞毒性作用，表现为与血红蛋白结合

生成高铁血红蛋白血症及使肺泡表面物质失活，细胞功能变性坏死，DNA脱氨基等

。目前在NO研究中仍有许多问题需要解决 ，如：(1)一定浓度的NO具有舒张血管、

支气管平滑肌作用，高浓度则产生组织及细胞毒性 作用，在治疗中，如何使吸入

夜上海论坛 NO浓度达到最有效最安全的浓度，摒除其毒性作用。(2)如何 寻找一种选择性抑制

夜上海论坛 i-NOS的物质，使体内NO产生适量并发挥生理作用。(3)阐明NO与疾病发病过程中炎

夜上海论坛 细胞介质和细胞因子之间的关系，确定NO在发病机制中的地位。相信随着对NO研究

的不断进展，这些问题会逐步得到解决，从而为急诊医学领域的急危重症 疾病的

夜上海论坛 研究和预防治疗提供新的思路。转贴于 参考文献

〔1〕Palmer R M J，Ferrige A G，Mocada S.Nitric oxide release accounts f

or the biological ac tivity of endothelium relaxing factor.Nature，1987，

327:524-530

夜上海论坛 〔2〕Moncada S，Palmer R M J，Higgs E A.Nitric oxide:physiology，pathophy

siology a nd pharmacology.Pharmacol Rev，1991，43:109-112

夜上海论坛 〔3〕Barnes P J.Neural mechanism in asthma.Br Med Bull，1992，48:149-1 5

7

夜上海论坛 〔4〕Forsterman U，Schmid H，Pollock J S，et al.Isoforms of nitric ox

ide synth ase:characterization and purification from different cell typ

e.Biochem Pharmacol ，1991，102:91-96

夜上海论坛 〔5〕杜捷夫，崔德健，田东华，等．一氧化氮在哮喘发病机制中的作用．中华结

核和呼吸 杂志，1997，20：153-156

〔6〕杜捷夫，崔德健，郭英江，等．哮喘病人及豚鼠模型血浆和肺组织中一氧化

氮的研究 ．中华内科杂志，1997，36：825-826

〔7〕陈复辉，韩守信，吴晓梅，等 ．支气管哮喘血浆一氧化氮含量变化及其临

床意义．中国危重病急救医学，1999，11(2) ：125

〔8〕Rodomski M W，Palmer P M J，Moncada S.Glucocorticoid inhibit the ex

夜上海论坛 pression of an inducible，but not the constitutive，nitric oxide synthase

in vascular endot helial cells.Proc Natl Acad Sci USA，1990，87:10043-10

046

〔9〕Stephen J L，James R W，Wilkinson G M，et al.Differential in vitro

regula tion by glucocorticoids of monocyte-derived cytokine generation

in gl ucocorticoid resistant bronchial asthma.Am Rev Respir Dis，1993，1

夜上海论坛 47:690-696

〔10〕Jorens P J，Van Overeld F J，Bult H，et al.L-Arginine dependent pr

夜上海论坛 oduction of nitrigen oxide by rat pulmonary macro phages.Eur

J Pharmacol，1991，200:205-210

〔11〕蒋志彬，刘励军，王英，等．一氧化氮吸入对感染性休克并发急性呼吸窘

迫综合征 患者氧合功能的作用及血流动力学的安全性研究．中国危重病急救医学

夜上海论坛 ，2000，12(9)：549-551

〔12〕谢平初，陆家齐，孙大铭，等．猪内毒素休克外周与内脏微循环灌注的动

夜上海论坛 态变化． 中国危重病急救医学，1999，11(12)：718-720

〔13〕Anthony F M，Benjamin G，Dieter K，et al.Expired nitric oxide le

vels duri ng treatment of acute asthma.Am J Respir Dis Crit Care Med，19

夜上海论坛 95，152:800-805

〔14〕Dupuy P M，Shore S A，Drazen J M，et al.Bronchodilator action

of inhal ed nitric oxide in guinea pigs.J Chin Invest，1992，90:421-425



第4篇

【关键词】研究；应用；免疫学检验；进展

夜上海论坛 伴随着科技的发展和医学的进步，免疫学检验技术有了突飞猛进的发展。从单一的免疫诊断技术发展为微量化、多基因和单细胞技术。而一些继发性和原发性免疫缺陷及恶性肿瘤的临床诊断，往往要求更加精确的免疫学检验技术，还能对临床治疗的有效性进行定量评价。

1免疫学检验技术的研究进展

夜上海论坛 1.1荧光素标记抗体技术

夜上海论坛 1.1.1流式细胞免疫荧光分析技术这是一种新型的血清试验方法，它是在免疫荧光基础上建立起来的，对抗体利用荧光进行染色，并在此基础上对所需信息进行获取，进而研制而成的流式细胞仪。其特征是拥有电子计算机技术和激光技术，主要是用于分析DNA含量，可在同一试管中，对多种靶物质的潜在特征进行检测。目前这种技术尽管还没有应用于临床上，但却受到许多临床检验学者的关注。

夜上海论坛 1.1.2间接免疫荧光技术主要是检测呼吸道病原体抗体、抗平滑肌抗体和抗病原体，可使自动化程度和标准化检测提高，并使手工操作的误差降低。这是一种相对成熟的技术，可用于商品的开发。

1.2酶标记免疫检验技术

1.2.1酶联免疫吸附试验技术在检测酶联免疫技术上，从理论上分析，相应的抗体或者是某一抗原纯品都可以进行应用，所以在该技术的检测上，抗体系统或者是可融性抗体都可以采纳。这种技术是以免疫过氧化物为基础，有较强的特异性、较高的敏感性，便于观察、操作简单，已经在临床上得到了广泛的应用，利于进行大规模的检查。

1.2.2酶联免疫斑点技术这是一种分析技术，应用于对B细胞分泌免疫球蛋白的测定，是进一步衍伸和发展了定量酶联免疫吸附试验技术。微孔内进入待检测样本后进行培养，在特异性抗原的作用下，对B细胞或者是记忆型T细胞进行活化，产生了IG或者是CK，清洗细胞之后，将第二抗体加入，IG或CK与抗体结合之后，在将酶生物素加入，发生反应，而形成大小不一的圆形着色斑点。此技术即可用于各类CK的T细胞的分泌，还可用于抗体B细胞的分泌，这种技术也是检测T细胞功能的标准技术，其检测灵敏度相当高。

1.3新型标记免疫检验技术

夜上海论坛 1.3.1核酸标记免疫检验技术其原理是转录翻译或者是扩增核酸。在极短的时间内，通过聚合酶链反应，按照几何数在扩增，最终达到数百万倍，这就是扩增。而转录翻译是通过抗体DNA发生抗原反应后，测定转录翻译成的酶。灵敏性强是这两种检测方法的共同特征，目前，此种方法仍旧用于研究阶段。

1.3.2量子点标记免疫检验技术在传统的标记免疫分析技术中，有较低的酶免疫分析灵敏度，同时有很大的污染存在于放射免疫分析中，而荧光免疫分析和发光免疫分析都有着较短的发光时间，很容易发生淬灭。而在20世纪70年代，科学家们就开始广泛关注良好的光电性能，并开始初步应用标记免疫分析，其效果也非常令人满意。量子由于有很小的尺寸，在受到刺激时，会发生荧光，所以它实际上是起到了探针的作用。在早期诊断疾病、细胞成像、测定生物多组分和免疫示踪定位时，其应用价值非常广泛。

2其他免疫检验技术

2.1微阵列免疫芯片技术这是一种小分子抗原分析平台，具有高效的特征，是近年来刚刚出现的，它可以对复杂样品中含量极低的目标物质进行快速的定量检测。同时，还可对生物样品中全部蛋白质含量的变化情况进行检测。其优点是能够进行高通量的平行检验与分析，可使样本或药品的用量降低。

夜上海论坛 2.2液态芯片技术是新一代生物芯片技术，在20世纪70年代美国Luminex公司研制，其检测平台是流式细胞技术，其载体是带编码的微球体，可用于大规模的测定蛋白质和核酸。还可用于检测多种指标，包括传染病、神经―内分泌等，可用于测试任何使用微量分析的系统。

3免疫学检验技术的发展趋势

科学技术的发展和医学的进步，要求能够准确分析从特定部位取得的微量样本。随着微纳电子学及分子生物学的发展，在科研上免疫学检验技术也有了质的飞跃，在此趋势下，将不断应用各种更为敏感的新的分析方法，使免疫学检验技术朝着更新、更高的方向发展。

参考文献

[1]张静波，吴玉章.MHC/肽四聚体复合物技术及其在T细胞研究中的应用[J].中国免疫学杂志，2004，20（9）：654-657.

夜上海论坛 [2]虞伟，武建国.ELIspot技术及其在生物医学研究中的应用[J].临床检验杂志，2006，24（6）：476-477，479.

夜上海论坛 [3]虞伟，孙永康，顾宁，等.蛋白质与抗体微阵列及其在生物医学研究中的应用[J].生物化学与生物物理进展，2002，29（3）：491-494.

第5篇

夜上海论坛 1．1专业认证标准的制订和基本内涵2003年教育部设立了“中国医学教育质量保证体系研究”项目，委托中国高等教育学会医学教育专业委员会，主要根据“全球标准”研究中国本科医学教育标准，并于2004年完成标准的制订。为推动中国的医学专业认证工作的开展，2008年3月教育部成立了医学教育认证专家委员会和临床医学专业认证工作委员会。2008年9月教育部、卫生部联合颁布《本科医学教育标准－临床医学专业(试行)》(简称“中国标准”)，标志着我国医学教育认证工作正式启动。“中国标准”共分为两个部分:第一部分，本科临床医学专业毕业生应达到的基本要求，包括思想道德与职业素质目标、知识目标和技能目标3项标准、35条亚标准;第二部分，本科临床医学专业教育办学标准，包括10项标准、44条亚标准。第一部分是对培养结果的基本要求;第二部分是对培养过程的基本规范，也是认证的重点。贯穿“中国标准”主要有七个理念:一是强调共同利益方的参与;二是突出以学生为中心的理念;三是鼓励考核方法的改革;四是加强教师的培养;五是搞好教育资源的建设;六是注重教学质量的控制;七是重视科学研究对教学的促进。目前，我国国家级医学教育认证体系已初步建立。

1．2专业认证的实施教育部2011年计划，到2020年完成127所举办临床医学专业的公办院校的首轮专业认证工作。2012年5月，教育部、卫生部出台《关于实施临床医学教育综合改革的若干意见》，明确指出“建立临床医学教育专业认证制度，2020年完成高等学校临床医学专业首轮认证工作”，为我国专业认证工作制度的建立和工作的开展指明了方向。截止2014年2月，国内已完成20所院校的专业认证:哈尔滨医科大学是国内第一所参加专业认证的高校，时间是2006年5月，使用的是“全球标准”，示范效应明显;2008年3月华中科技大学同济医学院采用当时尚未颁布的“中国标准”进行了试认证;2009年11月汕头大学医学院成为“中国标准”正式颁布后第一所进行认证的医学院;2010年进行了中南大学湘雅医学院的专业认证;2011年进行了吉林大学白求恩医学院、中国医科大学、广西医科大学的专业认证;2012年进行了嘉兴学院、长治医学院、重庆医科大学、桂林医学院的专业认证;2013年进行了齐齐哈尔医学院、赣南医学院、北京大学、沈阳医学院、滨州医学院、杭州师范大学、承德医学院、浙江中医药大学和温州医科大学等9所院校的专业认证。

1．3已认证院校存在的主要问题据了解以上20所院校均通过了认证，完全认证有效期限为8年，绝大多数院校为有条件认证，有效期限为3～6年。存在的主要问题是学校在组织管理、教育模式、课程体系、考核评价等方面还存在不足。一是在组织管理方面，用人单位、社区等相关利益方在参与医学教育的教学目标原则制定、学生质量的评价、提供社会对学校改革发展的需求等方面参与度不够;听取政府主管部门、用人单位、毕业后教育机构的意见较少;学生和教师参与教育决策不够，教学指导委员会中领导多、一线教师少。二是在教育模式方面，教育观念落后，教学模式陈旧，以学生为中心的教育模式并未普遍有效实施;传统的“三中心”的影响依然存在，即教学活动以教师为中心、教学环境以课堂为中心、学习资料以教材为中心;学生自主学习能力的培养不够，表现在讲课多、自学少，必修课多、选修课少;教师存在认识误区，认为自己的主要职责是传授知识，讲得越多，学生收获就越大;教师包办有余，指导不足，“授人以鱼不如授人以渔”没有真正落实到行动;教师没有把自己的角色从授课者、信息传递者转变成学习的管理者和辅导者，学生被动地学;本科生参加科研，进行科研训练机会不多;学生直接接触病人的机会比较少;开设综合性课程的改革力度不大。三是在课程体系方面，横向、纵向整合不够;评价方法仍以学科为基础，不利于课程整合。四是考核评价方面，考试方法局限，知识测试的比重高，技能、态度测试的比重低;总结性评价多，形成性评价少;考试结果对学生自主学习的促进作用不明显。

夜上海论坛 2专业认证对医学教育的影响

认证是对学校整体状况的评价，主要是针对学校的办学目标、物质条件、教学质量、管理水平、毕业生就业情况和实际工作能力、总体办学效益等全方位进行评价。专业认证对学校的办学理念和专业建设及教学改革具有正向激励作用，对医学教育的影响主要体现在以下四个方面。

2．1转变教育理念，突出学生的中心地位“中国标准”强调共同利益方的参与、突出以学生为中心的理念、鼓励考核方法的改革等。共同利益方是指用人单位、政府主管部门和毕业后的教育机构。例如:“中国标准”中提到:“医学院校的办学宗旨和目标的确定需通过各方面人员(学校的领导、医学院的行政管理人员、教职人员、学生、用人部门以及政府主管部门或学校的主办者)的认真讨论，得到上级主管部门的同意，使全校师生周知。”;“教学评价必须有政府主管部门、用人单位、毕业后教育机构的积极参与，并考虑他们对教育计划提出的改进意见，让他们获知教育评价的结果。”;“医学院校必须积极开展以学生为中心和自主学习为主要内容的教育方式和教学方法改革，注重批判性思维和终身学习能力的培养，关注沟通与协作意识的养成。”;“提倡进行综合考试，以鼓励学生融会贯通地学习;提倡学生自我评估，以促进学生主动学习能力的形成”。专业认证促进学校转变教育理念，将以教师为中心转为以学生为中心，以课堂灌输为主转为以学生自主学习为主，以理论讲授为主转为以师生交互式为主，以评教为主转为以评学为主、评教与评学相结合，以终结性评价为主转为以形成性评价为主。

夜上海论坛 2．2深化教育教学改革，提高人才培养质量“中国标准”强调为保障人才培养质量，必须深化教育教学改革。例如:“中国标准”指出:“医学院校应积极开展纵向或(和)横向综合的课程改革，将课程教学内容进行合理整合。课程计划必须体现加强基础，培养能力，注重素质和发展个性的原则，课程设置应包括必修课程和选修课程，两者之间的比例可由学校根据实际确定。”;“课程计划必须依据医疗卫生服务的需要、医学科学的进步和医学模式的转变。”;“教学方法包括教与学的方法，鼓励应用引导式、问题式、交互式等模式。进入生物医学课程、临床医学课程教学阶段，鼓励采取小班、小组方式教学。”。整合课程是贯穿于“中国标准”的重要理念之一，也是专业认证过程中的重要采分点。整合课程不但可以优化课程体系，避免教学内容的重复，而且可以减少学生学业负担，使课程更好的被学生接受。课程整合不仅要考虑学科间知识的相互融合渗透，教学内容的衔接，还要考虑整合后课程的课堂教学组织以及教材选用等问题，不仅是对教师知识底蕴、教学能力和水平的考验，而且是对教学管理者对教学的认识以及教学管理能力的考核。认证过程是自我评估的过程，有助于学校通过深入细致的自我分析，确定适当的教学目标，配备合理的教学设施、师资力量，最终达到改进学校的课程设置、管理方式等办学模式，完善与提高学校办学质量的目标。专业认证起到了导向和杠杆作用，通过认证学校不断深化教学改革，提高人才培养质量。

2．3树立牢固的质量观，保障医学教育质量“中国标准”注重教学质量的控制。例如:“中国标准”指出:“教育评价必须覆盖各个教学环节，其重点是对教育计划、教育过程及教育结果状况的检测。”;“医学院校必须建立毕业生质量调查制度，从医学毕业生工作环境中搜集改进教育质量的反馈信息”。质量是高等教育的“生命线”。提高高等教育质量，已成为我国高校教育改革发展最核心、最紧迫的任务。医学发展新趋势对医学教育提出了新挑战。医药卫生体制改革对医学人才培养的结构、质量提出了更加迫切的要求，医学的社会性、公平性、整合性以及健康需求的广泛性、医学国际化等都在加速发展。我国正在推进的“医学教育综合改革”，围绕“以提高医学生岗位胜任能力和自主学习能力”这一主线，按照“中国标准”要求，加强基础与临床的交叉渗透，让医学生早期接触临床;注重基础医学与临床医学、公共卫生与临床医学的整合，将循证医学引入教学各环节，以突出学生能力培养为主线，注重学生自主学习和终身学习能力的培养。专业认证的主要功能是保障和提高医学教育质量，引导高校树立牢固的质量观念，从质量评估模式转向质量保障模式，制订临床教学质量标准，健全临床教学管理规章制度，完善临床教学质量监督、评估和反馈系统。实现人才培养模式的重点突破，实现医学生职业道德的显著提升，实现医学生临床实践能力的明显增强及临床教学质量保证体系的整体优化。

第6篇

摘    要：双心医学近几年成为国内外的研究热点，随着社会的发展、各方面压力的加大，要求医生在治疗疾病的同时还要关注患者心理健康，这里提到的双心医学就是要求我们实现心血管疾病与患者身体双健康，在临床我们不仅要关注心血管有没有器质性病变，也关注精神、心理状态，中医治疗在冠心病双心异常领域逐渐显示独特优势。本文从中医药物治疗和非药物特色疗法两方面，对双心医学在冠心病治疗中的应用从中医方面进行总结探讨。关键词：双心医学 冠心病 中医十九世纪初，德国精神病学家Heinroth首次提出“身心疾病”的概念[1]，在此概念提出后，在医学领域对于身心疾病的认识逐步加深，同时医学模式发生了转变，即从生物医学模式转变成了符合现代社会发展的生物-心理-社会医学模式。在现代临床诊疗中我们发现冠心病患者的心理问题趋向日益增加，除了冠心病的临床症状常伴随抑郁、焦虑等情绪改变，因此，针对冠心病的“双心医学”理念越来越多受到关注。近10年胡大一教授在我国逐步开展“双心医学”服务[2]，包括“双心门诊”“双心查房”等，从而从整体的角度对冠心病合并精神心理障碍及早识别、及早诊断和综合治疗。中医理论证明心理、情绪变化对人体的生理功能有十分显著的影响，心神受损直接导致疾病的发生，从而进一步导致五脏功能紊乱，我们要将胸痹和郁病作为一个整体来研究发病规律及证候特征[3]。21世纪，随着生活节奏的加快和生活压力的增加，心理健康问题增加，长期以来，在急性心肌梗死后住院的患者中，我们发现有多达2/3的存在轻度抑郁症状[4]，在15%的CVD患者中通常存在严重的抑郁[5]，患病率是普通人群的2～3倍[6]，可见抑郁、焦虑症状是心血管疾病很常见的合并症，现阶段对于双心医学的研究以西医为主，中医中药治疗历史悠久且疗效可靠，本文以期为中医治疗冠心病双心医学的临床应用提供借鉴。

1 双心医学的中医辨证1.1 双心一体，生理相依中医学中对于“双心医学”的认识最早可追溯到中医四大经典之一的《黄帝内经》，《灵枢·邪克》中提出“心者，五脏六腑之大主也”，从中医基础理论的角度理解“双心”，即从心的两大生理功能出发包括“心主血脉”和“心主神志”。后者的物质基础是前者。《灵枢·本神》：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”《素问·八正神明论》：“血气者，人之神，不可不谨养。”这些条文指出，血是我们神志活动的物质基础之一，心不仅藏神，也能驭气，通过调控全身血液的运行，维持人的正常生命和精神活动。“心主血脉”的外在表现为“心主神志”。“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”只有心主神之功能正常，才能使各脏腑机能相互协调，达到身心健康，神志活动的正常保证了心主血脉的功能。1.2 病理互损，双心为病心主血脉功能失调，可影响心主神志的功能。《灵枢》云：“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病形篇》中有云：“愁忧恐惧则伤心。”《灵枢·本神》篇也提到“所以任物者谓之心”，指我们的心是主感知过程的脏腑，病理状态下，两者相互影响，如心血不足、心神失养，可致心神失常，而见精神恍惚、心悸失眠等，心神异常，也会影响心主血脉的机能。《景岳全书·郁证》中提到：“情志之郁则总由乎心，此因郁而病也。”焦虑抑郁等情绪状态，可导致心血的耗损，从而使血脉受阻，影响心的主血脉功能。研究显示，长期的精神疾病对心脏造成的显著的影响可与抽烟、酗酒等危险因素对人体的影响等同[7,8]。相对于正常人来说，伴有焦虑抑郁等精神障碍的冠心病患者，更容易发生恶性心血管事件，同时抑郁焦虑等精神疾病在冠心病患者中的患病率也明显高于普通人群。

2 中医治疗2.1 中药治疗人的情志活动与心主神志和肝主疏泄的生理机能有一定的关系，如心藏神，中医望诊提到望神，就是由心主宰，然后反映于外。肝主疏泄，调畅全身的气机，通过调畅精血津液的分布，舒畅人的情志，肝为心之母，子（心）的充盈、健旺，有助于母（肝）的疏泄、调畅；同时母的（肝）疏泄正常，情志舒畅，也有利于子（心）之神内守，或炼津成痰，痰瘀互结，瘀阻心脉，因郁致病，则会加重胸痹症状。研究显示对于冠心病合并焦虑，可以通过以抗焦虑的中药辅助治疗降低冠状动脉介入术后的中医证候积分及汉密尔顿焦虑量表评分[9]。研究发现在冠心病的常规治疗中，与合用氟哌噻吨美利曲辛片相比，联合疏肝解郁中药汤剂治疗冠心病支架术后并发焦虑，中药可减轻术后不适，同时还可以减少不良反应[10]。研究发现柴胡疏肝散合冠心2号方加减化裁而成双心汤，可以对冠心病症状及焦虑抑郁状态明显改善[11]。有研究发现，在对治疗冠心病合并抑郁、焦虑患者的临床观察中，发现用柴胡龙骨牡蛎汤加减的治疗有效率明显提高，抑郁、焦虑和心绞痛发作频率均得到显著改善[12]。研究发现采用补心气汤治疗冠心病合并抑郁症，可改善HAMA评分，改善预后，此研究中的补心气汤从治疗效果以及安全性考虑，值得临床推广[13]。2.2 中成药治疗中成药因为现成可用，储存方便，利于随身携带，省去了传统中药的煎煮过程，深受广大患者的喜爱，中成药也在治疗中显示特色，心可舒联合黛力新治疗冠心病合并焦虑抑郁，治疗组在常规用药的基础上加用心可舒片，HAMA、HAMD评分显示，心可舒片不仅可以使冠心病临床症状得到明显改善，也能在一定程度上改善焦虑抑郁等不良情绪，进一步缓解病情，临床观察无明显的不良反应[14]。有临床研究发现，在治疗慢性稳定型心绞痛，中医证型为心血瘀阻证时，冠心舒通胶囊对于焦虑和抑郁障碍等症状，可以明显改善，发挥对双心异常的治疗作用，此中成药较为安全可靠[15]。2.3 针灸治疗针灸治疗首选调神疏肝、理气解郁。取穴以督脉、手少阴、手足厥阴经等为主，临床上根据证型的变化灵活加减。内关穴不仅通于阴维脉，也为手厥阴心包经的络穴，内关穴与手少阳三焦经沟通，具有理气宽胸之功，内关穴为治疗心血管病的第一要穴。膻中在胸部，为八会穴之气穴，是宗气集聚之处，可反映心气的盛衰，该穴善于理气活血通络，有调节支配神经功能、扩张冠状血管等功能，对于胸痛、心悸等症有明显的缓解作用。心俞穴，在背部对应于心脏的等高位置，是心经经气输注之处，具有补益心气、通络止痛等功效，可治疗一切由君脏失调引发的疾病。百会穴属督脉，督为阳脉之海，该穴又位于巅顶，可谓阳中之阳，此穴可益气升阳、调理脑神。神门为心之原穴，具有养心安神之功。由足太阴、厥阴、少阴三条经交会而成的三阴交，具有疏肝、健脾、补肾作用。综上所述，这些穴位合用以起到宁心安神、调神疏肝、理气解郁之功。对临床上冠心病引起的双心疾病的不同病情有着一定的治疗作用[16]。2.4 中医非药物特色疗法大量文献证实，冠心病双心异常的治疗中，在循证规律用药基础上中医特色非药物疗法的效果十分显著。2.4.1音乐疗法早在两千多年前我国中医学的经典《黄帝内经》指出，中医学中的五行与五音对应。我们可以通过五音防病。“百病生于气，止于音也。”这里的气不仅指的是我们的情绪，其实主要是包括五脏、六腑以及奇恒之腑之气。根据每个人身体结构的不同，脏腑之气也存在差异，配合不同的音乐，运用五行原理，通过五音的相生、相克、相互制约，养心、养生、养身。有临床研究发现冠心病患者的躯体及心理症状可以通过中医基础理论指导下的情志干预进行治疗[17]。有研究表明五音法配合穴位按摩治疗效果优于单纯西药组[18]。2.4.2太极拳疗法太极拳作为我国国粹之一，汲取了中医学的阴阳学说和经络学说之所长，中正安舒、轻灵圆活、松柔慢匀、刚柔相济。太极拳整体发挥作用，通过调节人体与精神的平衡，常练有利于塑造人体身心双健康[19]。太极拳是较好的身心疗法，近年来，太极拳对心血管疾病的康复、预防作用逐渐得到了重视。大量研究认为太极拳这样柔和且又缓慢的动作，是活动的气功，太极拳，养心又养生，可以使心脏保持平稳放松状态，配合呼吸，在现代医学中，可以加强心肌的营养，并提高心脏的收缩力，改善心脏和肺脏的功能，通过改善呼吸、循环等起到改善心功能与肺功能的作用，同时柔和缓慢的动作还可以稀释血液，所以对于冠心病患者，太极拳是非常好的选择。

夜上海论坛 3 小结与展望东汉时期的华佗，在《青囊秘录》中指出的“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其病”与一百年前美国的特鲁多医生提出的“有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰”不谋而合，以人为本的诊疗模式，需要深入每个医生的职业素养，大多数心血管疾病患者还没有意识到心理健康问题，随着心理负担的加重，抑郁焦虑等症状都会加重，使医患关系进一步恶化，中医药通过辨证论治，整体观念的优势在冠心病双心医学中有了明显的成效，同时中医特色治疗对于冠心病中双心异常的治疗锦上添花，相比西医的副作用，以及对于服用抗抑郁抗焦虑药物的心理方面的排斥，中医发挥特色，患者对于中医的认可度和接受度越来越高，所以中医药会对冠心病双心异常方面提供更好的治疗，同时我们也将对于中医规范化的治疗有待提高，开阔中医治疗的方向。参考文献[1]HALLIDAY J L.Psychosomatic medicine and the medical officer[J].Health Bull(Edinb),1946,4(4):43.[2]胡大一.心血管疾病和精神心理障碍的综合管理———“双心医学”模式的探索[J].中国临床医生，2006(5):2-3.[3]王超，王昀，赵海滨.从中医“双心学说”探析冠心病合并焦虑的论治思路[J].环球中医药，2016,9(12):1476-1478.[4]CayEL,VetterN,PhilipAE,DugardP.Psychological status during recovery from an acute heart attack. J Psychosom Res,1972,16:425-435.[5]Colquhoun DM,Bunker SJ,Clarke DM,et al.Screening,referral and treatment for depression in patients with coronary heart disease.Med J Aust,2013,198:483-484.[6]Kessler RC,Berglund P,Demler O,et al.The Epidemiology of Major Depressive Disorder:Results From the National Comorbidity Survey Replication(NCS-R).JAMA,2003,289(23):3095-3105.[7]Smith TW,Ruiz JM. Psychosocial influences on the development and course ofcoronary heart disease:current status and implications for research and practice[J]. J Consult Clin Psychol,2002,70(3):548-568.[8]Bunker SJ,Colquhoun DM,Esler MD,et al."Stress"and coronary heart disease:psychosocial risk factors[J].Med J Aust,2003,178(6):272-276.[9]刘果果，孔维斌，林柳如，等.中西医结合治疗PCI术后焦虑症临床研究[J]．山西中医，2015,31(12):23-24.[10]梁小华.冠心病支架术后并发抑郁症患者抗焦虑治疗的中西医疗效对照研究[J]．河北医药，2015(5):696-698.[11]彭金祥，姚祖培.双心汤治疗稳定型冠心病合并抑郁或焦虑临床观察[J].山西中医，2014,30(11):14-16.[12]曹怡.柴胡龙骨牡蛎汤加减治疗冠心病并发抑郁焦虑患者的临床观察[J].临床医药文献电子杂志，2019,6(63):134+136.[13]王颖，王君，郭志，等.补心气汤治疗冠心病合并抑郁症疗效观察[J].河北中医，2017,39(2):185-189.[14]高颖，柴爽爽，关怀敏，等.心可舒联合黛力新治疗冠心病合并焦虑抑郁的临床效果[J].中国当代医药，2016,23(25):28-31.[15]赵康，孟康，葛长江，吕树铮.冠心舒通胶囊治疗慢性稳定型心绞痛（心血瘀阻证）患者的双心疗效[J].中国循证心血管医学杂志，2015,7(2):184-187.[16]张晓华，汪晓堂.冠心病焦虑抑郁的中医药治疗[J].世界中西医结合杂志，2010,5(4):345-346.[17]庄伟.情志综合干预法对气滞血瘀型冠心病心绞痛影响的临床研究[D].济南：山东中医药大学，2012.[18]黄慈辉，蒋凯林，庄振杰，等.太极拳预防冠心病的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2018,16(2):176-178.[19]黄慈辉，蒋凯林，庄振杰，等.太极拳预防冠心病的研究进展[J].中西医结合心脑血管病杂志，2018,16(2):176-178.

第7篇

夜上海论坛 ICH（intracerebral hemorrhage，ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血。跟据近年来流行病学调查，ICH占全部脑卒中10 %～20 %[1]。其发病机制复杂，病因多样，病死率、致残率高，严重影响患者生命及生存质量，给家庭和社会带来沉重负担。现代医学虽在治疗ICH上有很大进展，但在降低病死率和致残率上仍未有更大突破。近年来，中西医结合治疗ICH取得了满意疗效，为今后ICH的治疗提供了宝贵的经验。

1 现代医学认识

1.1 ICH发生后的病理生理变化

1.1.1 炎症反应

脑出血后，凝血酶大量释放入血，已凝固的血块回缩形成的一些列产物释放到周围组织，从而触发炎症反应，引起白细胞的聚集，并释放细胞炎症因子和基质金属蛋白酶，从而使血脑屏障受损。研究发现[2]，脑出血12 h内即有中性粒细胞和单核细胞的渗出，其吞噬作用可对脑组织周围神经细胞造成损伤。

1.1.2 脑水肿的形成

夜上海论坛 脑水肿是ICH后重要的生理病理变化，其主要机制有以下几个方面：①渗透梯度及占位效应。脑出血早期，形成的血肿反应性的回缩，从而释放血浆蛋白至周围组织，使间质内胶体渗透压升高[3]。②凝血酶的释放。凝血酶与血脑屏障上受体结合，使脑微血管的内皮细胞收缩，从而使血脑屏障的通透性增加，进而加剧脑水肿。③红细胞的溶解。

夜上海论坛 另外，早期脑水肿的扩大引起颅内压的急剧升高，使得正常的脑组织结构发生改变，血脑屏障受损，是影响神经功能及预后的重要因素[4]。

1.1.3 脑局部血液流变学的改变

夜上海论坛 高慧娟[5]等通过研究发现，脑出血患者全血黏度（高切、低切）、血浆黏度、血细胞比容均高于正常组。脑出血患者的血小板膜糖蛋白以及血小板膜凝血酶敏感蛋白均有不同程度的升高。

1.1.4 局部脑血流量改变

夜上海论坛 脑出血后，由于水肿组织的直接压迫作用、机体的应激反应以及再灌注的损伤作用，使得出血局部的脑血流量下降。

夜上海论坛 1.2 脑出血的影响因素

夜上海论坛 高血压病是ICH的最主要危险因素，由于长期的高血压导致动脉的狭窄或者闭塞，血压突然升高时，脑动脉破裂而产生ICH。另外，高血压还可以引起脑小动脉痉挛，痉挛可造成其远端脑组织缺氧、坏死、发生点状出血和脑水肿[6]。

近年来的研究表明，遗传基因与家族聚集性的ICH发病关系尤为密切。有卒中家族史者的ICH患病率要明显高于无卒中家族史者。Banerjee等[7]对基于亚洲人群的临床病例对照研究的汇总分析则发现，ε4基因点的变化大大增加ICH的危险。

2 中医学认识

夜上海论坛 2.1 中国历代医家对中风病因病机的认识

夜上海论坛 ICH属中医学“中风”范畴。《内经》中论述之“仆击”、“大厥”、“薄厥”、“偏枯”等与中风之昏迷及后遗症期之表现颇为吻合。

就病因学说之发展，在唐宋以前多以“内虚邪中”立论。金元以后则以内风立论。刘河间提出肝风内动学说。李东垣提出了中风的正气自虚学说。朱丹溪则提出了湿痰生热生风之说。元·王履以病因分真中、类中。明·缪希雍在前人的基础上提出了“内虚暗风”说。明·张景岳创立“非风”学说，认为非风主要是由真阴亏损，元气虚脱所致。清·叶天士进一步阐明“肝阳偏亢，内风时起”的病机。由此，中风的病因病机可概括为阴虚、阳亢、动风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）。

夜上海论坛 2.2 中风的中医辨证分型

夜上海论坛 目前，临床上关于中风的分型存在多种观点，一种按传统的中医辨证方法，可分为中经络（风痰瘀血，痹阻脉络、肝阳暴亢，风火上扰、痰热腑实，风痰上扰、气虚血瘀、肝阳上亢），中脏腑（阳闭：痰热内闭清窍、阴闭：痰湿蒙瑟心神、脱证：元气败脱神明散乱）。一种是各个医家根据自己的临床经验进行辨证分型，如魏千程[8]提出风痰瘀血，肝阳暴涨，痰热腑实，气虚血瘀，阴虚风动，风火上扰清窍，痰热内闭清窍，痰湿蒙塞心神和元气败脱等9型。杨光福[9]提出ICH中络（证属风阳上扰、瘀痹于络）、中经（证属风阳上扰、瘀痹于经）、中经络（证属风阳上扰、瘀痹经络）、中腑（证属风阳上扰、痰热腑实）、中脏（证属阳亢阴亏、脏气衰退）、中脏腑（证属脏衰阴竭）的观点。

3 ICH治疗

夜上海论坛 3.1 ICH的西医疗法

脑出血病理生理有三个重要阶段：①脑动脉的破裂。②血肿形成及扩大。③血肿周边的水肿。西医治疗多从以下几方面：首先，控制脑血肿的增大。包括控制血压、止血治疗及早期手术治疗。其次，控制脑水肿。包括脑血肿的清除、控制炎症反应、抑制补体活化、凝血酶抑制剂、亚低温疗法。单纯西医疗法个体化程度不高，用药相对单一，且手术时机的选择目前并无统一认识，所以总体疗效并不满意。

夜上海论坛 3.2 脑出血急性期中西医结合治疗

3.2.1 平肝熄风法

李贤[10]采用镇肝潜阳、平肝熄风法，以镇肝熄风汤合羚羊角汤（天麻、怀牛膝、代赭石、羚羊角粉、夏枯草、牡蛎、龟板、白芍、麦冬）加减配合西医治疗急性期ICH60例患者，临床疗效明显优于单纯的西药对照组，并且颅内血肿及神经功能缺损评分较本组治疗前、对照组治疗后明显改善（P

3.2.2 活血化瘀法

王晓君[11]等对45例ICH患者采用活血化瘀、通腑醒脑法，与单纯西药治疗组40例对照，治疗组在意识状态、运动功能恢复、总体疗效水平方面均优于单纯西药对照组 （P

3.2.3 益气活血开窍法

夜上海论坛 中医认为，血液运行要靠气的固摄与推动，气不摄血而致血不循经，血溢脉外，发为出血性中风。故刘平[12]以益气活血开窍法治疗脑出血，以黄芪、西洋参、当归、地龙、石菖蒲、冰片、大黄为主，煎汤口服或鼻饲，治疗四周后显效率为86.67%，明显优于单纯西药对照组（P

3.3 脑出血恢复期（后遗症期）中西医结合治疗

夜上海论坛 目前，大多数医家采用“益气、调脾、补肾、活血通络”方法，选用方药及辅助针灸。也有报道采用穴位注射与口服汤药相结合治疗脑出血恢复期取得良好疗效。

4 展望

随着生活节奏的不断加快，脑出血发病年龄呈年轻化趋势，这为临床预防和治疗脑出血提供了新的挑战。单纯西医治疗用药单一，个体化程度不高，中西医结合治疗ICH是传统医学和现代医学在治疗脑出血疾病上的完美结合。用现代医学的技术抢救危急患者的生命，在急性期中西医结合控制脑水肿，促进血肿吸收，减少出血后缺血半暗带面积，减少神经功能缺损，在恢复期用中医中药加以调理，能够有效的降低病死率、提高患者的生活质量。中西医结合治疗ICH有待于更加深入的研究，使之形成一套完美的治疗体系。

参 考 文 献

夜上海论坛 [1] 孙树杰.ICH的诊断和治疗.世界急危重病医学杂志，2006，3（3）：1274-1278.

[2] Xue M， Bigio MR. Intracerbral injection of autologous whole blood in rats：time course of inflammation and cell death. Neurosci Lett，2000，283（3）：230-232.

[3] 朱宏伟，师蔚.脑出血早期病理基础研究进展.卒中与神经疾病，2004，11（2）：120-122.

[4] Mayer SA. Ulra-early homeostatic therapy for intracerebral hemorrhage. Strock，2003，34（1）：224-229.

[5] 高慧娟，黄永勤，等.急性脑出血患者血液流变学改变的临床研究.微循环学杂志，2005，15（4）：48-51.

[6] Chiquete E， Ruiz-Sandoval MC， Alvarez-Palazuelos LE， et al. Hypertensive intracerebral hemorrhage in the very elderly. Cerebrovasc Dis， 2007， 24 （2-3）： 196-201.

[7] Banerjee I， Gupta V， Ganesh S， et al. Association of gene polymorphism with genetic susceptibility to stroke in Asian populations： a meta-analysis. J Hum Genet， 2007， 52 （3）：205-219.

夜上海论坛 [8] 魏千程.中风的辨证分型及治疗浅识.实用中科内科杂志，2007， 21（4）：2-3.

夜上海论坛 [9] 杨光福.中西医结合分期分时段分型辨证治疗ICH.北京中医药大学学报，2008，15（2）：7-9.

夜上海论坛 [10] 李贤.中西医结合治疗ICH急性期60例疗效观察.河北中医，2010，32（8）：1193-1194.

第8篇

夜上海论坛 关键词：免疫蛋白组学；研究进展

夜上海论坛 中图分类号：Q939.91文献标识码：A文章编号：1672-979X(2007)03-0050-05

Research Advance in Immunoproteomics

HAN Chen

(College of Food Science, Southwest University, Chongqing 400716, China)

Abstract：Immunoproteomics is a new science from the combination of proteomics and immunological analytical methods. The forming process，tools, main technical points and applications of immunoproteomics have been discussed in this paper. Meanwhile, the development of this new science is prospected in terms of its limitations.

Key words：immunoproteomics; advance

免疫原性蛋白质一直是微生物学家及医学家研究的热点。酶联免疫吸附测定（ELISA）、免疫共沉淀及蛋白质印迹（Western blot）等技术都是基于抗原抗体特异结合的原理，用于检测抗原存在与否，及探测一种疾病或一种微生物的免疫蛋白质组。但是，ELISA不能区分不同的免疫原性蛋白质，免疫沉淀则需要大量的抗体，且在抗原鉴定前需要去除抗体。起初，科学家曾试图用抗体从电泳后的固体胶中探测抗原，但因所需抗体量大、操作过程复杂且重复性差等原因进展缓慢。蛋白质从凝胶向膜转移技术的建立，使经凝胶分离后免疫原性蛋白质的探测成为可能，也促进了蛋白质印迹技术的发展。但传统的蛋白质印迹技术由于电泳分离的效果差，及抗原鉴定成功率低，往往只用于普通的检测、分析，很少用于大规模探测免疫原性蛋白质[1]。

蛋白质组学的特点是采用高分辨率的蛋白质分离手段，结合高效率的蛋白质鉴定技术，研究蛋白质的各种代谢和调控途径[2]，使分离高分辨率及鉴定高成功率复杂蛋白质成为可能。现代蛋白质组学技术与传统免疫杂交方法相结合产生了一门新兴的交叉学科免疫蛋白质组学（immunoproteomics）[3]。

1 蛋白质组学

1.1概述

蛋白质组学属蛋白质化学的范畴，蛋白质化学包括研究蛋白质的结构和功能，通常涉及生物化学和酶学。蛋白质组学重点研究组成一个大系统的多个不同蛋白质的相互作用，它需对复杂混合物进行分析，不是通过测定完整序列进行鉴定，而是在数据库匹配工具帮助下进行部分序列测定。它是系统生物学而不是结构生物学；是鉴定系统的行为而不是鉴定任何单一组分的行为。

夜上海论坛 “蛋白质组”是一种细胞、组织或完整的生物体所拥有的全套蛋白质[4]。生命科学的研究工作主要有4个层次：基因组学（genomics），转录组学（transcriptomics），蛋白质组学（proteomics）和代谢组学（metabolomics）。人类基因组计划（human genomic project）顺利完成之后，后基因组时代（post genome era）来临，从而蛋白质组学成为科学家面临的最大挑战[5-7]。

蛋白质组学研究也是对分析手段的挑战。如何同时测定一个生物中大量或全部基因的表达似乎通过引入cDNA或寡核苷酸微阵已得以解决。用DNA微阵和相关方法分析基因表达依赖于两个重要工具：聚合酶链反应（PCR）和寡核苷酸与互补序列的杂交。但是没有类似的工具用于蛋白质分析。原因首先是没有蛋白质PCR等价物，目前不可能有多肽分子类似于核苷酸通过PCR复制的方式复制；其次，蛋白质不能专一性与互补氨基酸序列杂交。

另一个蛋白质组学的特有问题是细胞中每一个蛋白质产物并不一定只有一种分子实体。这是由于蛋白质翻译后有修饰[8]。修饰的内容随蛋白质的种类、细胞的调节机制和环境因子变化，许多蛋白质以多种形式存在。对任何特定基因的多种蛋白质产物进行检测和区分的必要性使蛋白质组学在分析方面更具挑战性[9]。

1.2蛋白质组学的工具

夜上海论坛 高通量、高灵敏度和规模化的双向凝胶电泳-质谱是目前最流行、最可靠的技术平台[10]；酵母双杂交技术已用于研究蛋白质连锁群和蛋白质功能网络系统。生物信息学方法在蛋白质组学研究领域已得到有效的利用，其中突出的代表是Eisenberg等联合采用系统发育分布图（phylogenetic profiles）法、融合蛋白序列（rosetta stone）法和基因邻居（gene neighbor）法，成功地建立了酵母沉默信息调节子（silencing information regulator，SIR）作用网络和酵母朊病毒（prion）功能连锁网络。

除双向凝胶电泳，其他的蛋白质分离技术包括一维十二烷基硫酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳 （1D -SDS AGE）、高效液相色谱（HPLC）、毛细管电泳（CE）、等电聚焦（IEF）和亲和层析。最有力的技术是将不同的蛋白质和肽分离技术结合为多维技术，例如离子交换液相层析（LC）与反相高效液相色谱（RP-HPLC）的串联是分离复杂肽混合物的有力工具[11]。

夜上海论坛 1.3蛋白质组学的应用

夜上海论坛 1.3.1蛋白质表达谱鉴定生物或细胞的特定状态，如分化、发育状态或疾病状态下蛋白质的表达以及物理、化学刺激下蛋白质的表达。这种信息对于检测药物治疗的潜在靶子极为有用。

1.3.2蛋白质网络谱这是在生物系统中测定蛋白质之间相互作用的蛋白质组学方法。大多数蛋白质在执行功能时与其他蛋白质密切相关，这些相互作用是通过体外纯化的蛋白质和酵母双杂交系统获得的。通过亲和俘获配对技术与分析蛋白质组学方法相结合，蛋白质组学可以鉴定更复杂的蛋白质网络。在细胞中多蛋白质复合物与点到点的信号传导途径有关。在蛋白质网络谱可测定的过程中，所有参与者的状态是蛋白质组学最具远大前景的应用之一。

1.3.3蛋白质修饰谱这是鉴定蛋白质怎样以及在何处得到了修饰。许多蛋白质翻译后的修饰控制着蛋白质的靶向、结构、功能和转换。此外，许多环境化学因素、药物和内源化学因素可产生修饰蛋白质的活性亲电体。修饰蛋白质可用抗体测定，但是一个特定修饰的精确序列位点往往是未知的。蛋白质组学是研究翻译后修饰的性质和序列专一性最好的方法。此法的扩展允许在一个网络中同时鉴定调节蛋白质的修饰状态，这是蛋白质组学技术的重要扩充[12]。

夜上海论坛 2 免疫蛋白质组学的技术要点

2.1二维凝胶电泳

二维凝胶电泳（two-dimensional gel elect-rophoresis，2DE）又称双向凝胶电泳，它的发展使得蛋白质混合物的分离达到高重现性和高分辨率，使定性和定量分析2个或多个细胞或组织标本中的蛋白质成为可能。2DE的出现早于通过基因测序技术检测基因表达的方法，但2DE本身是一种重要的描述性技术，当分离后的蛋白质缺少快速和可靠的鉴定工具时，它在分子生物学研究中的应用受到限制。

夜上海论坛 软电离技术电喷雾离子化 （ESI）和基体辅助激光解吸电离 （MALDI）的出现，使质谱成为现代蛋白质科学中最重要的组成部分。基体辅助激光解吸电离-飞行时间质谱（MALDI-TOF-MS）、电喷雾离子化串联质谱（ESI-MS/MS）取代了速度较慢、灵敏度较差的Eadman化学降解法，用于分析和鉴定2DE分离所获得的蛋白质样品。此类方法的一般步骤是：先从2DE胶切下待分析的蛋白质斑点，用胰蛋白酶对蛋白质进行胶内消化，然后用质谱技术分析消化后得到的多肽片断，用MALDI-TOF-MS测定酶解后的多肽片断得到肽质量指纹图谱并通过数据库检索来对蛋白质进行鉴定。在同一实验中未鉴定的蛋白质，再用纳升电喷雾串联质谱（nano- ESI-MS/MS）或联机的反相毛细管柱液相色谱电喷雾串联质谱进行自动的数据扫描，肽离子经碰撞诱导裂解（CID）产生的串联质谱图谱，与数据库中肽序列的理论串联质谱图进行对比检索，鉴定蛋白质。

夜上海论坛 纳升电喷雾串联质谱是基于Wilm和Mann的理论研究，现已成为分析从1D和2D上分离得到的微量蛋白质的有力工具。电喷雾上样还可在电喷雾接口前用HPLC分离多肽（在线CapLC-ESI-MS/MS）。nano-ESI- MS/MS和在线CapLC-ESI-MS/MS 2种方法是相互补充的，各有优势[3]。

2.2 半干转印

蛋白质从凝胶中向固相支持物的转移创造了Western免疫杂交研究方法，由于是在液体环境中进行，它转移速度慢，需要大电流，而大电流易产热，所以实验需在低温下进行，使用很不方便。半干转印解决了这个问题，且避免了缓冲液中不纯杂质向固相膜载体的转移。半干转印法只需将凝胶与膜紧贴，夹在转移缓冲液浸泡过的滤纸中间，然后将它们一起置于石墨电极之间，接通电源即可转移，在室温下1~2 h即可完成，非常方便。由于SDS在转移环境中与蛋白质可逆结合，如果胶上的蛋白质与SDS已经分离，则它由于失去了电场提供的驱动力而不能转移到膜上；相反，如果蛋白质已经转移到膜上而仍未与SDS分开，则蛋白质可能穿透膜而不能结合到膜上，因此，要控制好半干转印的时间。一般而言，高相对分子质量的蛋白质易丢掉SDS而留在胶中，低相对分子质量的蛋白质则不易丢掉SDS穿透膜。在阴极滤纸的转印缓冲液中补加SDS可促进SDS与蛋白质结合，从而有利于高相对分子质量蛋白质向膜上转移；通过增加杂交缓冲液中的离子强度，增加蛋白质与膜之间的疏水性相互作用，使低相对分子质量蛋白质获得了较好的杂交效率。

2.3免疫芯片

免疫芯片（immunochip）作为一种高通量同步多元检测系统，其检测操作所需样品量少、反应速度快、灵敏度高、稳定性好，在分子诊断学和蛋白质组学领域将会大有作为[13]。

目前，蛋白质组分析的研究主要依靠双向电泳和质谱，繁琐且低效，亟需建立简便易行、灵敏、高通量的表达蛋白质分析方法。其中之一就是基于抗体微阵列的蛋白质芯片[14]。通过抗体工程可以得到各种重组抗体，加上目前商业可得的抗体，将组成数量可观的抗体库，应用这些抗体制造的抗体微阵列免疫芯片即能对含有各种功能基团的蛋白质进行全面快速的分析。

随着芯片微型化技术的发展，微点的尺度进一步缩小至纳米尺度，出现了纳米阵列（nanoarray）免疫芯片。纳米点阵应用原子力显微镜（atom force microscopy，AFM）的针尖制作，纳点（nanospot）直径一般为100~350 nm，仅约为微米阵列中微点尺度的1/1 000。它不仅微型化程度高，而且检测程序无需进行分子标记，可直接用于复合物的测定，与表面等离子体共振（surface plasmon resonance，SPR）检测方法有相似之处。2002年，美国西北大学的研究人员利用AFM制作了以免疫球蛋白为捕获探针的纳米阵列免疫芯片，并验证其可与抗免疫球蛋白结合反应。

探针点并非越小越好，当点尺度小到一定程度时，因每点所含捕获分子数量过少，检测体系将表现出较大的差异性，从而失去统计学意义[15]。

夜上海论坛 3 免疫蛋白质组学的临床应用

3.1在糖尿病中的应用

Ⅰ型糖尿病（T1DM）是一种多基因、多病因的自身免疫性疾病，发病特点是选择性且不可逆的破坏胰岛B细胞，导致胰岛素产生障碍，患者终生需要外源性胰岛素。1987年，Nepom等用2DE和免疫沉淀法分析T1MD患者HLA分子，发现HLA分子存在杂合性。Winer研究非肥胖型糖尿病（non obesity diabetes，NOD）小鼠和糖尿病患者，通过SELDI-TOF-MS的质谱技术鉴定出胰岛Schwann细胞和Langerhans细胞分泌自身抗体，刺激胶质纤维酸性蛋白。研究发现，T1DM发病机制中存在自发免疫系统对抗胰岛神经组织的途径。Nielsen等的体外研究发现，B细胞成熟过程中在2 239个蛋白点中135个有差异变化，这是翻译后修饰的结果，这些翻译后修饰的蛋白质是研究T1DM发病机制的潜在靶位[16]。

夜上海论坛 蛋白质组学的研究技术在提高，将双向电泳技术用于小鼠组织，通过增大2D胶、使用窄范围的pH胶、细胞器分离可以获得超过10 000个蛋白点，远远超过传统方法获得的1 900个蛋白点。用 IL-1β研究胰岛B细胞系的蛋白质组学得到得结论是T1DM发病是多因素、动态的，并非某个基因单独作用的结果。

3.2在肿瘤诊断中的应用

夜上海论坛 蛋白质组学被用于鉴定癌症诊断的标志物，检测疾病进展和鉴定治疗的靶位。它在发现癌症的标志物方面具有重要价值，因为蛋白质组反映了细胞内在的遗传程序和直接的环境影响。美国国立肿瘤研究所组织的早期疾病探测研究机构多中心三期临床试验得出结论：通过血清及仪器标准化质控，增强激光解吸电离飞行时间质谱（SELDI-TOF-MS）是目前最有希望的检测肿瘤早期的方法[17]。对乳腺癌和卵巢癌检测的敏感性和特异性为93%和91%，较传统的检测标志物癌抗原提高很多[18]；对前列腺癌检测的敏感性和特异性为83%和97%；国内外学者还用SELDI技术对肺癌、肝癌、胃癌、肠癌、食道癌、鼻咽癌、喉癌、胰腺癌、膀胱癌、神经胶质瘤进行了检验和研究，也取得了很好的效果[19, 20]。

夜上海论坛 3.3在病原性疾病中的应用

夜上海论坛 许多感染性疾病如乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒、鼠疫等的抗原尚依赖ELISA、放射免疫法、免疫荧光法等间接测定，用SELDI则可同时直接检测这些疾病特异性抗原的相对分子质量，并进行窗口期检查，这是其他检测手段无法做到的。

夜上海论坛 Jungblut等[21]通过免疫蛋白质组学手段，利用感染早期和晚期患者的血清研究了嘎氏疏螺旋体的免疫原性蛋白，在验证了传统使用的2个靶标抗原的同时，又找到了2个新的靶抗原。并且在幽门螺杆菌的诊断中，分别用幽门螺杆菌感染不同阶段及其他原因导致的胃炎患者的血清，探测了幽门螺杆菌不同菌株的免疫原性蛋白，对其感染特异的免疫原性靶标蛋白进行了深入系统的研究，为其诊断、预防和治疗奠定了良好的基础。

应天翼等[22]提取福氏贺杆菌2a 2457T全菌蛋白进行不同pH梯度的双向电泳，结合蛋白质印迹技术寻找发生免疫反应的蛋白质。用MALDI-TOF-MS鉴定了19个免疫反应蛋白点，对应于10种蛋白质，成功建立了福氏贺杆菌2a 2457T的免疫蛋白质组学研究方法，为寻找保护性抗原打下了基础。

夜上海论坛 Pitarch等[23]通过免疫蛋白质组学手段从白假丝酵母中鉴定到了42个有免疫原性的持家酶。通过进一步的研究发现，在念珠菌病发病过程中，磷酸甘油酸激酶与乙醇脱氢酶抗体的产生与刺激人的免疫分化有关，并验证了循环系统中白假丝酵母特异性抗体对念珠菌病发展的抑制作用。他们认为，高浓度的抗烯醇酶抗体的出现标志着患者处于恢复期，可作为病情发展的标记物。此研究为念珠菌病的早期检测及临床跟踪提供了靶标，且可能被用作设计抗真菌药物及疫苗的靶标。

夜上海论坛 3.4在其他疾病中的应用

夜上海论坛 英国Rrian Austen研究小组检测了老年性痴呆（AD）患者的组织和脑脊液，发现了一种β-淀粉样蛋白多肽，并被公认为是人脑产生神经退行性改变的标志物[24]。用SELDI进一步确定了抗原变异片段，为B型多肽的片段1~42，相对分子质量为4 511，是引发疾病的关键标志物。

在心血管病的诊断中，Allard等用SELDI技术首次发现载脂蛋白C-I（ApoC-I）和载脂蛋白C-Ⅲ（ApoC-Ⅲ）可区别缺血性和出血性脑卒中。用SELDI技术测定补体C3α链及纤维蛋白原的早期降解蛋白指纹，能更早地发现心肌梗死。

夜上海论坛 最近，Chen等提出免疫蛋白质组学应该分为3部分，（1）通过免疫蛋白质组学筛选外膜中具有免疫原性的蛋白质；（2）通过免疫后攻毒的方法鉴定免疫原性蛋白的保护性；（3）通过其中和能力来确定候选疫苗。按照上述原则，该研究小组通过实验从嗜水气单孢菌的外膜蛋白中筛选出了保护性达71.4%的抗原。但研究者认为，如果只作为诊断靶标，后两步不是必需的，而应通过与其他菌株之间的交叉反应来筛选。

4 展望

目前免疫蛋白质组学已成功地应用于生物医学的许多领域，如病源性微生物、自身抗原、肿瘤抗原及蛋白质修饰等的研究；也应用于不同种类免疫反应以及免疫反应过程中不同阶段特异性免疫蛋白质的研究。其原理还用于蛋白质翻译后修饰的研究，如通过磷酸化抗体来探测被检蛋白质中磷酸化的情况等。在今后生命科学的相关研究中，免疫蛋白质组学将应用于更为广泛的领域。

夜上海论坛 方法学上，二维凝胶电泳-质谱仍是目前最流行和较可靠的技术，但其通量、灵敏度和规模化均有待进一步加强，一些学者开始重视研究以色谱/电泳-质谱为主的技术。此外，酵母双杂交技术虽已用于研究蛋白质连锁群和蛋白质功能网络系统，但尚缺乏快速、高效的手段获取复杂蛋白质相互作用的多维信息。蛋白质组的生物信息学研究虽已有成功的先例，但其应用范围与准确率仍需提高，所面临的更大挑战是如何综合信息，准确分析蛋白质的相互作用，界定相互作用连锁群。

学术上，在基因组、转录组基础上的蛋白质组全谱研究，微生物已有成功的报道，但是在高等生物尤其是哺乳动物尚未见报道，人类组织或细胞的蛋白质组全谱研究则基本未涉足。此外，人类基因组草图虽已公布，但是，估计的3.5万左右基因中一半以上属理论推测，需要从蛋白质组水平予以检验与确认，因此，开展人类组织或细胞的蛋白质组表达谱的分析势在必行。

夜上海论坛 受基因调控的细胞内各种信号转导途径之间是相互交错和彼此关联的。虽然近年人们对转导途径以及相互关系的认识取得了进展，但是，针对任一生物体组织、细胞开展全方位的蛋白质组相互作用网络的分析鲜有报道。而此类相互作用网络的揭示对于深刻认识重要生理、病理过程的机制是不可缺少的[25]。

参考文献

夜上海论坛 [1]王军军，王恒，黄留玉. 免疫蛋白质组学及其在病原菌研究中的应用[J]. 生物技术通讯，2005，16（3）：313-316.

夜上海论坛 [2]Blonder J, Rodriguez-Galan M C, Lucas D A, et al. Proteomic investigation of natural killer cell microsomes using gas-phase fractionation by mass spectrometry [J]. Proteomics, 2004, 1698(1): 87-95.

[3]利布莱尔D C. 蛋白质组学导论[M]. 北京：科学出版社，2005：17-69.

[4]孙薇，贺福初. 差异蛋白质组学研究技术新进展[J]. 化学通报，2005,（6）：401-407.

[5]Schaefer H, Chamrad D C, Herrmann M, et al. Study of posttranslational modifications in lenticular αA-Crystallin of mice using proteomic analysis techniques [J]. Proteomics, 2006,1764(12): 1948-1962.

[6]Li C, Hong Y, Tan Y X, et al. Accurate qualitative and quantitative proteomic analysis of clinical hepatocellular carcinoma using lasercapture microdissection coupled with isotope-coded affinity tag and two-dimensional liquid chromatography mass spectrometry [J]. Mol Cell Proteomics, 2004, 3 (4): 399-409.

夜上海论坛 [7]Eisener A F, Pato C N, Dewan M, et al. From genomics to proteomics: new directions in molecular neuropsychiatry [J]. Acta Neuropsychiatrica, 2003, 15(6): 388-397.

夜上海论坛 [8]Sechi S, Chait B T. Modification of cystrine residues by alkylation－A tool in peptide mapping and protein identification [J]. Anal Chem,1998, 70(24): 5150-5158.

[9]Sickmann A, Meyer H E. Phosphoamino acid analysis [J]. Proteomics, 2001, 1(2): 200-206.

[10] 贺福初，孙建中，叶鑫生，等. 蛋白质科学[M]. 北京：军事医学科学出版社，2002：1-74.

夜上海论坛 [11] 李明珠，张部昌，黄留玉. 蛋白质组学中的分离检测术[J]. 生物技术通讯，2005，16（1）：93-95.

夜上海论坛 [12] 徐燕丰，胡晋红，朱全刚. 蛋白质组学：药理学研究的新动力[J]. 中国药理学通报，2004，20（8）：849-852.

[13] 史绵红，曲海云，张松，等. 疾病标志物快速检测的免疫芯片研究[J]. 化学通报，2005，25（2）：356-357.

[14] 叶雯，刘凯于，洪华珠，等. 定量蛋白质组学中的同位素标记技术[J]. 中国生物工程杂志，2005，25（12）：56-61.

夜上海论坛 [15] 宋世平. 免疫芯片研究的现状及未来[J]. 中华检验医学杂志，2003，26（8）：515-517.

夜上海论坛 [16] 李平平，申竹芳. 蛋白质组学及其在糖尿病学中的应用[J]. 中国药理学通报，2005，21（12）：1409-1413.

夜上海论坛 [17] 毕晔，宋现让，左文述. 蛋白质组学在乳腺癌研究中应用的现状与展望[J]. 肿瘤防治杂志，2005，12（20）：1589-1594

夜上海论坛 [18] 郑长黎. 胃癌蛋白质组学研究进展[J]. 国外医学・生理、病理科学与临床分册，2005，25（2）：142-144.

[19] 胡学飞， 张国锋. 结肠癌及其肝转移的蛋白质组学研究进展[J]. 国际外科学杂志，2006，3（1）：37-40.

[20] 张辉. SELDI-TOF-MS技术在妇科恶性肿瘤早期诊断中的应用[J]. 国外医学妇产科学分册，2006，33（1）：36-39.

[21] Jungblut P R, Bumann D, Hass G, et al. Comparative proteome analysis of Helicobacter pylori. [J]. Microbiol, 2000, 36: 710-725.

夜上海论坛 [22] 应天翼，廖翔，冯尔玲，等. 福氏志贺杆菌2a 2457T免疫蛋白质组学方法的建立[J]. 世界华人消化杂志，2005，13（11）：1272-1274.

[23] Pitarch A, Sanchez M, Nombela C, et al. Sequential fractionation and two-dimensional gel analysis unravels the complexity of the dimorphic fungus Candida albicans cell wall proteome [J]. Mol Cell Proteomics, 2002, 1(12): 967-982.

第9篇

夜上海论坛 【关键词】 化学发光免疫分析技术;基本原理;分类;应用

夜上海论坛 近10多年来,当代生物技术的研究和应用取得高速发展的同时,也大大推动了化学发光免疫分析方法(CLIA))的更新换代速度。化学发光免疫分析法(CLIA)是建立在放射免疫分析技术(RIA)理论的基础上,以标记发光剂为示踪物信号建立起来的一种非放射标记免疫分析法,具有灵敏度高、线性范围宽、仪器设备简单、操作方便、分析速度快和容易实现自动化和不污染环境等优点,特别是能在较短的时间内得到实验结果,因此深受检验医学工作者和临床医师的好评。

1 化学发光免疫分析的原理

化学发光免疫分析技术的基本原理,化学发光免疫分析含有免疫分析和化学发光分析两个系统[1]。免疫分析系统是将化学发光物质或酶作为标记物,直接标记在抗原或抗体上,经过抗原与抗体反应形成抗原-抗体免疫复合物。化学发光分析系统是在免疫反应结束后,加入氧化剂或酶的发光底物,化学发光物质经氧化剂的氧化后,形成一个处于激发态的中间体,会发射光子释放能量以回到稳定的基态,发光强度可以利用发光信号测量仪器进行检测[2]。根据化学发光标记物与发光强度的关系,可利用标准曲线计算出被测物的含量。

2 化学发光免疫分析的分类

化学发光免疫分析根据应用发光体系应用于免疫分析中的方式不同可分为直接标记发光物质的免疫分析,酶催化化学发光免疫分析,电化学发光免疫分析(ECLIA)。直接标记发光物质的免疫分析,目前常见的标记物主要为鲁米诺类和吖啶酯类化学发光剂。

夜上海论坛 3 化学发光免疫分析的临床应用

CLIA已广泛应用于基础和临床医学的各个领域,成为替代RIA的首选技术。Amersham公司针对AmerliteTM发光增强酶免疫分析系统研制出的试剂盒项目有甲状腺功能检测的促甲状腺素、三碘甲腺原氨酸、甲状腺素、甲状腺素结合球蛋白、游离甲状腺素,与性激素有关的有促黄体激素、促卵泡激素、人绒毛膜促性腺激素、甲胎蛋白、雌二醇、睾酮,以及其他方面的如癌胚抗原、铁蛋白、地高辛等。Amersham公司虽然研制出这10余种试剂盒,但因操作不够简便,检测项目仅限于蛋白质类大分子化合物,未能广泛应用于临床医学检测。

夜上海论坛 美国Ciba Corning公司研制的ACS:180自动CLIA系统能非常精确测量闪光。经过不断的改进,实现了ACS:180CLIA系统的全自动化,推出全新产品"ADVIA系列"。现有检测项目47项,更多的项目还在开发之中。主要有甲状腺系统、性腺系统、血液系统、肿瘤标记物、心血管系统、血药浓度及其他一些检测项目。

经过改良后,金刚烷衍生物在碱性磷酸酶作用下可发出高强度的辉光,光信号可持续1～2 h。随后国外生产厂家研制出以碱性磷酸酶为标记物的试剂盒,与之相匹配的有DPC的IMMULITE全自动CLIA系统和Beckman的ACCESS全自动微粒子CLIA系统。IMMULITE全自动CLIA系统可检测项目有心脏病、甲状腺功能、性腺激素、传染病、药物、血清学、血液病、成瘾药物、糖尿病、过敏检测和肿瘤标志物。ACCESS全自动微粒子CLIA系统主要可检测甲状腺功能、血液系统、内分泌激素、药物、肿瘤因子、心血管系统和糖尿病等项目。

目前商品化的ECLIA分析系统只有Roche公司的ECLIA全自动分析系统。主要特点是本底信号极微,特异性更高,最小检出值可达1 pmol以下,操作十分简便快速,是CLIA优点较为集中的完美分析技术。已提供试剂盒的项目有肿瘤标志物、甲状腺功能、内分泌、传染病、心肌标志物和维生素类等项目。

夜上海论坛 王阳[3]运用了电化学免疫分析技术,检测了3种肿瘤标志物癌胚抗原(Carcinoem-bryonic Antigen,CEA)、细胞角蛋白l9片段(Cytokeratin 19fragments,CYFRA21,1)和神经元特异性烯醇化酶(Neuron-specific enolase,NSE)水平,对肺癌诊断有实际应用价值。张忠英[4]等利用电化学发光免疫分析技术检测尿CK19片段,结果显示尿CK19检测对膀胱癌等泌尿系统肿瘤诊断和复发监测具有敏感性高、无创伤性的优点,优于血清CK19和尿细胞学检查。动态观察尿CK19片段含量的变化可降低急性尿感患者的假阳性率。王利娜[5]等应用ECLIA测定和酶免疫测定(EIA)检测乙肝标志物。结果:应用ECLIA方法检测HBsAg精密度,最大批内变异≤8.30%,最大日间变异≤15.33%,HBsAg灵敏度0.05 ng/ml,HBeAg灵敏度0.03NCU/ml。HBsAg检测范围0.01～7 000 COI。显示ECLIA检测HBsAg灵敏度高,重复性好,检测范围宽。检测HBeAg灵敏度可能更高。李锦洲[6]等采用ECLIA法对卵巢癌、良性卵巢肿瘤及健康妇女血清CA125分别进行测定,ECLIA用于第二代CA125(CA125-Ⅱ)测定,使CA125测定更加敏感恒定,每日之间差异较小。黄琛,汤汉红等[7]在ECLIA法检测与蛋白质芯片法多肿瘤标志物结果差异的研究中显示:两种方法有较好的相关性(P

夜上海论坛 化学发光免疫分析技术在医学的临床应用已非常成熟,有取代放射免疫分析技术和酶联免疫分析技术而成为诊断市场上的主流产品的趋势。国外的化学发光免疫分析检测系统价格昂贵,普及有一定的困难;国内的化学发光免疫分析检测系统虽然价格较国外产品便宜很多,但其检测的灵敏度和可靠性,还有待进一提高。研究者在如何提高免疫诊断的敏感性和特异性、发展新的分析体系和检测技术便携化等方面仍需要不断努力。

参 考 文 献

[1] 李美佳.当代免疫学技术与应用.北京:北京医科大学国协和医科大学联合出版社,1998:549-561.

夜上海论坛 [2] 翟艳,王卉.化学发光免疫分析及其进展.长春中医药大学学报,2009,25(4):619-621.

[3] 王阳.电化学发光免疫分析技术检测3种肿瘤标志物对肺癌的诊断意义.Chin J Lab Diagn,2006,10(3):294-296.

[4] 张忠英.电化学发光免疫分析技术检测尿CK19片段的临床应用及其评价.中华检验医学杂志,2005,28(1):50-53.

[5] 王利娜,姚智.电化学发光免疫分析技术检测乙肝标志物的应用.天津医科大学学报,2008,14(1):48-50.

夜上海论坛 [6] 李锦洲,洪锡田,吕晓娴.肿瘤标志物CA125检测在卵巢癌诊断中的价值.中国误诊学杂志,2005,5(8):1456-1457.

[7] 黄琛,汤汉红,王敏民.蛋白质芯片技术与电化学发光技术检测多肿瘤标志物结果的评价.天津医药,2008,36(12):942-944.

[8] 张瑞,贾良勇.电化学发光免疫分析法在HCG定量检测中的应用.延安大学学报(医学科学版),2008,6(3):108-109.

[9] 田润华,郑春喜,王士珍.电化学发光免疫分析与临床应用.齐鲁医学杂志,2004,19(5):464-465.

夜上海论坛 [10] 周建光,杨梅.电化学发光免疫分析技术与临床应用.医疗装备,2010,23(5):23-24.

第10篇

[中图分类号] R445.9[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515(2010)-9-220-01

纳米( nanometer, nm)是一个长度单位, 即十亿分之一米( 1× 10- 9m)。纳米技术(Nanotechnology) 是指在 0.1～ 100 nm空间尺度上操纵原子和分子对材料进行加工, 制造具有特定功能的产品或对物质及其结构进行研究的一门综合性的高新技术学科[1-2]。纳米技术是一门交叉性很强的综合学科,在 20 世纪 90 年代获得了开创性的进展,研究的内容涉及现代科技的广阔领域。纳米技术的发展正越来越成为世界各国科技界所关注的焦点, 谁能在这一领域取得领先, 谁就能占据 21 世纪科学的制高点。随着纳米技术的发展, 纳米电子学、 纳米生物学、 纳米材料学、 纳米医学等分支学科也相继建立和发展起来。尤其重要的是这些学科正在发生相互融合、 相互渗透[3- 4]。

夜上海论坛 纳米技术与医学的结合形成了新兴边缘学科--纳米医学, 纳米生物医学是纳米科技和生物医学结合的产物, 是纳米科技的一个核心领域, 即在分子水平上利用分子工具和人体相关的知识, 从事疾病的检测、诊断、 治疗、预防和保健等。生物医学起源于诊断, 没有很好的诊断就不可能有很好的预防和治疗。目前随着科技的发展, 生物医学诊断得到了前所未有的发展, 各种检验诊断手段、仪器已是各式各样, 在其迅猛发展的过程中纳米材料起到了关键作用。正是纳米技术在医学检测和诊断中的应用使人们在分子水平上对疾病有了更深的认识,更好的维护和提高了人类的健康水平 。

1纳米探测技术在医学检测和诊断的应用

夜上海论坛 纳米探针是一种探测单个活细胞的纳米传感器,探头尺寸仅为纳米量级,当它插入活细胞时,可探知会导致肿瘤的早期DNA损伤,而且纳米探针据不同的诊断和检测目的, 将其植入并定位于体内不同部位, 或随血液在体内运行, 随时将体内各种生物信息反馈于体外的记录装置。该技术有着很高的灵敏性,可在含有 10 个原子/分子的1 cm3气态物质中, 在单个原子或分子层次上准确获取其中1个。医生可通过检测人的唾液、血液、 粪便和呼出气体等, 发现人体中只有亿万分之一的各种疾病或带病游离分子, 用于肿瘤细胞的诊断与治疗。

扫描探针显微镜目前已经用于人体多种正常组织和细胞的超微形态学观察 ,而且可以在纳米水平上揭示肿瘤细胞的形态特点。通过寻找特异性的异常结构改变 ,以解决肿瘤诊断的难题。另一种新型的纳米影像学诊断工具 - - 光学相干层析术(OTC)已研制成功。OTC的分辨率可达纳米级 ,较 CT 和核磁共振的精密度高出上千倍 ,并且它不会像 X线、 CT、 磁共振那样杀死活细胞。

2纳米生物芯片在医学检测和诊断的应用

纳米生物芯片与传统的生物芯片相比, 纳米生物芯片具有以下几个特点:(1)采用微电子,高产而成本低;(2)高度敏感性;(3)减少了样品的数量;(4)使用纳米尺度上的固定方法, 可以自主组装。这类型的生物芯片可以在血流中探测病毒、 细菌和异常细胞。 能即时发现病毒和细菌的入侵, 并予以歼灭。也可以沿血液流动并跟踪镰状细胞贫血患者的红细胞和感染了病毒的细胞。目前, 电场作用下自动寻址的细胞芯片已研究成功, 既可用于基因功能研究与蛋白质亚细胞定位, 又可用于监测基因与蛋白质的瞬间表达[5]。

夜上海论坛 3纳米细胞检疫器 ( 纳米秤) 在医学检测和诊断的应用

纳米秤又称纳米细胞检疫器,能称量10-9g的物体,即相当于1个病毒的质量。利用它可发现新病毒, 可定点用于口腔、 咽喉、食管、 气管等开放部位的检疫。

4纳米传感器在医学检测和诊断的应用

纳米材料用于生物传感器是由 Alarie 和 Vo- Dinh 等人[6]于 1996年提出的。纳米生物传感器利用其细小的尖端(仅为纳米量级)插入活细胞内, 而又不干扰细胞的正常生理过程, 以获取活细胞内多种反应的动态化学信息、 电化学信息及反映整体的功能状态, 以便深化对机体生理及病理过程的理解, 例如利用纳米生物传感器可以探知会导致肿瘤的早期 DNA损伤等; 此外, 纳米生物传感器和新的成像技术还能对疾病进行早期的检测和治疗[7]。

5纳米金属在医学检测和诊断的应用

PCR 技术发展至今, 不仅仅是实验室的“宠儿” ,而是已经成为了诊断、治疗、科研开发等等各个生命科学领域的“必杀锏”。但是经过近二十年的发展, PCR 技术依然存在这样或那样的问题, 比如准确性, 利用 PCR 技术来诊断疾病, 假阴性、假阳性等现象屡见不鲜。造成这一问题的原因一般认为是由于在体外复制过程中缺少在 DNA复制过程中担任“检测师”的 SSB蛋白[8]。

夜上海论坛 解思深院士及来自中科院上海应用物理研究所以及上海交大的研究人员应用纳米技术升级了 PCR 技术, 完成了“点金术”: 他们将几千个直径为 0.3 纳米的金原子堆积在一起, 做成一个个直径约几或十几纳米的纳米金球, 加入 PCR反应, 结果发现纳米金减少了 PCR 复制过程中的出错率, 并且提高了复制的速度和效率, 这一研究获得了国际同行的认可。通过应用纳米技术 ,在DNA 检测时 ,可免去传统的 PCR扩增步骤 ,快速、 准确 ,易实现检测自动化。这是一项新颖且重要的方法, 它为分子生物学中最为重要的标准方法 PCR 开拓了进一步改进的途径, 具有较大应用价值[8]。

6磁性纳米材料在医学检测和诊断的应用

夜上海论坛 纳米磁性颗粒在生物检测上的应用是仅次与荧光材料。各种磁性生物探针, 磁性跟踪材料都已发展到了实用阶段。洪霞等选用葡聚糖包覆超顺磁性的 Fe3O4 纳米粒子, 通过葡聚糖表面的醛基化实现与抗体的偶联, 制得了 Fe3O4 /葡聚糖/抗体磁性纳米生物探针, 在组装有第二抗体和抗抗体的全层析试纸上进行的层析实验表明该探针完全适用于快速免疫检测的需要, 达到了层析免疫检测的目的[9]。

7纳米吸附材料在医学检测和诊断的应用

实验表明,做细胞分离的试剂聚乙烯吡咯烷酮可将表面包覆单分子层的直径 30 纳米粒子均匀分散到含有多种细胞的聚乙烯吡咯烷酮胶体溶液中, 通过离心可以使所需要的细胞分离。杨箐等撰文对聚合物纳米粒子在基因治疗中的应用作了探讨, 证明了纳米聚合物粒子具有很好的吸附包覆作用, 并已应用到动物型基因治疗的实验研究[10]。美国科学家把某种纳米颗粒 “粘”在生物分子上, 然后利用纳米颗粒的发光特性研究生物分子的活动情况。比人体细胞小得多的纳米颗粒可以被送进人的组织、 器官内, 用光线从人体外部向内进行照射, 体内的纳米颗粒也会发光, 这样就可以达到追踪病毒的效果。另外, 纳米材料其他很多特性在生物医学检验中越来越多的被应用, 如比利时的德梅博士等制备出多种对各种细胞器敏感程度和亲和力差异很大的金纳米粒子-- 抗体复合体纳米材料, 与细胞器结合后在光镜和电镜下很容易分辨各种细胞内结构。

随着人们对疾病防治及保健概念的转变 ,医学实验诊断技术也必然向着相应的方向发展。纳米技术与生物医学的结合, 为医学界提供了全新的思路, 纳米材料在医学领域的应用取得了显著效果。但纳米材料应用还很有限, 尤其是在生物医学方面还需大量临床试验予以证实,使得纳米材料在生物安全性方面的应用有待进一步提高。同时由于相关技术的不断突破 ,必然促使纳米医学实验诊断技术加速发展。随着纳米材料在生物医学领域更广泛的应用, 医学检验和诊断将变得节奏更快、 效率更高、更准确。

参考文献

[1] Keahler T. Nanotechnology: basic concepts and definitions [J]. Clin. Chem, 1994, 40(9):1797- 1799.

[2] 白春礼. 纳米科技-全面理解内涵, 促进健康发展[J]. 学会月刊,2001( 11) : 10- 12.

[3] ZhongguoYi Xue. Application of nanobiological technology in medicine and its advances in China. Ke Xue Yuan Xue Bao, 2006, 28 (4): 579- 582.

[4] 张立德, 牟季美.纳米材料和纳米结构[M] . 北京:科学出版社, 2001.

[5] Bouchie A. Microarrays come alive[J]. Nature, 2001, 411:107- 110.

[6] Alarie JP, Vo Dinh T. Antibody based submicrion biosensor forbenzo[a]pyrene DNA aduct[J]. Polycydic Aromat comp, 1996, 8:45-52.

[7] 郭梦金 ,张欣杰.纳米技术在医学中的应用现状及展望[J].河北化工, 2007 , 30 (3):16-17.

[8] 言民, 唐雪云,冼燕娥,等. “金”对人体是否具有医学和美容价值 [J].医疗保健器具,2006,7:42-45.

第11篇

夜上海论坛 反思众多专科分会及专家呼吁的加强学科融合、交叉、整合，就更凸显了专科的局限和综合、交叉学科的优势。而急诊医学恰恰是以综合交叉见长的学科。急诊医学科是以专门对急性危伤病进行识别、评估、处置、进一步救治，以减少死亡或伤残为宗旨的一门临床学科。其临床特点是综合的、什么病都看、博而不专。另外是交叉的，主要是处理各学科的边缘疾病如中毒、心肺复苏、休克、理化和环境所致的疾病及多器官多系统损伤的危重病。在诊断方面具有其独特性，即用鹰一样的眼睛或孙悟空的“火眼金睛”在众多急、危、重混淆的患者中，识别出哪些疾病即刻有生命危险及对危重病和普通疾病患者加以区别，分别救治。具有这一特殊的能力就要有综合、纵观全局的的能力，而该能力来自于对各个学科疾病基本诊断知识和技能的掌握和应用。笔者为了证实急诊科对诊治危重、疑难疾病具有的独特作用，参阅了2007年至2011年5年发表在《新英格兰医学杂志》的病例讨论。结果发现，这些病例讨论的疾病有1/4首诊均来自于急诊科，病种基本涵盖了各个专业学科。这足以证明急诊是融合各学科，并且是各临床专科交汇点的重要之处，也是发现新发疾病或疑难之病的前哨地点，如SARS或H1N1均是以“发热、呼吸困难”而首诊于急诊科。另外急诊不同于其他临床专业学科之处，在于诊治的患者是以患者症状就诊的，这就需要掌握扎实的基础理论知识和各个临床专业知识，以及对疾病的诊断、鉴别诊断能力。如胸痛患者，既有心脏疾病的胸痛，心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层、心包填塞；也有呼吸科的肺动脉栓塞、自发性气胸；同时也包括胸外科的食管破裂，皮肤科的带状疱疹，心理科的癔症，以及神经肌肉性疾病，消化科的食管反流等。对危重病的治疗，也涵盖了各个学科交叉问题，如脓毒症，既有急性呼吸窘迫综合征（ARDS），又有心、肝、肾损伤等多脏器功能不全的问题，治疗时需要注意各个器官的协调，采用集束化治疗方案，如机械通气、液体复苏、血管活性药物应用及连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗等。

由此可以看到，在当今各个专业学科纷纷要求融合、学科交叉、提倡综合的时候，急诊科要发挥固有的综合、交叉的学科优势。在此基础上，应用科学的方法，善于观察、分析，进行科学研究，可能会在未来的学科发展上形成优势并取得突破性进展。

夜上海论坛 急诊医学除具有上述的学科优势之外，还具有其他临床专科无法比拟的专业特色，如心肺复苏、急性中毒、多发伤救治以及灾难医学等的学科特色，这些均为急诊科而非其他临床专科所特有。例如心肺复苏的研究，不仅涉及到心肺复苏学本身，而且由此可深入到缺血-再灌注理论机制的研究，以及心搏骤停后综合征多学科参与的问题。由此不但以各个学科的理论指导临床，而且也通过应用亚低温治疗、CRRT治疗、血流动力学监测等技术，发现这些疗法之间新的对接点，以及互相的作用及影响，可能会使心肺复苏医学有新的理论和临床应用突破并实现第二次转化，使之产生飞跃性的发展，创出一条多器官功能不全联合治疗的新方案。或在此基础上进行基础理论探索，如缺血-再灌注损伤影响细胞线粒体功能及能量利用功能障碍的机制，应用中药进行多靶点的作用机制及保护作用，可能会有更好的前景。另外对急性中毒及多发伤实行规范化、程序化的救治。通过在理论和救治方法待研究会使“伤害”这一占中国居民病死率第5位的伤病死亡率降低，为社会和谐、家庭幸福做出贡献。

总之，在当今各个学科发出整合、融合、交叉研究的氛围下，急诊医学就如其学科本身一样独立桥头，保持已有优势，发挥自己固有特色。经过急诊医学界同道的共同努力，一定会在强手如林的临床专业学科中拿出自己独特的基础和临床研究成果，以证实急诊医学不但是临床医学的特种兵，也是实现转化医学的尖兵。

夜上海论坛 （收稿日期：2012-12-08）

DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.001

第12篇

夜上海论坛 [关键词]生物医学高新技术 医学伦理学 教育

[作者简介]李义军（1955- ），男，河南淮阳人，河南科技大学学院，副教授，主要从事医学伦理学教学与研究工作。（河南 洛阳 471003）

夜上海论坛 [中图分类号]G642.3 [文献标识码]A [文章编号]1004-3985（2013）20-0186-02

生命科学和生物医学高新技术的迅猛发展，使疾病的预防、诊断、治疗手段和方式发生了革命性的变化，给人类带来了极大的福祉，但随着人类辅助生殖技术、基因技术、人类胚胎干细胞技术等广泛研究与应用，也引发了一系列的伦理道德难题，这些问题的解决已远远超出了生物技术本身，需要相关人员合理运用伦理学的方法作出理性的思考和道德的判断，促进生物医学技术的健康发展。这对我国医学伦理学的研究和教育工作来说，既是挑战又是发展机遇。适应现代生物医学高新技术发展，优化医学伦理学教育模式是医药院校教育改革中的一个重要课题。

一、生物医学新技术发展背景下加强医学伦理教育的意义

1.当代医学伦理理念指导着生物医学技术发展方向和路径选择。医学伦理能以一种理论体系、一定文化氛围作用于生物医学技术应用，在实践上对整个生命科学发展和社会卫生事业进步以伦理指导和道德控制，进而影响医疗卫生政策的制定与实施、医务人员职业行为及涉及个体的生命、死亡、器官、性别等许多方面的医学选择。通过生物医学科学技术进行伦理指引和把握，可让以呵护人的生命和健康为主要目标的生物医学科学和技术领域印映人文和哲学之光，能站在道德哲学的高度以一种无形的专业理念强有力地制约关乎人类健康的整个生命科学领域的方向和路径选择。

夜上海论坛 2.当代医学伦理原则可规范生物医学技术的正确运用。科学上某些发展应用不当而导致对人类伤害的事例不胜枚举。最显著的是原子能的开发，它为人类提供了新的能源，但也被应用于军事，成为屠杀的威慑武器。生物医学高新技术临床应用，一方面给人类带来了极大福祉，另一方面应用不当会带来极大伤害（如基因技术和人类辅助生殖技术临床应用）。只有遵循医学伦理原则，才能保证现代生物医学高新技术正确运用。

夜上海论坛 3.当代医学伦理学对培养医学人才成长有着重要作用。医为仁学，是直接服务于人的生命科学。高尚的医德医风是成为一个合格医生的前提，是医生职业精神的灵魂。在现代生物医学技术广泛应用临床的工作环境中，对医务工作者伦理道德素质要求提高，只有认真学习和研究医学伦理学尤其是生命伦理学，才会给医学人才提供解决医学高新技术道德难题的正确方向和思路，只有把技术与伦理统一起来，才能更好地进行医学决策，充分发挥医学技术的作用和设备的潜力，不断提高医疗护理服务质量。医学伦理教育只有适应了当代生物医学技术的发展，才能培养出适应21世纪医学发展需求的医学人才。

二、当前医学伦理学教育存在的问题

1.我国医学伦理学教育理念落后当前医疗实践。教育理念则是人们追求的教育理想，是建立在教育规律的基础之上的。科学的教育理念能正确地反映教育的本质和时代的特征，科学地指明前进方向。受种种因素影响，我国医药院校在相当长的时期课程设置仍停留在生物医学的模式上，虽20世纪80年代初期在医学院校开设了医学伦理学课程，但在具体的实施中，教育理念相对落后于目前的医疗实践，没有给予医学伦理学课程应有的重视。

一是课程定位模糊。早在1993年英国总医学委员会发表的《明日医生》就提出，医学伦理学应列为英国医学课程的核心内容之一。目前，在西方发达国家，医学伦理学是大多数医学院校的主干专业课程。而在我国，许多医学高校将医学伦理学课程划归为思想政治理论课体系，医学伦理学教育在医学教育中的专业性、特殊性、重要性认识远没确立；我国医药院校医学伦理授课学时普遍偏少，总课时一般在18～36学时之间，不及美国、日本等国家同类课程学时总数的1/5。在如此有限的时间内不大可能为学生在医德范畴、医德规范等领域作较为系统的讲解，更谈不上为他们提供将理论付诸实践的机会。二是教育目标空泛。欧美国家医学院校医学伦理学均有着具体而明确的目标，如“掌握医学伦理学基本原则、训练解决伦理问题的技能、内化职业价值、促进沟通技能等”。而我国医学伦理学教育多以提高医学生医德修养、培养良好的职业道德品质为目标，教育目标较为空泛，没能体现出医学伦理学应有的课程性质及作用。三是课程设置不尽合理。我国医学伦理学教学多在基础课教学阶段单独开设，未能融入医学专业课程教学中。临床课程的教材和教学中，极少涉及伦理学内容，未涉及器官移植、基因技术、辅助生殖技术等生物医学高新技术应用中的伦理问题。学生学完课程后，最多只能了解一些医学伦学的基本理论，很难培养医学生的正确临床伦理思维理念及解决临床一系列伦理问题的能力。

2.教学内容较为抽象。西方医学伦理学教学内容广泛而针对性强，涵盖了医务人员职业道德、从业法规、生命科学、沟通技能、与卫生保健相关的社会问题以及对弱势群体的特别关注等诸多方面。课程教学内容则显得抽象和空洞，偏重医德理论说教，不能与医学很好交融，未能重点围绕医疗实践中产生的与社会公众关系密切的医学伦理学困境和难题展开，不能启发学生的学习兴趣和主动性，使医学伦理学教学未能取得实质性的效果。

3.教学方法与手段落后。欧美国家医学伦理学教学多采取主动参与学习方式，教学方法和手段较为灵活多样，非常重视结合医疗实践进行医学伦理学教育，如进行医学伦理临床查房、临床病房教学等。而我国此课程教学方法相对单一，教学手段上较单调，几乎都是大教室、大班级传统灌输知识的理论教学方法，不能紧密联系医疗实际，学生学习兴趣不高，没能充分调动学生学习的积极性和主动性，教学效果不理想。

夜上海论坛 4.缺乏具有临床经验、医学科研实践背景的师资。医学伦理学是社会科学与自然科学的交叉学科，师资背景应为接受过医学与哲学社会科学的综合训练培养。我国医学伦理学教师专业背景主要为医学专业或是哲学类专业，还有少数是卫生事业管理专业，共同不足是欠缺将医学伦理的理论与医疗实践相结合教学能力。一部分医学院校至今仍无专门的教研机构，更无专职教师，医学伦理学的教学任务主要由学校思想政治理论课教师甚至是行政管理人员承担，虽然现在教师中具有硕士和博士学位的教师比例越来越高，师资整体学历水平有了提高，但具有医学实践经历和伦理学知识背景的复合型教师依然匮乏。

三、改进医学伦理教育的对策

夜上海论坛 1.确立科学教育理念。医为精光之道，一个合格的医学人才，具有良好医德素质是非常重要的。医生职业的特殊性决定了医学伦理学应是医学专业的不可缺少的重要课程，特别在当今生物高新医学技术广泛应用背景下，医学伦理学教育更为重要。医学教育主管部门、医学院校行政领导、教务部门、广大医学教育工作者、医务人员、医学生应对医学伦理学教育的重要性达成共识。借鉴欧美国家做法，将该课程作为医学教育主干课程开设，加大课时、师资及其他教学条件的投入力度。根据现代生物医学技术发展，结合医学职业的内在要求，确定注重素质和能力提高的课程教学目标，即通过教育，提供正确的职业价值观、人文关爱精神；培养学生的医学伦理意识，锻炼其伦理分析、决策、评价和对临床行为的指导能力。

夜上海论坛 2.创新医学伦理学课程设置。医学伦理学是一门应用伦理学学科，研究医疗临床和医学科学研究活动乃至公共卫生活动中人们之间的道德关系及道德规范，其本身和医疗科研实践紧密相连。我国医学院校应创新医学伦理学课程设置，逐步实现医学基础教育和临床医学教育课程的有机整合，实现伦理教学的“理论-实践-理论”的良性循环。医学专业课教学中应增加相应的医学伦理学教育内容，加强医学伦理学教育中隐蔽课程的应用研究。伦理学课程设置可以灵活多样，低年级医学伦理学教学主要是对医学伦理学基础理论的学习及围绕医患关系主题安排“医学伦理学基础”“卫生法学”“医学心理学”课程，掌握医学伦理基础知识及与病人沟通的技巧。高年级可以安排“生物医学技术伦理”“医学与社会”“医疗卫生管理”“执业医师资格考试医学伦理学辅导”等医学伦理学相关课程，实习阶段结合医疗临床伦理难题进行相关“医学伦理讨论会”等。

夜上海论坛 3.调整教学内容。首先，应结合医学发展需要，及时更新调整教学内容。在保证课程体系结构完整前提下，充实对基因技术应用、现代生殖技术及器官移植技术临床应用中的伦理问题以及卫生保健、公民医疗保障等社会公众密切相关的医学伦理问题内容，使课程教学内容贴近时代需要和学生思想实际。其次，要针对不同专业（临床、护理、检验等）、年级、学习阶段的学生调整授课内容的重点，使课程内容和专业紧密联系。

夜上海论坛 4.推进医学伦理学教学模式变革。学习发达国家，建立新型的医学伦理学教学模式，努力改变大班级、大课堂满堂灌输的单一课堂讲授教学形式，在保证一定理论教学前提下，探索案例教学法、医学伦理难题讨论、医患角色扮演、医界楷模讲座等在课程教学中的研究和应用。增加医学伦理学临床实践教学环节，如医患冲突原因及调适专题调研、临床医疗医学伦理查房等，将课堂教学与课外实践教学结合起来，增强学生对医德理论的理解、内化和践行，锻炼其实际的伦理决策能力，提高其分析解决实际问题的能力，增强教学效果。

夜上海论坛 5.建立优秀的师资队伍。医学伦理学是研究将伦理学的基本原则应用于医疗实践规律的学科，是对医学领域进行道德审视的科学。应用伦理学的特点要求讲授医学伦理学课程的教师应将医学伦理学理论和临床科研实践密切结合，既具有医学知识和医疗实践训练经历，又具有较高伦理学知识背景。从我国目前情况看，医学伦理学师资队伍中复合型教师极少，建立一支优秀学科师资队伍是保证我国医学伦理学教育发展的关键环节。首先，各医药院校应建立、完善专门教学科研机构，配备具有相应专业背景的专门从事医学伦理学教育的人员，重视选拔有培养前途的博士生、硕士生，形成一支结构合理、专兼职比例适当的师资队伍；其次，发挥中华医学会医学伦理学教育委员会及各省医学伦理学会的作用，制度化举办全国性或本省的医学伦理学师资培训班、专题研讨班和医学伦理研讨会，进行医学伦理学临床问题研讨及教学研讨，提高师资教学科研能力；再次，鼓励医学伦理学教师兼职医疗机构成立的生物医学新技术伦理委员会，经常参与临床器官移植、人类辅助生殖技术运用等伦理问题讨论及处理，提高其分析解决实际问题能力；最后，医药高校应制度化选派有培养前途的年轻教师进行国内或国外（访问学者）进修学习，从而达到提高医学伦理学师资队伍素质的目的。

[参考文献]

第13篇

中图分类号：R445.1文献标识码：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.028

随着急危重症医学的学科发展，相应的诊疗技术也在不断进步，且受到了临床医师的广泛重视和关注，近年来也产生了许多新技术，比如Swan Ganz导管监测、食道多普勒、脉搏指示连续心排血量监测（Pulse indicator continuours cardiac output， PiCCO）等。但由于这些操作技术的有创性、感染风险及费用较高等其他因素，导致它们的临床普及使用情况并不十分理想。故临床工作中，急需具有无创性、低风险甚至无风险，且快速、准确等特点的新技术；尤其是在抢救过程中，快速而准确的诊断是前提和基础。而在传统超声基础上发展而来的床旁超声技术成为了急危重症医学发展的研究热点和趋势。

夜上海论坛 床旁超声有别于传统的超声检查，是由临床医师在床旁独立为患者开展的实时超声检查项目，且根据临床症状、体征等临床表现和其他相关检查，有针对性地对相应部位进行筛查，能快速明确诊断、引导有创操作、指导临床用药并及时评估疗效[1]。床旁超声可避免搬运患者，特别是急危重症患者，缩短检查时间，且可随病情变化反复检查。为了推广床旁超声的临床应用，我国于2013年颁发了《急诊超声标准操作规范》，床旁超声注重强调以目标为导向，结合临床实际情况，最终用于辅助治疗方案的制定和优化[2]。而2014年美国心脏超声协会也了国际床旁急诊心脏超声（focused cardiac ultrasound，FOCUS）专家共识，其强调了应用部分超声技术快速诊断，明确病因并指导临床决策[3]。故本文拟初步探讨床旁超声在急危重症中的临床应用情况及其作用价值。

夜上海论坛 1床旁超声与心血管危重症

由于床旁超声具有简便、快速、准确、可重复、无创、实时动态观察和不影响相关诊疗等优点，其在ICU患者的诊断和病情监测过程中发挥了不可低估的作用。临床上可根据血压、心率、尿量、皮肤花斑和神智改变等判断血容量，但这些指标缺乏特异性；容量负荷试验也可用于容量反应性的评估，但其可靠性不高。而床旁超声可通过监测下腔静脉塌陷指数（inferior venacava collapsible index，IVCCI）评估右房压、中心静脉压（CVP）和容量状态，进而了解和评估血流动力学状态，对早期诊断、治疗和效果评估有指导作用。IVCCI=（呼气相舒张期最大径-吸气相收缩期最小径）/呼气相舒张期最大径，其值小于0.4为下腔静脉塌陷指数下降，而受中心静脉压和呼吸周期的影响。研究证明，下腔静脉压与中心静脉压呈显著直线相关，故可以用下腔静脉压来间接反映中心静脉压水平。Kircher等[4]J为，IVCCI可作为右心房压力的敏感度和特异度指标，而且超声检查不受组织和血管解剖结构的影响；当容量不足时，在吸气时相下腔静脉内径明显减小，吸气与呼气时下腔静脉内径有明显的变化[5]。已有不少研究表明IVCCI与CVP存在相关性，当IVCCI>50%时，提示CVP0.05）。

Kircher同时指出，床旁超声对于急性肺栓塞（acute pulmonary embolism， APE）的早期诊断具有重要价值，IVCCI下降在肺血栓栓塞中的发生率为82%，二者具有较好的相关性。在心脏骤停后综合征（restoration of spontaneouscirculation，ROSC）患者全身持续的病理反应过程中，缺血再灌注是最为关键的影响因素。故采取早期血流动力学优化策略及措施，对提高ROSC患者的生存率具有重要意义。有研究指出，有2%～10%的ROSC患者最终死于APE[8]。而床边超声通过动态监测IVCCI和心脏结构的变化，对于复苏后的抢救具有十分关键的作用。Yoshinori等研究也表明，超声诊断肺栓塞其敏感度和特异度可达85%以上[9]。另外，经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）不仅可观察心脏结构，评估心脏功能，在心搏骤停和肺栓塞等紧急情况下，还可为判断和治疗提供很有价值的信息。TTE不但能快速判断心搏是否停止，还能诊断心搏骤停的原因，低血容量、心包填塞、张力性气胸、大面积心肌梗死等均可通过TTE发现[10]。

2床旁超声与呼吸危重症

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺不张、肺水肿、气胸、重症哮喘等患者，具有突发起病、病程短、病情复杂且进展快等特点，往往需要尽快行气管插管术及呼吸机辅助通气，随后转入重症监护室进一步抢救治疗，而在制定相关治疗方案之前，明确诊断显得尤为重要。但在抢救过程中，转送急危重患者外出行胸部CT检查的风险极大，而床边胸片检查存在一定的局限性。此时，如能利用床旁超声快速、有效、准确、同步的检查特点，将能为急危重患者的诊治争取宝贵的黄金时间，发挥床旁超声的临床实用价值。

夜上海论坛 在抢救重症哮喘患者过程中，机械通气是安全、有效的办法，故迅速、准确地气管插管是提供机械通气的关键和前提，而在紧急情况下，气管导管误插入食管的风险可达6%～16%[11]。故完成气管插管术后，如何早期准确地判断气管导管位置显得非常重要。呼气末二氧化碳波形（end.tidal carbon dioxide，ETCO2）是判断气管导管位于气管内的金标准[12]。另外，如果是利用纤维支气管镜行气管插管术，也可在镜下直视判断导管位置。但如在无条件监测ETCO2波形和未配备纤维支气管镜的情况下，可利用超声技术进行判断，而且更加实用和便捷[13]。有研究[14]证明，经超声判断导管位置的灵敏度为988%、特异度为100%、准确性为98.8%；两种方法所需要的时间分别为呼气末二氧化碳法为9.8 s，超声检查为10.3 s，两者差别不明显。

ARDS是导致急性肺心病（ACP）的常见原因，特别在右室过负荷时更易发生。但ARDS机械通气患者如能在前三天每日超声检查评估右心功能，并通过及时调整机械通气参数，能够减少ACP发生，降低ARDS的病死率[15]。如在进行脱机试验前采用心脏超声进行心功能评估还可准确预测脱机风险[16]。由此可见心脏超声在ACP的诊断评估中具有重要价值。在ARDS患者中肺部超声可以提供简单、半定量无创的肺水指数[17]。在ICU日常临床诊疗过程中，ARDS肺水肿c急性心源性肺水肿的鉴别有时特别困难。而肺部超声检查十分有助于床旁的即时鉴别诊断[18]。血管外肺水（EVLW）与ARDS的严重程度、机械通气时间、住ICU天数及死亡率有相关性[19]。且EVLW的程度与多器官功能衰竭（MODS）的死亡率相关[20]。故EVLW可作为监测ICU患者病情和判断预后的有效参考指标。傅小云等[21]用肺超声采集B线评分方法观察了重症患者治疗前后B线评分、EVLWI及氧合指数的变化，并对这些指标的相关性进行分析，发现B线评分与氧合指数在P=0.05水平呈显著负相关（r=-0.505，P=0.028），B线评分与EVLWI在P=0.01水平呈显著正相关（r=0.808，P=0.001）。周树生等[22]发现，超声胸膜线平行线（“A”线）阳性诊断慢性阻塞性肺疾病（COPD）的敏感度为81.30%，特异度为8770%；彗星尾征（“B”线）阳性诊断心源性肺水肿的敏感度为80.60%，特异度为77.60%，阳性预测值为65.80%，阴性预测值为88.20%。王小亭等[23]采用改良床旁肺部超声评估方案（BLUE方案）对因呼吸衰竭需机械通气超过48 h的重症患者进行检查，发现经过改良BLUE方案诊断肺实变、肺不张的敏感性为95.71%，特异性为87.50%，诊断准确率为94.87%，且与胸部CT比较差异无统计学意义（P>005）；另外，其还探讨了北京协和医院重症超声管理（PCUM）方案在重症患者急性呼吸困难/血流动力学不稳定病因诊断中的作用，结果显示[24]，PCUM方案对ARDS的敏感性为90.2%，特异性为93.6%；对急性肺水肿的敏感性为93.4%，特异性为92.7%；对分布性休克的敏感性为92.5%，特异性为93.6%。ARDS患者经过机械通气治疗尤其是肺复张后最常见的并发症为气胸。有研究显示，超声检测气胸的敏感性为90.9%，特异性为98.2%，而超声诊断气胸只需2～7 min，可早期发现气胸[25]。B超检查可用于气胸的诊断，且特异度和敏感度较高，与床边胸片检查无明显差异[26]。Lichetenstein等研究提示发现彗尾样伪影、肺滑动征其中之一可排除气胸可能，而上述两个指标均消失则可提高B超诊断气胸的特异性[27]。由此可见，床旁超声不仅可用于疾病的早期诊断，在治疗过程中也可实时监测、反复检查，在经过阶段性治疗后，还可利用床旁B超进行疗效评估，及时调整和优化治疗方案，尽量避免误诊、漏诊和错误的治疗方案。

3床旁超声与创伤

部分创伤患者因不能中断抢救或者不宜搬动（避免二次损伤）等，往往无法进行CT等检查。这给临床决策带来了不小的挑战，很有可能导致误诊、漏诊或者延误伤情。而床旁超声技术可弥补这一临床诊疗技术的缺点。创伤重点超声评估法（focused assessment with sonography for trauma，FAST）与扩大创伤重点超声评估法（extended focused assessment with sonography for trauma，EFAST）是适用于快速评估外伤患者体内出血病情的床旁超声检查方法。FAST检出腹部外伤患者内出血的特异性可达94%～98%，敏感性可达73%～99%，准确性可达90%～98%[28]。EFAST对于气胸的诊断优于传统的胸片，且与CT有相似的特异性（>98%）[29]。而在胸膜渗出、肺实变及肺泡间质病变中，超声也显示出比听诊及胸片更高的准确性[30]。研究发现床旁超声对于胸腹腔及心包游离液体的诊断结果与常规超声检查无明显差异（均P>0.05），而对气胸诊断的敏感性、特异性及准确率分别达到80.0%、100.0%及97.3%。而且，临床医师完成床旁超声检查评估用时仅（3.6±1.9）min，明显短于常规超声检查从呼叫到完成检查的用时（21.4±10.8）min（P

4床旁超声在危重症中实施的可行性

以往床旁超声技术的有效性、准确性和临床可行性受到质疑。张丽娜等[33]研究了ICU医生在重症监护病房采用床边彩色超声心动图对ICU患者开展目标导向超声心动图（TTE）检查的可行性及其对临床诊疗决策的影响。其发现ICU医生经过12小时的TTE培训后，可完成97.7%患者的超声诊断检查，且能正确解释85.2%患者的超声心动图结果（与心脏超声医生检查结果对比），其获得图像和解释的平均时间不到12分钟。另外根据超声检查结果还直接影响了22.7%患者的治疗（包括补液治疗、正性肌力药物及血管活性药物的选择），45.5%患者获得有临床价值的资料。同时，王小亭等[24]采用ROC曲线判断PCUM方案对主要病因诊断的特异性与敏感性，完成初步诊断用时（15±6）min，明确诊断用时（65±16）min，初步诊断正确率93%，初始正确治疗用时（34±14）min。可见，临床医师经过短期规范的专项技术培训后，完全可以将床旁超声技术用于指导临床诊疗决策。

综上所述，床旁超声技术具有不可比拟的优势，其具有快速、准确、无创、同步、实时的技术特点，从初步诊断-初始治疗-疗效评估-调整方案，可全程参与整个临床诊疗过程。危重患者的病情瞬息万变，而床旁超声能与PiCCO等技术进行有机地整合，定性与定量相结合，无创与动态评估相补充，对患者的病理生理状态进行全方位地监测，以制定最合理、最优化的个体诊疗方案。故床旁超声作为多学科、多系统、多器官评估的技术手段，将是危重症医学专业发展的趋势和关键环节，具有十分广阔的临床应用前景。参考文献[1]Charron C，RepesséX，Bodson L，et al.Ten good reasons why everybody can and should perform cardiac ultrasound in the ICU[J].Anaesthesiol Intensive Ther，2014，46（5）：319322.

[2]急诊超声标准操作规范专家组.急诊超声标准操作规范[J].中华急诊医学杂志，2013，22（7）：700711.

夜上海论坛 [3]Via G，Hussain A，wells M，et al.International evidencebased recommendations for focused cardiac ultrasound[J].J Am Soc Echocardiogr，2014，27（7）：683.e1683.e33.

[4]Kircher BJ，Himelman RB，Schiller NB.Noninvasive estimation of right atrial pressure from the inspiratory collapse of the inferior vena cava[J].Am J Cardiol， 1990，66（4）：493496.

[5]Clevert DA，Weckbach S，Kopp R，et al. Imaging of aortic lesions with color coded duplex sonography and contrastenhanced ultrasound versus multislice computed tomography（MSCT） angiography[J].Clin Hemorheol Microcirc，2008，40（4）：267279.

[6]Stawicki SP，Braslow BM，Panebianco NL，et al.Intensivist use of handcarried ultrasonography to measure IVC collapsibility in estimating intravascular volume status：correlations with CVP[J].J Am Coll Surg，2009，209（1）：555561.

夜上海论坛 [7]袁o，陈勇，马勇，等.超声心动图对ICU心源性休克患者心输出量测定准确性的临床研究[J].医学理论与实践，2013，26（20）：26782679.

[8]Nadkarni VM，Larkin GL，Peberdy MA，et al.First documented rhythm and clinical outcome from inhospital cardiac arrest among children and adults[J].JAMA，2006，295（1）：5057.

[9]Yoshinori Matsuka，Takuro Hayashi，Takahiro Astumi，et al.Use of emergency ulstrasound during cardiopumonary resuscitation to detect pulmonary embolism[J].Resuscitation，2014（85）：s19.

夜上海论坛 [10]American Society of Anesthesiologists and Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force on transesophageal echocardiography.Practice guidelines for periopemtive transesophageal ehocardiography.An updated report by the American Society of Anesthesiologists and the Society of Cardiovaseular Anesthesiologists Task Force on Transesophageal Echocardiography [J].Anesthesiology，2010，112（5）：10841096.

[11]Schwartz DE，Matthay MA，Cohen NH.Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults.A prospective investigation of 297 tracheal intubations[J].Anesthesiology，1995，82（2）：367376.

夜上海论坛 [12]Neumar RW，Otto CW，Link MS，et al.Part 8：adult advanced cardiovascular life support：2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation，2010，122（18 Suppl 3）：S729767.

夜上海论坛 [13]王俊安，汪春英，杭燕南.超声在气道管理中的应用[J].国际麻醉学与复苏杂志，2011，32（5）：566569.

[14]胡双燕，仲俊峰，马彩叶.超声技术在重症哮喘患者气管插管中的应用[J].中华急诊医学杂志，2014，23（7）：818819.

[15]Repesse X，Charron C，VieillardBaron A.Right ventricular failure in acute lung injury and acute respiratory distresssyndrome[J].Minerva Anestesiol，2012，78（8）：941948.

[16]Caille V，Amiel JB，Charron C，et al.Eehocardiography：a help in the weaning process[J].Crit Care，2010，14（3）：R120.

[17]Jambrik Z，Gargani L，Adamicza A，et al.Blines quantify the lung water content：U lung ultrasound versus lung gravimetry study in acute lung injury[J].Ultrasound Med Biol，2010，36（12）：20042010.

[18]Copetti R，Soldati G，Copetti P.Chest sonography：a useful tool to differentiate acute cardiogenic pulmonary edema from acute respiratory distress syndrome[J].Cardiovasc Ultrasound，2008（6）：16.

夜上海论坛 [19]徐颖，顾勤.血管外肺水的监测与治疗研究进展[J].国际呼吸杂志，2006，26（10）：746747.

[20]Chung FT，Lin HC，Kuo CH，et al.Extravascular lung water coyrelates muhiorgan dysfunction syndrome and mortality in sepsis[J].PLoS One，2010，5（12）：e15265.

[21]傅小云，高w，苏德. 重症患者肺超声B线评分用于血管外肺水评估的临床研究[J].中国急救医学，2014，34（7）：591594.

[22]周树生，查渝，王春艳，等. 床旁超声技术对慢性阻塞性肺疾病及心源性肺水肿的诊断价值研究[J].中华危重病急救医学，2014，26（8）：558562.

夜上海论坛 [23]王小亭，刘大为，张宏民，等.改良床旁肺部超声评估方案对重症患者肺实变和肺不张的诊断价值[J].中华内科杂志，2012，51（12）：948951.

[24]王小亭，赵华，刘大为，等.重症超声快速管理方案在ICU重症患者急性呼吸困难或血流动力学不稳定病因诊断中的作用[J].中华内科杂志，2014，53（10）：793798.

夜上海论坛 [25]Alrajhi K，Woo MY，Vaillaneourt C.Test characteristics of uhrasonography for the detection of pneumothorax：a systematic review and metaanalysis[J].Chest，2012，141（3）：703708.

[26]Blaivas M，Lyon M，Duggal S.A prospective comparison of supine chest radiography and beside ultrasound for the diagnosis of traumatic pneumothorax[J].Acad Emerg Eed， 2010，12（9）：844849.

[27]Lichetenstein DA，Meziere G，Lascol N，et al.Ultrasound diagnosis of occult pneumothorax[J].Crit Care Med， 2009，33（6）：12311238.

夜上海论坛 [28]Moore CL，Copel JA.Pointofcare uhrasonography[J].N Engl J Med，2011，364（8）：749757.

夜上海论坛 [29]Kirkpatrick AW，Sirois M，Laupland KB，et al.Handheld thoracic sonography for detecting posttraumatic pneurnothoraces：the Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma（EFAST）[J].J Trauma，2004，57（2）：288295.

[30]Lichtenstein D，Goldstein I，Mourgeon E，et parative diagnostic performances of auscultation，chest radiography，and lung uhrasonography in acute respiratory distress syndrome[J].Anesthesiology，2004，100（1）：915.

[31]张茂，巴立，洪玉才.临床医师应用超声检查快速评估ICU严重创伤患者的研究[J].创伤外科杂志，2011，13（2）：119122.

[32]尹万红，周然，吴红.目标导向重症超声在芦山地震创伤伤员应急救治中的作用[J].中华医学杂志，2014，94（15）：11351138.

第14篇

关键词：物理中考；试题；反思

中图分类号：G633.7 文献标识码：A文章编号：1003-6148(2008)03(S)-0014-3

初中毕业升学考试物理试题具有毕业和升学考试双重功能。泉州市初中毕业升学考试物理命题力图促进高中阶段教育的普及，为义务教育阶段全体学生的发展服务;适应社会发展的需要。命题力求符合教育部提出的“三个有利于”：有利于全面贯彻国家的教育方针，全面提高教育教学质量；有利于体现九年义务教育的性质，推进素质教育；有利于课堂教学的改革，减轻学生过重的课业负担，促进学生生动、活泼，主动学习，培养学生的创新意识和创新能力。结合本地实际情况，试题的命制着重有利于在泉州普及高中教育，淡化试卷的选拨功能，体现义务

教育阶段物理课程改革的新理念。

1 对试题功能的反思

考试指导思想：有利于引导物理新课程的实施，全面落实“课程标准”所设定的目标；有利于全面、准确地反映初中毕业生物理课程的学业水平；有利于学生和教师的发展，体现以人的发展为本的理念。改变过分强调评价的甄别与选拔的功能，发挥评价促进学生发展、教师提高和改进教学实践的功能。立足于学生的科学素养的培养与发展，注意将基本知识与技能放在真实生动的情境中进行考查，强调了灵活地运用基本知识进行分析问题与解决问题的基本思想，在立意、选材、呈现等方面努力体现新课程标准的理念。内容注重相关学科的基本核心内容与基本能力的考查，关注学科思想与方法，在加强“双基”考查的同时，重视对知识与技能、过程与方法、情感、态度与价值观的考查；积极探索新的试题题型，合理地设置适量的体现开放、应用、处理信息、实验操作等类型的试题；加强与社会生活、学生经验的联系，增强问题的真实性和情境性，重视考查学生在真实情境中提出、研究、解决实际问题的能力，收集、整合运用信息的能力，体现了对培养学生的创新精神和实践能力的导向。

夜上海论坛 2 对试题难度控制的反思

夜上海论坛 为了推进素质教育，普及九年义务教育，中考的试题难度必须得到较为科学的控制，试题的总体难度分布应当合理，应当适合大部分学生的实际情况，并使之具有一定的区分度。适当降低中考物理试题的难度有利于减轻学生过重的课业负担，促进学生主动学习，培养学生的创新意识。一般认为0.55~0.65是选择性难度，0.70~0.85是水平考核难度。目前泉州市中考物理淡化选拨与甄别的功能，试题的难度值设定在0.7左右，试题易中难的比例为8∶1∶1。仅在高分段适当增加区分度，并力图使试题难度与两种考试功能(水平考试、选拔考试)相一致，以体现面向全体学生，尤其注意由易而难的梯度。

命题在充分考虑学生的年龄特点、心理特征和学习现状的基础上，根据课程标准，力求降低试题的难度，突出重点知识的考查，力求80%以上的试题的难度值大于0.75，编制适当的试题，杜绝偏题、怪题，减少繁难计算，考查学生所掌握的基础知识和技能。在确保80%的基础上，力争稳中有变，新而不难，在试题中体现新课程理念，加强对开放试题、科学探究试题的考查，加强联系生活实际，体现从生活走向物理，从物理走向社会，学会科学探究，为初中物理教学提供一定的导向，在试题中体现情感、态度和价值观的三维目标。加强了试卷的审查工作，认真负责，从科学理论、语言文字和技术层面上加强规范，减少错误的发生。试卷的结构力求科学、简约、合理。

夜上海论坛 3 试题的题量与履盖面的反思

夜上海论坛 如何把握试题对知识点的覆盖率是中考命题的一个难点。为了提高试卷的信度与效度，应当保持适当的知识点覆盖率。义务教育物理课程标准中关于知识和技能层次的划分，对考查范围的覆盖情况也起到了一定的指导作用。但是我们注意到，如果太高的试题覆盖面，则可能变成要求学生要有较快的答题速度，从而导致在平时的教学中机械训练增多，增加了学生的学业负担。还要注意到不能刻意为回避教师的猜题而出偏、难、怪题，避免加重教师和学生的负担。

夜上海论坛 因此不能单纯强调知识的覆盖率，而应突出对简单的物理学思想方法和能力的考查。对覆盖面的要求是“理解”的内容覆盖面应高些，而要求“知道”的内容覆盖面可以低些。提高覆盖率有助于降低题难度，全面考查学生，在一定程度上避免了在某些知识内容上挖得太深。但又不能盲目提高覆盖率，将平时的教学引向“题海战术”。应有所侧重，注重知识的内在联系与综合，着重考查学生的综合应用能力。

4 对基础知识与基本技能的考查的反思

物理概念和规律是物理学核心、基础内容。初中物理毕业升学考试重视考查对物理基本概念和原理、定律和公式的识记、理解，又重视考查运用物理概念和原理去分析和解决实际问题的能力，避免出现机械性记忆的题目，将物理学的基本知识与基本技能放在真实、生动、具体的情景下进行考查，而且往往是将多个知识点融合在一起，要求同学们灵活运用所学知识进行分析、解答，此类题难度不大，但是情景性强，涉及面广，不仅能较好地考查基本知识和基本技能，而且能让同学们在解题的过程中体味成就感，意识到“学科学、用科学”的重要性。因此在复习阶段同学们必须要狠抓基础知识和基本技能的训练。复习中除了要知道概念、规律外，还要知道概念的形成和规律的发现过程；对于重要的物理概念和规律，要从不同角度、不同层次去理解和应用，避免靠简单机械记忆的方法学习物理；要注意知识的拓宽和横向联系。

5 对科学探究能力考查的反思

物理不是知识的简单堆积，而是含有科学探究的过程、科学研究的方法、科学研究的思想等。因此在考查学生时，还关注学生关于“过程与方法”培养目标的实现，考查学生实际的探究能力。加强对科学探究能力的考查，考查的内容应涉及到科学探究的各个要素，这将引导在物理教学中加强开展科学探究活动，着力于培养学生的科学探究能力。

夜上海论坛 在物理课程标准中，科学探究和科学内容是组成内容标准的两个部分。科学探究既是学生的学习目标，又是重要的教学方法之一。因此，科学探究是初中物理毕业升学考试的一个重要考查内容。由于科学探究的形式是多种多样的，因此物理中考既可以对包含所有要素的探究过程进行评价，也可以只对探究过程中的某一个或几个要素进行评价。

探究设计题型编制的目的是考查学生进行实际探究的设计能力，主要考查探究办法的设计过程。通常此类题型注重过程而不过份对结果进行探讨，有的涉及探究课题所运用的主要科学研究方法；探究各个要素及其操作方法，如设计实验与进行实验要素中的实验器材、实验步骤和实验数据记录表格等。选择有探究价值的科学问题设置情境，考查学生提出猜想的能力，能导向教学真正关注学生探究能力的培养，使学生有机会体验真正意义上的科学探究。

培养学生的创新能力与创新意识是教学的基本任务。开放性、探索性和创新性的科学探究试题给学生提供了自由选择、自由想象、自主发挥、自主探索的空间，鼓励学生发表自己独到的见解，有利于培养学生的创新意识和创造能力，开拓学生的视野，对推进新课程改革具有重要的作用。

6 泉州物理中考对教学的启示

（1）认真学习物理新课程改革的理论，树立科学教学的新理念，必须充分地认识学生是课堂教学的主人，课堂教学的一切活动都应以学生的发展为中心，鼓励学生发现问题，分析问题和解决问题，培养学生科学的思维方法，努力运用现代的教育教学理论提高物理课堂教学效率。

（2）加强对物理基础知识和基本技能的教学。物理的基本规律和基本原理是学好物理的基础，在教学中，要注意物理概念、物理规律的本质特征，要注重知识的形成过程，培养学生从实验观察、分析和总结中形成物理要领和物理规律的能力。加强对物理基础知识和基本技能教学是提高学生素质、发展学生能力的基础。教材是学生学习基础知识，形成基本技能的“蓝本”，要用好教材，充分发挥教材的基础与示范作用。教学中不但要善于引导学生把教材的各个局部知识按照一定的观点和方法组织成整体，熟练掌握基础知识，形成知识体系，同时，还要注意知识的发生过程的教学，特别要重视有关原理、法则、定理和公式的提炼和推导过程，例题的求解过程的教学，学生的素质和技能正是在这个过程中逐步形成和发展的。

夜上海论坛 （3）重视培养学生应用物理知识解决实际问题的能力。关注生活、关注社会、关注科学是物理课程改革的方向，在教学中应注意与学生的生活实际相联系，培养学生通过熟悉的自然现象理解所学的物理规律，学会用所学的物理知识解释生产生活中一些简单的现象。

第15篇

【关键词】 脑出血； 中医治疗； 综述

夜上海论坛 脑出血发病率在老年人中有逐年增多趋势，降低患者病死率及致残率是临床治疗主要目的，也是重要课题之一。近年来中医在脑出血治疗中发挥着重要作用，尤其在配合西医治疗时，其疗效优于单纯西医内科或外科治疗，中西医结合治疗脑出血方法是中医辨证辩病治疗与西医基础治疗及对症处理的结合，本文总结近年来脑出血治疗的中医方面进展。

夜上海论坛 1 神经内科方面应用

1．1 辨病与辨证相结合

1．1．1 程世开等[1]将1997年8月至1999年8月期间脑出血住院患者随机分为对照组与治疗组，3 d内死亡者不记入观察，对照组采用常规西医治疗，治疗组在西医治疗基础上，于患者发病3 d左右加用补肾益气活血通络止血中药，1剂/d，150 ml/次，2次／d，口服或鼻饲，基本方：黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、丹参、桃仁、红花、全蝎、蜈蚣、土鳖虫加减，急性期加三七粉。治疗40 d后，治疗组在促进血肿吸收、脑水肿消除时间、治愈率、死亡率、神经功能缺损恢复均明显优于对照组（P

1．1．2 刘茂才等[2]研究中医药在西医治疗基础上对高血压性中大量脑出血疗效，将201例脑出血患者采用简单随机对照方法分为治疗组103例，对照组98例。治疗组在西医治疗基础上以清热平肝、破瘀涤痰、通腑醒神为基本治法，酌情给予通腑醒神胶囊（番泻叶、虎杖、人工牛黄、天竺黄、栝楼仁）、脑脉Ⅱ胶囊（人工牛黄、水牛角、龙胆草、虎杖、水蛭、益母草）、脑脉1号胶囊。研究表明治疗组在总有效率、病者生活能力改善、降低病死率、降低并发症、改善中医症状方面均优于对照组（P

1．1．3 冯福海等[3]以降气火之逆、化瘀血利痰湿为法，自拟降逆化瘀利水汤（代赭石、地龙、生地、川牛膝、水蛭、茯苓、泽泻）为基本方，配合西医治疗54例脑出血患者，临床疗效优于单纯西医治疗的对照组，并且治疗组在促进血肿吸收、降低神经功能缺损积分优于对照组（P

1．1．4 徐学美[4]对发病7 d以内急性脑卒中63例（其中出血性14例）患者，辨证为脉络空虚、风邪入络者用自拟卒中1号（秦艽、当归、羌活、熟地、川牛膝、生地、桂枝、赤芍、黄芩、僵蚕）；气虚血瘀自拟卒中2号（黄芪、当归、川芎、鸡血藤、川牛膝、赤芍、桃仁、地龙、红花、桂枝）；肝肾阴虚、风阳上扰自拟卒中3号（天麻、钩滕、石决明、黄芩、杜仲、川牛膝、西茜草、益母草、枸杞子、桑寄生、石斛、鸡血藤）治疗，总有效率为96．7%。

1．1．5 朱冬胜等[5]针对出血性中风急性期风火痰瘀病理因素常相互交织等特点，用羚蝎胶囊(羚羊角、水蛭、三七、全蝎)、熄风开窍合剂（黄连、麦冬、胆南星、僵蚕、石菖蒲）等中风系列方对发病12 h内入院、出血量30 ml以下103例患者进行临床观察，在西医治疗基础上，随机分为中医治疗50例，西医对照38例，清开灵观察15例，发现羚蝎胶囊等中风系列制剂是治疗脑出血安全有效药物。

夜上海论坛 1．1．6 魏霞等[6]以降逆熄风、止血、活血化瘀、豁痰通络开窍为法，将90例均发病72 h内、年龄45～70岁、出血部位主要在基底结、丘脑区、出血量＜50 ml的患者，随机分成两组，治疗组60例用降通熄风液直肠保留灌肠，1次/d，5 d后隔日1次，连用2周，并配合西医治疗，对照组30例用常规西医治疗，观察治疗前后两组神经功能缺损积分、意识障碍改变、血压、CT 变化及临床疗效。结果总有效率治疗组为88．3%，对照组为76．7%（P

夜上海论坛 1．2 辨病治疗 许永良[7]观察复方丹参注射液对高血压脑出血治疗作用，将53例高血压脑出血患者随机在常规治疗基础上，分为丹参组、止血剂组、对照组，结果表明丹参组总有效率为87．0%，止血组为43．8%，对照组为64．3%，三组间差异有显著性意义（P

夜上海论坛 2 在神经外科方面的应用

2．1 王超等[10]首先应用微创术清除颅内血肿并给予刺五加注射液40 ml静点，治疗脑出血44例，临床证实可提高疗效；刘更祥等[11]进行微创术加中药治疗高血压性脑出血临床观察，将脑出血患者分为微创术组（A组）、微创术加中药组（B组），两组间性别、年龄、出血部位及出血量经统计学处理（P>0．05）具有可比性。B组在微创术方法同时，自拟中药醒脑熄风剂（栀子、大黄、胆星、栝楼、郁金、菖蒲、全蝎等），浓煎250 ml，分两次口服或鼻饲，喉中痰鸣者给予鲜竹沥60 ml，3次/d，同时给予清开灵注射液60 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml,1次/d静脉滴注。B组显效率显著优于A组(0．01＜P

2．2 王玉亮[12]将急性高血压性脑出血42例，随机分为单纯手术组、手术加中药组各21例，中药组在术后第3天每天给逐瘀汤（三七、泽泻为1∶4），结果两组有效率比较无明显差异（P>0．05），但治愈与显著进步之和两组有显著性差异，加中药组优于单纯手术组（P

3 药理研究

夜上海论坛 实验研究表明，中药具有以下及方面作用：①直接或间接减少自由基，提高超氧化酶类功能，对组织缺血和再灌注损伤有保护作用[13]；②中药中活血化瘀类药物对凝血机制有双向调节作用，具有加速和促进血肿溶化与吸收以解除脑受压作用，调节病理状态下的止血和纤溶过程，改善血液的高凝状态，有利于脑神经功能恢复[14]；③可以调整出血后脑组织离子代谢[15]，达到减轻脑水肿作用[16]；④可以加强内皮细胞的营养作用，促进脑血管内皮细胞损伤的修复，提高脑血管自动调节功能[17]；⑤对脑出血后脑内神经递质和细胞凋亡具有干预作用[18-20]；⑥可以调节全身气血，抗应激反应[21]。

4 问题与展望

从近10年来的临床疗效、各项理化检查及动物实验疗效机制的探讨等各方面资料看，中医治疗脑出血具有可行性、安全性和有效性，但尚存着许多值得探讨的问题，具体如下：①由于辨证受到主观因素的影响，可重复性差，缺乏充分的理论依据，疗效尚具不确定性；②用药的安全问题仍须进一步探讨，研究表明相当多的活血化瘀药具有较强烈的抗凝血作用，甚至有较强烈的促纤溶作用，其对于脑出血患者在出血后一段时间内存在的活动性出血安全问题；③对活血化瘀药物应用的时间认识尚未统一；④部分科研设计尚不够科学，使得结果缺乏客观性和可重复性，如有些临床报道对缺血性卒中与出血性卒中一并研究，对出血性卒中中脑出血及蛛网膜下出血未加区分，必然影响结果的判断。

但中西医结合治疗脑出血具有西医无法比拟的优势，如对于血肿的吸收方面，西医内科保守治疗尚缺乏有效的方法，只能靠其自然吸收，而活血化瘀中药在对加快脑血肿的吸收、脑水肿的尽快清除作用方面，已为大量临床资料所证实。通过中医药的辨证施治调整人体脏腑阴阳气血平衡，可以有效降低脑出血并发症和并发症致死率，这也是中医药在综合救治方案取效的一个重要方面。总之，中医与西医相结合治疗脑出血对于提高临床救治水平，降低病死率、提高患者生活质量具有重要意义，在临床上极具潜力与优势，并有待进一步深化研究。

参考文献

夜上海论坛 ［1］ 程世开. 中西医结合治疗急性脑出血临床观察. 浙江中西医结合杂志, 2001, 11(4):211-213.

夜上海论坛 ［2］ 刘茂才, 黄燕, 杜宝新,等. 中西医结合综合救治高血压性中、大量脑出血201例临床研究. 广西中医药大学学报, 2001, 3(1):13-18.

夜上海论坛 ［3］ 冯福海, 张宗奇, 张淑君. 中西医结合治疗出血性中风54例.陕西中医, 2001, 22(2):79.

［4］ 徐学美. 活血化瘀法治疗急性脑卒中的临床观察. 中国中西医结合杂志, 1996, 3(1):489.

［5］ 朱冬胜, 徐敏华, 卫洪昌,等. 中风系列制剂治疗急性脑出血的临床与实验研究. 中国中西医结合急救杂志, 2000, 7(3):133-136.

夜上海论坛 ［6］ 魏霞, 站慧荣, 周广平. 降通熄风汤配合常规西药治疗急性脑出血60例临床观察. 中国中西医结合急救杂志, 2001, 3(2):102-104.

［7］ 许永良. 复方丹参注射液治疗高血压脑出血的临床观察. 浙江中西医结合杂志, 2001, 11(3):141-142.

［8］ 李相中, 杨纲领, 李志光,等. 清开灵合通腑祛瘀散治疗脑出血急性期50例观察. 中国中西医结合急救杂志, 1996, 3(1):4.

夜上海论坛 ［9］ 李如奎, 赵虹, 张云云,等. 丹参注射液治疗高血压脑出血15例疗效观察. 中国中西医结合急救杂志, 1999, 6(10):462.

［10］ 王超, 吴效平, 袁福华,等. 中西医结合序贯法救治脑出血44例临床观察. 中国中西医结合杂志, 2000, 20(11):869.

夜上海论坛 ［11］ 刘更祥, 闫, 高功军. 微创术加中药治疗高血压性脑出血临床观察. 中国医药学报, 2001, 16(2):74-75.

［12］ 王宝亮, 李连章, 富洪涛,等. 颅内血肿微创清除术配合中药治疗急性脑出血. 中国中医药信息杂志, 2000, 7(9):55.

［13］ 王会森, 赵习德. 脑出血急性期的活血化瘀治疗研究概况. 中西医结合杂志, 1990, 10（11）:694-696.［14］ 刘茂才. 关于中风病治疗的难点与突破口的思考. 中国中西医结合杂志, 1997, 17(8):451-452.

［15］ 邹丽琰, 蒋玉凤, 李吉玲,等. “中风脑得平冲剂”对SHRsp大鼠出血性中风的治疗作用. 中国危重病急救杂志学, 1997, 9(6):323.

夜上海论坛 ［16］ 虢周科, 杨万章, 李明宗等. 脑出血急性期颅压平治疗作用的实验研究. 中国医药学报, 1997, 12(2):24.

［17］ 庞鹤, 王晓梅, 王硕仁,等. 醒脑健神丹合清开灵注射液治疗急性脑出血的实验研究. 中国中医急症, 1995, 4(2):69.

夜上海论坛 ［18］ 徐敏华, 卫洪昌, 孙裴,等. 不同治则方药对实验性脑出血大鼠血浆ET、NO水平的影响. 上海中医药杂志, 1999(1):44.

［19］ 钱家骏, 刘莉, 庞鹤,等. 醒脑健神胶囊、清开灵注射液对急性脑出血大鼠血浆ET、CK及vWF水平的影响. 北京中医药大学学报, 1997, 20(2):25.