护理诊疗常规制度范文

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第1篇

【摘要】《侵权责任法》等法规对过度医疗造成损害相关责任的规定比较笼统，司法实践中缺乏学理依据和指导性判例。分析过度医疗的概念和民事责任性质，探讨过度医疗行为的判定标准、赔偿范围、归责原则，从诉讼和非诉讼两方面探讨我国的过度医疗行为法律规制体制路径。

关键词 过度医疗；侵权责任；法律规制

夜上海论坛 Civil Liability on Excessive Medical Treatment and Its Legal Regulation/HE Donghuan，YANG Xuejiao，WANG Ping.//Chinese Health Quality Management，2015，22(1)：106-108

Abstract"Tort Liability Act" and other related laws and regulations have no clear definition on liability related to damage caused by excessive medical treatment. The paper analyzed the concept of excessive medical treatment and the characteristics of civil liability， explored standards， compensation， the principle of imputation on excessive medical treatment behavior， discussed the legal regulation system path on excessive medical treatment behavior from litigation and non-litigation aspects.

Key wordsExcessive Medical Treatment；Constitution of Liability；Legal Regulation

First?author’s addressHumanities and Social science Institute， Ha’erbin Medical University， Ha’erbin， Heilongjiang， 150086， China

夜上海论坛 目前，过度医疗已成为困扰百姓的严重问题，而我国现行的法律对过度医疗的民事责任认定与规制并不明确。为此，解析过度医疗的法律概念、责任性质、规制方法，不仅为处理相关案件提供可操作的法律依据，也是减少医疗纠纷的现实需要。

1过度医疗的界定

夜上海论坛 关于过度医疗至今尚无统一概念。美国学者文森特·帕特罗（VincentoPet）在专著《当代社会问题》中从医学角度指出过度医疗是一种对病人无效的医疗行为。美国心脏病学会(ACC)、美国临床肿瘤学会(ASCO)等九大医学组织认为，过度医疗是指超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，包括过度检查和过度治疗。近年来，我国不同领域的学者从各自的研究角度作出不同的表述。有学者从医学角度出发，将过度医疗定义为由多种因素引发的超过疾病实际需要的诊疗行为，该行为对疾病来说是非必要措施且已实际实施［1］。有学者从法律角度来定义，认为过度医疗是指医疗机构在诊疗过程中，违反法律及合同义务，提供了超过个体实际需要的诊疗措施，造成患者人身及财产损害的行为［2］。杨立新教授［3］将我国《侵权责任法》第63条规定的过度检查视为医务人员的防御行为。

笔者认为，过度医疗是指医疗机构及医务人员在诊疗活动中，违反相关法律法规、诊疗护理规范、常规，或超过疾病实际需要提供诊疗，对患者的人身或财产造成了不必要损害的诊疗行为或过程。从法律角度界定过度医疗，关键要把握过度医疗“度”的判断标准。目前，有“合理的技能和注意义务”及“诊疗规范、常规”两种标准。过度医疗贯穿于诊断、治疗和保健等临床过程，现实表现为过度检查、过度治疗、过度用药、过度护理等。

2过度医疗民事责任认定

夜上海论坛 针对医疗责任，从法理角度讲具有违约与侵权两种责任竞合的性质。由此，对于过度医疗的民事责任的认定，无论是大陆法系还是英美法系，大都从违约和侵权角度展开。我国学者多从侵权角度研究过度医疗民事责任，本文重点分析过度医疗的侵权责任认定。

夜上海论坛 2.1行为要件的衡量与范围界定

夜上海论坛 行为要件是指医疗机构及医务人员已实施过度医疗行为。因此，过度医疗行为侵权判断的关键就在于“度”的判断。过度医疗行为的“度”包括具体和抽象两个方面。具体方面指“法律、法规、规章及其它相关诊断治疗护理规范”；抽象方面指“超过疾病实际需要”，由于医学本身所特有的复杂性、不定性，判定过度医疗行为时理应将患者病情的变化、医疗机构及医务人员的水平等因素考虑在内。当这些因素发生变化时，如果仅以法律、法规、规章为标度，未免太过僵化，实际中难免存在特殊情况，因此需要“超过疾病实际需要”这一标准，以此与医学特点相适应。

《侵权责任法》第63条规定，医疗机构及医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。“不必要的检查”作为实际中过度医疗现象的重要表现之一，《侵权责任法》未给出明确的参考依据。过度医疗行为的范围仅被限定为“不必要的检查”，显然太狭隘，不足以覆盖过度医疗行为。因此，《侵权责任法》对过度医疗行为的规制可以说仍处于“预备阶段”。

2.2损害后果的判断与赔偿范围界定

夜上海论坛 后果要件是指过度医疗行为造成医疗损害的后果。过度医疗行为造成的损害是指不当的医疗行为造成的不必要的损失和伤害。医疗损害涵盖人身伤害、财产损失和精神损害。依据我国《侵权责任法》中有关精神损害赔偿的规定，一般情形下，精神损害赔偿的前置要件是以受害人遭受到身体上物理性损害为前提，进一步对其精神创伤予以赔付。由于过多的损害赔偿包括财产损害行为的后果、人身伤害和精神损害赔偿，因此过度医疗侵权责任的范围应包括财产损害、人身损害和精神损害赔偿。

2.3因果关系要件的疑点分析

因果关系要件是指过度医疗行为与医疗损害后果之间必须存在因果关系。换言之，是要考量过度医疗行为与损害后果之间是否存在“后者被前者引发”的关系。期间，面临主要疑点有：一是缺少公正有效的判定机制；二是患者特殊体质因素的介入。在判定过度医疗行为与医疗损害后果时，大部分都会考虑患者有特殊体质这一因素，进而使得过度医疗侵权责任中因果关系的确定变得举步维艰。但是，依据因果关系理论，特殊体质因素的介入并不导致因果关系的中断，因果关系的中断必须是由于独立的并且异常的因素，“独立而异常”是指损害后果发生与第一个行为无关，是另一个因素的突然介入才导致了结果的发生。而且特殊体质即使是导致结果发生的直接原因，也不是唯一原因，更何况它有可能与过度医疗行为有关。因此，医方不能因为这一特别因素的介入就不承担侵权责任。

2.4 过度医疗民事责任的主观要件考量

夜上海论坛 《侵权责任法》第54条明确规定医疗责任适用过错责任原则，这对于正确评价医务人员的行为和责任大小、使损害得到合理公平的弥补及防止恶意诉讼等更有说服力。但对于过错的主观方面，可以分为两种形态，即故意和过失，二者的差别在于行为人对自己行为的预见和态度。但应当强调的是，针对损害类型的不同，行为人的过错形态也应有所差别。医务人员单纯出于对经济利益的追求时其主观可以是故意的，即造成患者医疗费用的超额支出及相关经济损失；但对于医务人员因过度医疗引发的患者人身损害则只能是过失，否则会脱离民事责任问题而跨入刑事责任领域。

学界对于过度医疗行为人“过错”的认定，呈现出多种态度。有学者将过度医疗民事责任的过错仅局限于以攫取高额利润为目的的主观故意，但另一些学者认为这种定义过于狭窄，因为过度医疗的动机不仅包括攫取财产利益，还包括避免医疗纠纷等多种因素［3］。但有学者则主张过度医疗民事责任的承担除主观故意外，还应当包括过失。过度医疗行为中的过错主要指医方对相关法律法规中规定义务的违反，可能是因为应当预见而没有预见，还可能是因为已经预见却放任或希望其发生，因此义务违反中的过错应当包括故意和过失。

2.5主观要件过错判定标准

在国外，对于过度医疗行为中医疗机构及医务人员过错的判定通行做法是“双重标准”［4］。“双重标准”：一是是否符合法律、行政法规、规章以及其它有关诊疗规范的规定；二是是否履行有关岗位职责。例如，如果要证明某医疗活动中的医疗机构及医务人员有过错存在，首先要证明医疗机构及医务人员应当并且可以预见到这一结果事实，那么务必要参照客观标准。对行为人主观是否有过错的判断已经日渐被客观化、规范化的行为标准所取代。

夜上海论坛 在过度医疗行为的过错判定中，值得指出的是“诊疗规范”并不作为唯一标准。参考外国法的相关理论，比如在英美国法中，“诊疗规范”被称为“医疗常规”，它指在实践中长期被自觉遵守并被普遍认可而形成的规范。虽然“医疗规范”很重要，但英美国家也并不把它作为唯一标准，而是综合考虑医生的诊疗水平、地区间医疗水平的差异等因素。例如，在美国的实践中，医疗水平不同制定标准不同，不同州考虑不同的医疗标准，提高过错判断的合理度［5］。

3建议

政府应主动采取措施制止过度医疗违法行为［6］。此外，应从源头上预防过度医疗的发生。医疗体制改革一方面要使公立医院回归公益性，改变过于注重市场属性的问题；另一方面，应改革医生薪酬体系，充分重视和体现医护人员的劳动价值和诊疗经验价值。同时，改革支付方式，推广“第三方付费”，建立健全多层次的医疗保险制度等。还需完善监管体制和医疗服务体系，让行业和专业自理、自制、自足、自律，尽量减少行政干预。

3.1明确过度医疗行为判定标准

判断医师诊疗行为是否构成过度医疗，我国目前通行的判断标准是“诊疗规范”。现实情况是，专门针对过度医疗行为的民事诉讼相对较少，医患信息不对称致使过度医疗行为具有很大的隐蔽性，以及法律上针对过度医疗行为的司法认定缺乏明确规定等。因此，完善过度医疗行为的判定标准成了立法司法工作的重中之重。《侵权责任法》第63条将诊疗规范作为衡量医学检查是否必要的指标，但仅以诊疗规范作为客观标准显然是远远不够的，必须将一些指南、规范纳入法律认定的诊疗规范范畴并逐步完善。

3.2完善过度医疗损害鉴定制度

夜上海论坛 由鉴定机构对医疗案件作出合理正确的判断十分必要。首先，要确立一元化的鉴定机构，机构鉴定人员应由医学会鉴定专家组和司法鉴定人员组成［7］；其次，要有统一鉴定方法，出台统一的医疗纠纷鉴定法律法规，完善对鉴定主体、鉴定程序、鉴定意见形式的审查并结合医学的特殊性进行特殊审查［8］；再次，还应建立鉴定意见异议制度，可比照现行证据规则，在一方对鉴定结果有异议时，赋予其申请复议复核、申请再次鉴定等权利，以保障鉴定公平性。

3.3健全过度医疗非诉讼解决路径

过度医疗诉讼案件的处理困难较大。一是医方和患方之间互不信任，诉讼中对立性极强；二是过度医疗取证困难，导致责任认定难；三是患者对按法律程序解决问题缺乏条件和信心。一些患者因诉讼程序时间长和费用高等对诉讼解决路径无望，采用“闹医”等过激行为。非诉讼解决是医疗纠纷解决路径的新思路、新出口，它与诉讼民事纠纷解决路径结合，取得了良好的效果，也是近些年来我国司法实践中取得的重要成果之一［9］。目前，非诉讼解决路径一般包含协商、调解和仲裁。医疗非诉讼解决机制的完善是我国医疗改革重要步骤，包涵各种方式的完善以及相互间及它们与保险的有效衔接，避免医患双方因为纠纷的处理过程而使矛盾再次加深，确保医患双方合法权益，促进医患和谐。

参考文献

［1］杜治政.过度医疗适度医疗与诊疗最优化［J］.医学与哲学， 2005，26(7)： 1-4.

［2］尚国萍. 论过度医疗侵权责任的认定与法律适用——以我国《侵权责任法》 第 63 条为中心［J］.黄河科技大学学报， 2013 (2)： 124-128.

［3］杨立新.《中华人民共和国侵权责任法》精解［M］.北京：知识产权出版社，2010 ：126.

［4］许爱国．英美侵权行为法学［M］.北京：北京大学出版社，2004：62．

［5］Chaudhury R，Parameswra R，Gupta U. Quality medicines for the poor： experience of the Delhi programmed on rational use of drugs［J］.Health Policy and Planning，2005，20 (2)：124-136.

［6］胡宏伟， 高敏， 赵英丽， 等. 过度医疗行为研究述评［J］.社会保障研究， 2013 (1)： 46-53.

［7］廖亚涓，王萍. 医疗损害鉴定意见的审查判断［J］.中国卫生质量管理， 2013，21(3)： 88-90.

［8］谭会军， 王萍. 《侵权责任法》 背景下医疗损害鉴定制度的构建［J］.医学与哲学： 人文社会医学版， 2011， 32(10)： 55-57.

夜上海论坛 ［9］张珉. 诉讼和非诉讼相结合纠纷解决方式与民诉法修订［J］.法学评论，2011（ 6）： 14-17.

通信作者：

夜上海论坛 王萍：哈尔滨医科大学人文社会科学学院教授

夜上海论坛 E-mail：wangping-hyd@163.com

收稿日期：2014-07-07

第2篇

夜上海论坛 随机抽取不同地区4所三级甲等综合性医院中,内外两大科系死亡病历20份、正在住院病历50份。按照《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范(试行)》的有关规定,以诊疗护理规范、常规作为检查的标准,并在检查过程中及时进行反馈。

2护理记录缺陷分析

对护士而言,记录反映了她们在观察、诊疗护理患者过程中的行为,以及护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作好坏、责任心和技术水平的主要依据。通过护理记录质量评估这面镜子,可以查找医疗护理服务过程中的缺陷。因此,在《病历书写基本规范(试行)》中,不仅要求文字工整,字迹清晰,表达准确,语句通顺,标点正确,还要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。要求护理记录能清楚、真实、客观地反映就医者疾病发生发展与诊疗护理的过程;反映护理人员根据病情观察搜集到的各种资料,不断修正诊疗护理措施的过程;反映护理人员准确、及时地执行医嘱的过程。受到护理学科本质属性所决定,客观、真实、准确、及时、完整的科学精神是对护理记录写作的根本要求,也是评价护理记录书写缺陷的重要依据。

夜上海论坛 2.1护理记录的客观性缺陷

夜上海论坛 护理记录的客观性,要求护士在书写护理记录时,要在对患者病情进行观察的基础之上,客观反映患者疾病发生发展与诊疗护理的过程,对于危重患者的护理记录还应当根据相应的专科护理特点进行观察与书写。如对1位以“心功能Ⅲ级、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全”的诊断住在CCU的病人,在半个月的护理记录中,有数十次的护理记录书写了上述诊断和每天用药情况,而缺少对这位危重患者住院期间护理过程的观察描述,记录不能清楚地反映病人有什么症状和护理问题,阅读后有一种空洞的感觉。又如护士对1位患者有4处褥疮进行了记录,但在其后的24h的护理记录中,并没有对上述褥疮采取的护理措施进行记录,相反在24h后的护理记录中记载着病人褥疮由4处增为6处,且原有褥疮的面积也增大了。这种记录的不完整,很难看清楚病人褥疮转归的原因。

2.2护理记录的真实性缺陷

夜上海论坛 护理记录作为病案中重要的信息载体,其真实性日益受到重视。但在检查中仍发现对护理记录的作用缺乏全面的了解和认识,而导致不同程度存在着护理记录失真现象。①表现在记录病情时没有遵循只有经过自己实地观察、检测、分析才做记录的书写要求,导致护理记录与病人的病情、与诊疗护理的常规不符。如一位上消化道出血病人在医嘱“禁食禁水3天”内,护理饮水量的记载分别“为500、480、450”。对于这样的护理记录,在终末质控中可能进行返修,但容易导致病案失真。②在时间、内容、检查标准公开的病案检查面前,可产生集中人力转抄、补改护理记录文字资料的可能,出现了缺什么、补什么,按自己的需要去调改护理记录,导致原始资料失真。检查中发现在重新转抄和补改时,出现了1个人的笔记完成不同班次的护理记录的情况。病案因原始记录真实性特征的降低而影响了可利用价值。

2.3护理记录的准确性缺陷

护理记录的准确性要求护理记录的内容能够符合患者诊疗护理的实际过程;避免记录过于简单,字迹不清或涂改;对执行医嘱的记录应能准确理解医嘱的内涵。如CCU病室内的1位病人医嘱为“持续给氧”,而护理记录为“间断吸氧”。又如,护士执行1位重病人“胃肠减压”医嘱后,在护理记录单上只简单记录为“给予留置胃管”字样。又如护士执行一位病人记24h尿量的医嘱,除了记录为“尿少”外,而没有具体尿量的记录。这种没有按照诊疗护理的规范和常规进行的记录,一旦病人出现并发症或对一些治疗护理不满意而投诉时,医务人员很难找出与这些后果相关的依据,空口无凭,势必使医院陷入被动。

2.4护理记录的及时性缺陷

夜上海论坛 检查中发现,非重症病人的护理记录,从记录的时间与频率上基本上能满足《条例》与《病历书写规范》的要求。但在抢救重危患者的时候,因繁忙或疏忽而未能及时记录,不仅不能全面准确地反映医护人员对病人抢救与诊疗护理的全过程,而且还有“延误患者抢救和治疗的嫌疑”。医生护士的首要职责是全力挽救患者的生命,在这争分夺秒实施抢救措施的时候,医生和护士可能没有时间书写有关记录。对此,《医疗事故处理条例》规定“因抢救患者,未能及时书写病历的,有关人员应当在抢救结束后6h据实补记,并加以注明”。如一位肠粘连梗阻的急重病人在医生开出“800ml盐水每日2次洗肠”的医嘱后,在相关的护理记录中不仅反映不出为患者进行每日两次洗肠的记载,而且首次执行医嘱的时间与医嘱开出的时间相差了7h。另一方面,存在着补记的位置未与前次记录紧邻,颠倒了医疗过程的前后顺序,如发现在“尸体料理”后面补记抢救记录。

夜上海论坛 2.5护理记录的完整性缺陷

夜上海论坛 病案管理是一门细致而复杂的技术性工作,它是由许多医护人员共同书写完成的资料,它有其科学的内在规律和深刻的相互关联性。保持各种诊疗记录在病人诊治进程中的协调一致、完整是十分重要的。这里包括病程记录、阶段小结、病人主诉、病情变化、治疗措施、上级查房意见、护理文书等记录的同步,不使各种记录间发生矛盾和重要遗漏,以使病案作为1份完整的资料来准确地反映患者从入院到出院的过程中,医护人员的治疗思想,所进行的诊疗护理工作和病人的结果转归。但实际工作中,我们往往忽略了这一点,使病历作为一种完整的资料出现诸多的遗漏而显得杂乱无章,作为一种重要的举证材料在法律面前显得苍白无力。

2.5.1护理记录与医生病历记载的分离

夜上海论坛 如医生在一份病历中记载“已向患者家属告知病危,”并开出“一级护理”的医嘱。但在相应的护理记录当中不仅显示不出按一级护理的要求来观察护理病人,而且护理记录上所描述病人的饮食起居、活动全部正常,甚至于病人的清洁卫生还可以自理。如护士执行了“血氧监护”的医嘱、“24h尿量监测”的医嘱,但却找不到相应的护理记录。

夜上海论坛 2.5.2护理记录本身记载的矛盾分离

如一位从入院到出院没有称过体重的病人,在体温单体重一栏内填写“卧床”二字,但在评估表病人活动情况一栏内却填写“自如”。又如,对一位肝硬化腹水的病人,护师查房后记录下“每周测量两次腹围”的查房意见,但在20天的住院当中见不到一次腹围测量值的记载。一位危重患者在体温高达39.8℃情况下,不仅在护理记录上看不到有关高热的护理措施,而且在同一时间体温单与护理记录单所记载的体温度数不相同。

夜上海论坛 2.5.3病人的饮食医嘱与护士执行的同步性

夜上海论坛 准确执行饮食医嘱对于病人病情的控制和康复是十分重要的,但如果没有按照相关的诊疗护理规范和常规进行,也很难达到预期效果。如一位肝硬化病人,在医生开出低盐低脂软食的医嘱后,相应的护理记录上写着:病人食欲较好,进食鸡汤等食物,进食鱼汤等食物,就这样连续3天记录后病人出现呕吐,进入肝昏迷。

夜上海论坛 2.5.4护理记录缺失

夜上海论坛 护理记录是对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。检查中发现护理记录缺失主要表现在两方面。一方面,是缺页、少项导致对病人诊疗护理全过程不完整。这种情况多发生在病人转科期间。护士没有对病历是否完整进行检查。如一位重危患者由内科转到外科,再由外科转回到内科时重危护理记录单缺失10几天。另一方面,护士执行的是危重病人护理的医嘱,但却没有记载危重病人的护理记录。

3病历缺陷产生的原因分析与干预对策

3.1法律观念淡薄,自我保护意识不强

在当前,不论是医学教育还是继续医学教育中,法制教育还没有引起足够的重视。医务人员还没有充分认识到,即使我们在护理病人中没有失误,但由于护理记录的缺陷,使我们在医疗纠纷中承担了本不该承担、本可以避免的法律责任;还没有充分认识到护理记录在医疗纠纷举证证明中的重要作用,把对护理记录的重新抄写、拆装及内容的增减看作是个人行为而持自由态度,破坏了护理记录的法律凭据作用。通过加强法制教育来增强护士的法制意识,更新医疗纠纷重在防范的观念。

3.2护士缺乏书写护理记录的基本功

夜上海论坛 护士缺乏书写护理记录的基本功,使护理记录中有价值的部分得不到有效提取,影响了对病人信息采集的准确性,造成护理记录形成时的错误。通过病历质量的规范化培训,培养护士深入病房细致观察病情的严肃认真的工作作风和实事求是的科学态度,提高护士的专业技术水平,避免疏漏,树立起护理记录书写质量的责任意识。

3.3分层负责、层层把关,实施环节质量与终末质量监控的有机结合

夜上海论坛 检查中发现,由于对护理记录质量管理的重要性认识不足,上级查房中对下级护士的护理记录的书写质量督促、检查不够。护理管理干部在病历检查中,重视终末质量检查,而忽视环节质量检查,致使护理记录在形成过程中就存在明显的缺陷,这势必造成终末病历的修改,不仅加大了护士的工作量,也使病历失实、失真。

护理管理干部要把质量监督的重点放在具体的护理工作环节上,要从护理记录的形成过程抓起。首先,要求记录人员要自查自评,进行自我完善控制。其次,上级护士长和护师严格把握记录审签标准,避免审签流于形式。对所审签的记录要做到心中有数,并能提出指导性的意见以减少护理记录带病归档。最后,对归档的病案可指定专门人员以复查、抽查等形式及时纠正相关缺陷。病案室是病案的回归地,也是护理记录质量检查的最终环节,严把入库关可减少带病归档。

3.4对诊疗护理规范和常规落实不到位

第3篇

[中图分类号]R473 [文献标识码]C[文章编号]1673-7210（2007）04（b）-089-01

随着医院的发展和病人医疗需求的变化，门诊护理管理的重要性越来越明显。可以说，门诊护理质量的高低在很大程度上影响着病人对医院的选择。因此，如何创新地做好门诊护理工作，为病人提供优质、快捷、安全、低廉的医疗服务，是医院护理管理工作的新课题。那么，门诊护理工作目前存在哪些问题？又应该采取什么样的对策呢？

1 存在的问题

1.1 门诊工作的不稳定性

门诊就诊病人多、就诊环节多、病人流动性大、应诊时间短、候诊时间长，医务人员也相对不稳定。门诊护理管理具有分散性、繁杂性和不确定性。

1.2 门诊护理人员整体素质不高

夜上海论坛 众所周知，门诊是接纳低学历、高年龄护士的地方。比如，有的护士在病区工作到一定年龄后，往往会被调整到门诊护理岗位，这部分人员专业知识与技能参差不齐。

1.3 门诊护理人员的服务观念相对落后

多年来形成的病人有求于医生、护士的观念仍然存在。特别是门诊护理人员往往是坐等病人，主动欠缺，也很少考虑门诊病人在医疗过程中的感受及心理需求，没有真正体现“以人为本”“以病人为中心”的服务理念。

1.4 门诊病人投诉增多

随着相应医疗法律法规制度的建立与完善，医疗过程逐渐透明化、规范化，人们的自我保护及法律意识逐渐增强，医务人员虽然了解相应的法规制度，但仍然重视不够，有时会忽视病人的权益，有的医疗服务还存在缺陷，导致门诊病人不满意，投诉事件增多。

1.5 门诊护理人员相对缺编，经济收入偏低

夜上海论坛 门诊部护理组由注射室、输液室、治疗室、医疗配合、导医咨询等组成。由于门诊服务理念的转变和病人需求的提高，使门诊护理人员的服务范围和服务量逐渐增大，导致护理人员相对不足或缺编。医院实行成本核算和绩效分配后，重点倾斜的是病区和医生，门诊护理人员的收入水平低于医院的平均水平，导致大批门诊护理人员心理不平衡，影响工作积极性。

1.6 门诊护理难度增大

随着城镇医保范围的逐步扩大和门诊业务量的提高，就诊病人的文化程度和层次差别较大。理解能力、接受能力较差的病人，特别是性格怪异的病人、被遗弃的病儿等，都会给门诊护理管理带来相当大的难度。

2 应采取的对策

2.1 加强医疗安全教育，增强医疗服务法律意识

夜上海论坛 我国出台的《医疗事故处理条例》以及最高人民法院关于医疗纠纷“举证责任倒置”的司法解释公布后，病人的医疗维权意识空前增强，加上现行的医疗体制、医保制度正面临新的形势，很容易发生医疗纠纷，这就需要教育门诊护理人员，要了解和掌握《护士管理办法》《消毒管理办法》《传染病防治法》《药品法》《医疗事故处理条例》等法律法规，准确履行自己的职责，依法从事门诊护理服务，切实把强化医疗安全和防范医疗纠纷放在工作的首位。

2.2 改善诊疗环境，提高门诊护理服务水平

门诊就诊环境的好坏、护理质量的高低，会直接影响病人对医院的印象和感受，同时也能体现出医院的整体服务水平，进而影响病人、家属及朋友对医院的选择。因此，门诊护理服务必须拓宽渠道、挖掘潜力，在就诊的各个环节上尽可能为病人提供方便和良好的诊疗环境。导医护士要为就诊人员提供更细致的服务。分诊护士要做到一室一医一患，尽量减少“三长一短”现象的发生。输液、抽血化验等护理性工作要打破常规，合理调整工作流程、作息时间和工作模式，提供无节假日、全天候服务及特色服务，不断提高门诊护理服务水平。

2.3 参照ISO质量管理要求，不断提高门诊护理服务质量

夜上海论坛 借鉴ISO9000质量标准管理要求，强化门诊质量管理意识，把“一切为病人、为病人一切、为一切病人”工作落到实处。对门诊护理服务实施全面质量控制，采取定期或不定期形式进行检查，针对发现的问题要及时找出原因并予以及时纠正。认真执行护理岗位责任制及各项规章制度，加强无菌操作，严格执行消毒隔离制度，克服以往门诊护理管理与服务工作的随意性，优化护理服务细则，培养良好的职业道德，建立良好的护患关系，增强责任感和质量意识，促使门诊护理服务质量得到不断提高。

夜上海论坛 2.4 适应新的理念和模式，建立门诊护理服务管理体系

随着社会的发展，医院的内外环境发生了很大变化。医院功能定位与依法行医、综合服务与专业发展、效能管理与绩效分配、人事制度与竞聘上岗等，都对门诊护理服务的理念和管理模式产生了很大影响。为了适应新的变化，门诊护理人员应以医疗需求为导向，把提升文化、学历和多学科知识作为当务之急。开通绿色通道，以确保急、危、重病人得到及时救治。门诊部要成立护理工作管理小组，每周都要对各责任岗位进行一次全面的护理质量检查，特别是护士长要经常深入到护理第一线，检查各项制度的执行情况，督促门诊护理人员积极主动地、出色地完成任务。