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论糖尿病及肾病的中医诊治范文

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论糖尿病及肾病的中医诊治

赵迪认为,在糖尿病肾病发病的早中期,出现尿蛋白、水肿的表现,这一时期可称为“尿浊”、“水肿”;若病情再进一步发展,可出现胀满、尿少、呕逆不能食、二便不畅等危症,这一时期则属于中医夜上海论坛学的“肾劳”和“关格”的范畴;“消渴肾病”既能体现糖尿病肾病由糖尿病发病而来,又说明了病变的部位,比较完整的体现了糖尿病肾病的中医特色。目前此名得到大多医者的共识。也有学者[4]认为DN具体的中医病名可结合西医的分期具体认识。如DN早期患者无水肿和高血压及尿微量白蛋白的异常,患者仅表现为疲劳乏力、腰膝酸软,此时当属中医“虚劳”范畴;中期表现为临床水肿、高血压等症状,可归入中医“水肿”等范畴;晚期肾衰竭,恶心、呕吐、少尿或无尿,当属于中医“关格”等范畴。

1糖尿病肾病的病因病机

中医学认为,禀赋不足、饮食不节、劳欲过度、情志失调为糖尿病肾病的病因。其病理机制关键是本虚标实,本虚为气血、阴阳、五脏之虚,标实为水湿、瘀血、痰浊等病理产物。唐红、杨华等研究者[5]共选取DN(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ期)患者363例,收集其中医证候信息,进行归纳分期。结果显示:DN病性为本虚标实,虚实夹杂。本虚以气虚、阴虚、阳虚为主,标实以血瘀、痰湿为主。唐成玉认为DN病变主要与瘀血有关[6],糖尿病发病初期燥热伤津耗气,血脉涩滞,血易于壅塞,而致瘀血;日久气阴两虚,推动无力,脉道不充,更易致瘀血阻滞。南征教授[7]认为DN的发生是疾病迁延不愈,气阴两伤,阴阳俱损,渐致血脉瘀阻,毒随邪生,毒损肾络而成。因此,毒损肾络为本病关键。

2糖尿病肾病的辨证

夜上海论坛由于中医在DN方面尚缺乏统一标准,且临床医家对辨证分型亦是百家争鸣,故其证候分布较广,证型较多,但归纳之,也不外乎八纲、脏腑、气血津液,经络等辨证方法。曾胜[8]运用三焦辨证,将口渴引饮归属上焦,多食易饥、大便秘结归为中焦,小便混浊、四肢浮肿归为下焦。其认为糖尿病肾病病因病机基本与消渴病一致,但有其自身的特点,三焦辨证优于其他辨证。马艳春等[9]将糖尿病肾病运用脏腑辨证和气血津液辨证。脏腑辨证分为:脾肾阳衰、脾肾虚衰、肺胃气阴虚、毒损肾络、肝肾阴虚。气血津液辨证分为:气虚血瘀、痰瘀阻络。其实不论运用何种辨证分型,只要充分运用中医辨证的精髓,治疗总以扶正祛邪、标本兼顾,总能取得较好的临床疗效。

3糖尿病肾病的治疗

3.1西医治疗糖尿病肾病在西医方面,糖尿病肾病的治疗尚无特效药,其主要以控制饮食、改变生活方式为主,以及药物治疗控制血糖、血压及血脂。糖尿病肾病的后期,对于肾衰竭的治疗目前倾向于早期透析,早期透析能提高生活质量和改善预后。此外,肾移植或胰-肾联合移植也是糖尿病肾病病人可行方案之一。由于糖尿病肾病患者常合并全身病变,特别是心血管并发症,肾脏移植成功率低于非糖尿病肾病患者,病死率较高。但一旦移植成功,则患者的病死率明显低于透析患者,生活质量也显著提高。目前胰-肾联合移植同时治疗糖尿病和肾衰竭,也是比较理想的方法[10]。但由于其经济及伦理道德方面的原因,尚难被大部分人接受及认可。

3.2中医治疗糖尿病肾病在中医方面,其临床有效性已被大部分认可。糖尿病肾病是糖尿病的慢性并发症之一。中医在慢性病方面有其优势,通过整体观察、辨证施治,能很好的延缓病情的发展。目前,临床口服方药大多分为单药及复方制剂进行治疗。

3.2.1单味中药制剂黄芪:有研究发现治疗DN频率最高的单药为黄芪[11],其作用有:①降低血糖作用。彭应中[12]在治疗86例Ⅲ期糖尿病肾病的患者中发现,在基础治疗的前提下加用黄芪治疗早期DN疗效优于单纯基础治疗。②纠正脂代谢紊乱。熊伟等[13]实验研究发现黄芪治疗具有减轻患鼠体内脂质过氧化反应、降低血糖的作用。③降低蛋白尿,保护肾功能。陈少华等[14]收集了168例糖尿病肾病患者进行分组治疗对照后发现,黄芪注射液能降低肾脏蛋白的排泄,目前是一种治疗糖尿病肾病较为理想的药物。④改变肾血流动力学。杜文涛等[15]将糖尿病早期肾损害患者62例随机分组治疗,治疗组在治疗的基础上同时加用黄芪针,对照后发现黄芪对糖尿病早期肾损害的发生、发展有保护作用,这种保护作用可能与改善血流动力学有关。丹参:丹参的作用与黄芪上述功效相似。除上述作用外,杨文[16]运用丹参冻干粉针剂治疗糖尿病肾病水肿患者,结果发现其能有效改善水肿症状,同时有降低血粘度作用。在晚期糖尿病肾病方面,有实验[17]证明,通过模拟腹膜透析的动物实验,观察丹参对腹膜透析效能的急性影响。结果显示,丹参能有效提高净超滤量,具有保护腹膜间皮层结构免遭损伤的作用。大黄:许成群等[18]对6年来大黄治疗糖尿病肾病的研究进展进行了分析和研究,结果表明大黄能抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞增生,减轻代偿性肥大,延缓肾小球硬化。同时,从中医方面来说,其通过活血化瘀,通腑泄浊、清热解毒的功效,改善肾衰竭患者的高凝、高粘状态,进一步保护肾功能,减少蛋白尿,延缓了DN的发展。

夜上海论坛3.2.2复方制剂临床上,糖尿病肾病主要是糖尿病久病之后的并发症,久病必虚、必瘀,络脉不通。因此,大多临床医家运用复方制剂治疗糖尿病肾病时,治拟益气补肾、活血化瘀的方法。许清丽[19]将76例患者随机分组,治疗后发现当归黄芪汤(药物组成:当归10g,黄芪50g,炙甘草6g,白术10g,茯苓10g)能增加蛋白的合成,减少尿白蛋白的排出,对肾功能有一定的保护作用,并能延缓病情发展,疗效确切而且安全。王培红[20]将62例早期糖尿病肾病患者随机分组,32例常规治疗加芪地归芎汤(药物组成:黄芪30g,生地黄10g,当归12g,川芎10g,麦冬10g,丹参15g,五味子10g,五倍子10g),治疗前后比较血液流变性、肾功能、空腹血糖、脂质代谢及UAER,结果显示治疗组较治疗前有明显改善;王化鹏等[21]用复方丹参滴丸联用金水宝胶囊治疗DN,结果发现联合用药组可降低尿微量白蛋白和内生肌酐清除率,延缓DN发展,总有效率达93.4%。潘满立[22]研究糖肾汤(药物组成:生黄芪30g,太子参15g,熟地黄15g,当归15g,川芎12g,赤芍15g,茯苓15g,泽泻12g,丹参15g,黄精12g,白术15g,苍术10g,益智仁15g,牛膝12g)治疗早期糖尿病肾病疗效观察时发现,糖肾汤有明显降低尿微量白蛋白排泄,且具有明显改善糖尿病肾脏病变的作用。其治疗组总有效率为92.68%。董正华等[23]对通络益肾汤(药物组成:桃仁、水蛭、酒大黄、生地黄、山萸肉、山药、炮附子、泽泻、茯苓、黄芪、葛根、芡实、沙苑子、川牛膝等)治疗糖尿病肾病30例患者中发现,通络益肾汤可明显改善DN患者的临床症状,减少蛋白漏出,并能显著降低血糖,调节血脂代谢紊乱,改善血流变性指标。高志田、王刚[24]选取了早期DN患者43例,观察黄葵胶囊(主要化学成分为5种黄酮类化合物单体,即梅斗皮素,杨梅黄素,檞皮素-3洋槐双糖苷、檞皮素-3-葡萄糖苷、金丝桃苷)对糖尿病肾病患者微炎症状态的改变,黄葵胶囊治疗后尿蛋白定量检查均较治疗前有明显好转。其C-反应蛋白及肿瘤坏死因子水平明显下降,说明其具有调节患者微炎症状态的作用。

3.2.3其他中药治疗有研究者[25]使用桑白皮、附子、蒲公英、牡蛎、大黄等中药制剂灌肠佐治糖尿病肾病尿毒症患者,其结果显示总有效率88%。此外,谭远忠[26]运用生大黄、淫羊藿、细辛、桃仁、红花、芫花碾末,姜汁调匀制成中药敷贴,辨证取穴(肾俞、次髎,命门、关元、复溜等穴位)对慢性肾病进行干预治疗,结果显示治疗后肾小球滤过率、尿蛋白排率、血肌酐等实验室指标均较前好转。

4问题与展望

综上所述,在中医治疗糖尿病肾病方面,中医辨证论治和整体观念更显特色,中医药在晚期糖尿病肾病方面有很大的优势,其能延长患者生存时间和生活质量。目前虽已制定了统一的辨证分型及疗效判定标准,但在实际临床研究中各学者辨证分型多种多样,治法方药纷呈各异,文献报道的许多资料之间可比性差,难以开展以循证医学为前提的多中心协作,其分型及治疗方面还存在一定的分歧。因此,其标准还有待进一步的探讨及研究。

作者:钱烨单位:上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院