低血压的治疗策略范文

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第1篇

【关键词】 慢性肾衰竭； 血液透析； 低血压； 相关因素

夜上海论坛 doi：10.14033/ki.cfmr.2017.3.060 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）03-0109-02

慢性肾衰竭疾病不仅会带给患者的身体带来沉重的负担，还会给患者的精神带来极大的压力。而血液透析治疗法能够使患者的生活质量得到显著提升，大大延长患者的生存期[1]。然而，在血液透析治疗过程中，患者会出现低血压症状，主要临床症状表现为乏力、胸闷、恶心等不良反应，严重时，甚至会威胁到患者的生命[2]。因此，工作人员在对慢性肾衰竭患者进行血液透析时，应该提前对患者的基本情况进行了解。本文通过选取60例患者进行对比分析，得出患者发生低血压的相关因素，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

夜上海论坛 2014年10月-2015年10月，从笔者所在医院的患者中选取60例患者参与研究，在研究开始前，均取得患者同意并签署同意书。将所选患者分为对照组（未发生低血压患者）和试验组（发生低血压症状患者），各30例。对照组：男12例，女

18例，年龄20～73岁，平均（53.0±4.7）岁，透析时间均超过17个月，其中慢性肾小球肾炎疾病14例，多囊肾疾病8例，高血压肾损害疾病8例。试验组：男14例，女16例，年龄19～72岁，平均（59.0±5.2）岁，透析时间均超过19个月，其中，慢性肾小球肾炎疾病10例，糖尿病肾病11例，多囊肾疾病4例，高血压肾损害疾病5例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

夜上海论坛 1.2.1 透析方法 所有患者均接受常规血液透析治疗，要求每周透析次数为2～3次，血流量需要控制在200～250 ml/min，透析液流量需要控制在500 ml/min，透析液钠浓度需要控制在140 mmol/L，温度控制在36.5 ℃。

夜上海论坛 1.2.2 研究方法 在血液透析治疗开始时，研究人员应当记录好慢性肾衰竭患者的基础血压，基础血压主要包括收缩压与舒张压。并且根据测量结果计算平均动脉压，同时记录患者的年龄、性别等基本资料。在维持透析治疗中，每次都应当在治疗开始时记录患者的基础血压，进行长期观察[3]。

1.3 统计学处理

夜上海论坛 试验所得的数据均采用SPSS 16.0软件进行整理分析，计数资料比较采用字2检验，P

2 结果

2.1 糖尿病因素

夜上海论坛 经过本次研究发现，在试验组的30例慢性肾衰竭患者中，有肝病疾病史的患者有15例，有高血压疾病的患者有10例，有糖尿病疾病的患者有14例，有冠心病疾病的患者有19例，日常生活中每日吸烟数量大于5支的患者有20例。而在对照组的30例慢性肾衰竭患者中，有肝病疾病史的患者有10例，有高血压疾病的患者有5例，有糖尿病疾病的患者有9例，有冠心病疾病的患者有11例，日常生活中每日吸烟数量大于5支的患者有17例。由此可得，试验组患者有肝病史、糖尿病、冠心病及吸烟大于5支患者均多于对照组，差异有统计学意义（P

2.2 高龄、超滤量及PTH值因素

经过本次研究发现，在试验组的30例患者中，有27例患者的年龄均超过55岁，有22例患者的超滤量均大于2.5 kg，有25例患者的PTH值均大于500 pg/ml，而对照组的30例患者中，仅有5例患者的年龄超过55岁，所有患者的超滤量均低于2.5 kg，PTH值低于500 pg/ml。试验组年龄超过55岁、超滤量低于2.5 kg、PTH值低于500 pg/ml的患者均明显多于对照组，差异有统计学意义（P

3 讨论

本文采用临床调查方法进行相关因素研究，对慢性肾衰竭维持性血液透析患者发生低血压相关影响因素进行调查分析，了解影响低血压发生因素，才能在治疗过程中尽量避免患者出现低血压症状，提高治疗效果。通过本次研究可得，对于慢性肾衰竭患者来说，当患者患有糖尿病、高血压、冠心病及每日吸烟数高于5支时，可能会大大增加患者低血压发生率。试验组患者患有糖尿病、高血压、冠心病人数均多于对照组。因此，在对慢性肾衰竭患者进行血液透析治疗时，应当加深对患者的了解度。在治疗开始前，应当对患者的疾病史进行了解，同时还应当对患者现有疾病进行询问[4]。若发现患者同时患有糖尿病、高血压、冠心病等疾病时，应当在进行血液透析治疗时着重注意，以免患者发生低血压，对生命造成威胁[5]。对于容易发生低血旱幕颊呃此担在进行血液透析治疗前，可以采取措施预防发生低血压[6]。例如，可以给予患者足够的热量，叮嘱患者在日常生活中多食用蛋白质与维生素含量较高的食物，同时对透析前后血容量的波动范围进行限制，增强患者的耐受性。同时，还可以在血液透析前，给予患者左旋肉毒碱药物辅助治疗，以此来帮助患者改善营养代谢。在进行透析时，应当选用质量较好的透析仪器，精准控制超滤与血容量，降低患者低血压发生率。若遇到严重低血压患者，应当及时进行药物治疗，可以采用米多君药物治疗来控制患者的血管收缩，为患者进行增压，避免血压出现过度下降[7]。米多君药物的使用方法为

夜上海论坛 2次/d，5 mg/次，猿质褂4周，观察效果。在血液透析治疗开始前，工作人员必须充分了解患者的基本情况，避免在透析过程中，出现意外情况。除此之外，患者的年龄、超滤量及PTH值均有可能致使患者在接受维持性血液透析治疗中出现低血压症状，对患者的生命产生威胁。因此，在患者接受治疗期间，需要严格控制患者的体重增加量，将患者的体重维持在目标值中间。同时，对PTH值较高的患者，可以根据患者自身情况来调解透析液中钙的浓度，避免在治疗中出现低血压的情况，对患者治疗产生影响。

夜上海论坛 综上所述，在进行血液透析治疗前，工作人员可以通过了解患者的基本信息对患者的透析耐受性做出分析[8]。影响慢性肾衰竭维持性血液透析患者发生低血压的可能相关因素包括：是否患有糖尿病、高血压、冠心病、肝病史及日常生活中是否具有过度吸烟的不良习惯，患者的年龄、超滤量及PTH值情况均可能会使患者在透析过程中发生低血压状况。当工作人员发现患者有以上指标时，应当加强对该患者的重视度，在血液透析治疗开始前，采取相应的预防措施，减少慢性肾衰竭患者在血液透析时发生低血压症状[9]。只有这样，才能保证慢性肾衰竭患者能够长期采用血液透析治疗法，延长患者的生存期限，显著改善患者的生活质量[10]。

参考文献

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夜上海论坛 [8]赵艳，曾文笑，李宓，等.维持性血液透析患者猝死相关因素的分析[J].实用医学杂志，2014，3（19）：428-431.

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第2篇

夜上海论坛 方法：对22例在血液透析中发生低血压的病人，应用计算机网络文献检索，进行原因分析，确定结论，制定防治对策，再施以有效的护理干预前后进行自身对照。

结果：经过循证、设定个体化疗法和护理干预前后1个月22例患者透析性低血压总发生率明显降低。

结论：循证护理以病人为中心，可以提高护理质量，丰富专科知识，提高患者的生存率及生活质量，保证透析的顺利进行，使透析中低血压的发生率明显下降。

夜上海论坛 关键词：循证护理血液透析低血压

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）03-0169-02

夜上海论坛 透析性低血压是血液透析患者最常见的并发症之一，其发生率高达20%～30%[1]，因此，如何预防和及时处理血透患者并发低血压是提高血透质量和效果，延长患者寿命，改善患者的生命质量的重要环节。我院2011年至2012年发生在血液净化中心的22例透析中低血压患者应用循证护理，以病人为中心，遵循科学的原则和证据护理患者，积极解决其防治护理问题，现报道如下：

1临床资料与方法

1.1一般资料。我院血液净化中心发生的22例低血压患者中，男性15例，女性6例，年龄27～72岁，平均年龄47.5岁，原发病为慢性肾小球肾炎9例，糖尿病肾病5例，高血压病4例，慢性肾盂肾炎2例，红斑狼疮性肾炎1例，每周透析2～3次，每次4.5h，透析时间>5个月。

夜上海论坛 1.2方法。对22例在血液透析中发生低血压的病人，应用计算机网络文献检索进行原因分析，确定结论，设定个体化疗法，采用控制体重、脱水速度，低温可调钠模式透析，药物干预（生脉饮联合盐酸米多君、丽参、参附、50%葡萄糖），健康教育等干预前后1个月进行自身对照。

2结果

经过循证、设定个体化疗法和护理干预前后1个月22例患者透析性低血压总发生率明显降低。

3讨论

夜上海论坛 我院血液净化中心针对患者病情特点及发生原因，制订个体化疗法，即不同的透析方案及用药、护理计划、患者的饮食。

3.1高危人群。透析低血压的高危人群有老年患者（>60岁），尿毒症合并糖尿病，自主神经病变，透析间期体重增加过多（>1kg/d），心功能不全，心律失常，心包疾病，严重低白蛋白血症或贫血。

3.2发病机制。透析低血压（主要针对IDH）的发病机制主要包括搏出量依赖型低血压、血管收缩能力障碍、左室舒张功能障碍、血浆再充盈不足、舒血管物质生成增多等[2]；SH常发生于透析多年的患者，特征是透析间期收缩压仍持续低于100mmHg，机制不明确。

夜上海论坛 3.3预防策略。

3.3.1维持有效血容量。减少透析间期体重增加，准确设定干体重，避免透析中进食。使患者每次透析体重增加量小于干体重的10%，避免迅速和过度超滤，每次超滤量小于4%―5%的体重，而且不要低于干体重。血透中应科学进食，进食时间选择在透析开始后3h内[3]。

夜上海论坛 3.3.2调整透析处方。有文献报道，对血液透析中经常性反复发生低血压的患者，在治疗中采取低温可调钠模式透析预防低血压作用肯定[4]。降低透析液的温度（35℃-36℃），减少透析超滤，动态调整透析液钠浓度，减慢透析脱水速度，延长透析时间，增加透析次数。

夜上海论坛 3.3.3药物干预。提高心血管系统的反应性，纠正贫血达目标值（K/DOQI指南推荐Hb110-130g/l），纠正患者的微炎症状态，合理使用降压药物，纠正心脏疾患。生脉饮与盐酸米多君目前已广泛用于血透中低血压患者[5]，严重心肌缺血患者，避免使用米多君。透析过程输注50%葡萄糖有助于预防糖尿病肾病患者透析相关性低血压及其他并发症的发生[6]。在低血压早期，辨证为气阴两虚证，治以益气养阴，用生脉注射液或丽参注射液；在低血压晚期，辨证为气随液脱之证，治以益气固脱，用参附注射液中医辨证治疗较常规静脉推注高渗糖等疗效显著[7]。

3.3.4护理对策。采用循证护理，以病人为中心，选择适合的透析器及管路，对年老体弱的患者或者体重较小的女性患者适当采用小面积透析器。注重透析前的健康宣传教育及心理指导，在透析过程中密切观察，加强巡回，严密观察患者的生命体征变化，每30―60min测血压、脉搏一次，主动询问患者及时发现病情变化，观察内瘘穿刺处有无渗血，透析器有无破膜、管路有无破裂，各接口是否松动，发现问题及时处理。制定健康教育计划，宣传血液透析的相关知识，提高患者执行医嘱的依赖性，积极配合治疗，认识干体重的重要性，严格按医生指导控制体重的增长，增加优质蛋白、必需氨基酸及维生素等摄入，改善营养。

血液透析中的低血压是透析常见并发症，我院采用了以上一系列预防治疗措施和护理对策，使透析中低血压的发生率明显下降，患者能顺利地进行充分的透析，提高了透析的质量和效果，丰富专科知识，最终延长患者的存活时间并改善患者的生命质量。

参考文献

夜上海论坛 [1]刘涛，张心范.血液透析中低血压的护理体会.河南外科学杂志.2009年第2期

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[5]张博，张冰.生脉饮联合盐酸米多君防治血透中顽固性低血压17例.沈阳部队医药.2009年第1期

第3篇

夜上海论坛     1可在临床常规应用的治疗新策略

夜上海论坛     1.1ACE(血管紧张素转换酶)抑制剂[1,2]AHA/ACC的治疗指南和国内的治疗建议均将ACE抑制剂(ACEI)作为收缩性心衰的首选药物,但目前国内外医院治疗收缩性心衰应用ACE抑制剂都不够普遍。

    1.1.1应用指征和病例选择:任何病因引起的心脏病特别是冠心病、高血压、心肌病、反流性心瓣膜病等,经超声心动图或放射性核素心室造影证实LVEF<0.40者,不论有无症状均为ACE抑制剂的应用指征。ACE抑制剂除了治疗心衰外,还可预防心衰的发生。ACE抑制剂的绝对禁忌证文献多有提及,此处不再赘述,对其相对禁忌证低血压、肾功不全在此稍加讨论。①低血压:综合欧洲心脏病学会及WHO/老年心脏病学会的意见,收缩压90~100 mmHg不伴有低血压相关症状者可使用ACE抑制剂,应参照以下“应用注意事项”。②肾功不全:血肌酐轻度增高(<200 μmol/L)仍可使用ACE抑制剂。CONSENUS试验表明,血肌酐增高的CHF患者病死率增高,但服用ACE抑制剂获益也最明显。重度CHF患者服用ACE抑制剂后血肌酐可增高10%~15%,继续服用,血肌酐可保持稳定或下降。一般认为血肌酐>225 μmol/L(3 mg/dl)则应停用。

夜上海论坛     1.1.2应用注意事项:当前用于临床的ACE抑制剂有10余种之多,其药理作用大体相似,主要差别在于药代动力学。多数学者主张对CHF患者采用长效制剂如依那普利、赖诺普利等。使用任何一种ACE抑制剂都应从小剂量开始,如能耐受,每3~7日倍增1次剂量,尽可能用至临床试验量(见表1)。用药过程中应密切监测血生化(特别是血钾、肌酐)及血压变化。血钾>5.5mmol/L者应慎用或停用。ACE抑制剂与利尿剂合用可加重低血压,血压偏低患者服用ACE抑制剂前,应停用利尿剂2~3 d,至少24 h。首次剂量最好在睡前服用,以免发生“首剂反应”。血容量过低和血钠过低可加重低血压和肾功能不全。服用ACE抑制剂患者应适当控制利尿剂用量,以免发生血容量过低和低钠血症。非固醇类抗炎药(NSAIDs)可加重肾功不全,应避免合用。

夜上海论坛     表1CHF患者ACE抑制剂用量(略)

夜上海论坛     1.1.3与其他心血管药物的相互作用:ACE抑制剂与利尿剂合用可增加钠的排泄;与地高辛合用无不利的相互作用;与β受体阻滞剂合用有相加的疗效,可进一步降低CHF患者病死率;大剂量阿司匹林可能减弱ACE抑制剂的疗效。

夜上海论坛     1.2血管紧张素(Ang)Ⅱ受体阻滞剂[1,3]AngⅡ受体阻滞剂阻滞AngⅡ受体的作用,其药理作用与ACE抑制剂相似,但有以下不同点:①对缓激肽系统无作用;②AngⅡ受体阻滞剂仅抑制AngⅡ作用于AT1受体,导致AngⅡ对AT2受体的作用增强,这对CHF的利弊尚不肯定;③AngⅠ转变为AngⅡ除ACE途径外还存在非ACE途径,ACE抑制剂只能抑制ACE途径,而AngⅡ受体阻滞剂则可抑制任何途径形成的AngⅡ对AT1受体发生作用。

夜上海论坛     1.2.1应用指征和病例选择:AngⅡ受体阻滞剂不能作为收缩性心衰的首选药物,主要用于对ACE抑制剂禁忌或不能耐受的患者。应用AngⅡ受体阻滞剂的绝对禁忌证和相对禁忌证与ACE抑制剂相似。低血压、肾功不全者慎用,血钾>5.5 mmol/L者禁用。

    1.2.2应用时注意事项:当前用于临床的AngⅡ受体阻滞剂有6种,哪一种对CHF患者最适宜尚不明确,临床试验常用的为缬沙坦(代文)和氯沙坦,肾功不全者慎用坎地沙坦、依普罗沙坦。

    1.2.3与其他心血管药物的相互作用:一些临床试验显示,ACE抑制剂与AngⅡ受体阻滞剂合用可增加对心衰的治疗作用,但对病死率无影响。Val- Heft试验显示,CHF患者服用ACE抑制剂和β受体阻滞剂基础上加服缬沙坦总病死率增加42%(P=0.009),心衰病残率和病死率也有增加趋向(P=0.10)。新近发表的CHARM- Added试验表明,CHF患者不论服用ACEI+AngⅡ受体阻滞剂(坎地沙坦)或ACEI+AngⅡ受体阻滞剂再加 β受体阻滞剂均同样有益。

夜上海论坛     1.3β受体阻滞剂[1,4]β受体阻滞剂的主要治疗作用为延缓和逆转心室功能不全和心衰的进展,降低CHF的猝死率。改善心室功能的作用需数月才能充分显示出来,降低猝死的作用出现较快。

夜上海论坛     1.3.1应用指征和病例选择:任何病因/任何年龄发生的收缩性心衰服用β受体阻滞剂均能获益,新近发生的CHF如急性心肌梗死后出现者获益最明显。无β受体阻滞剂禁忌证的收缩性心衰(经超声心动图证实LVEF<0.40),如无心源性休克、急性肺水肿或大量液体潴留,均可考虑服用β受体阻滞剂。除支气管哮喘外,CHF患者伴有轻度低血压、心动过缓、糖尿病和周围血管疾患者仍可使用β受体阻滞剂,但应从极小剂量开始,加强观察,而且在服用β受体阻滞剂前应停用可能引起低血压、心动过缓的药物。肝功能不全者应慎用β受体阻滞剂,因为多数β受体阻滞剂经由肝脏代谢,肾功不全影响不大,但血肌酐>200 μmol/L者不宜服用。

    1.3.2应用注意事项:经临床试验验证对心衰有效的仅有比索洛尔、美托洛尔和卡维地洛。新近COMET试验显示卡维地洛的疗效优于美托洛尔,使用同等程度的β受体阻滞剂量,卡维地洛组总病死率明显低于美托洛尔组。CHF患者服用β受体阻滞剂均应从极小剂量开始,如能耐受,2~4周增加1次剂量,一般需要2~3个月增至靶剂量(表2)。如患者不能耐受较大剂量,不要过分勉强,小剂量也有一定疗效。CHF患者服用β受体阻滞剂常见的副作用为低血压、心动过缓和心衰暂时恶化。卡维地洛具有扩血管作用,引起低血压者较为多见。每次增加剂量在第1次服药后观察2~3 h,注意血压有无降低。如血压轻度降低,不引起症状且不伴有肾功能恶化,无需处理,继续服用,由于心功能改善,血压可逐渐升至正常。如低血压伴有相关症状,可考虑:①暂缓增加β受体阻滞剂剂量;②控制利尿剂用量,必要时暂时减少ACE抑制剂剂量;③β受体阻滞剂与短效ACE抑制剂(卡托普利)服用时间应间隔2 h以上。如心率≤50次/分,不伴有症状,也无需处理;如伴有无力和呼吸不畅,可减少β受体阻滞剂剂量,如心率过于缓慢而不能耐受β受体阻滞剂者可考虑安放人工心脏起搏器。开始服用β受体阻滞剂时,心衰可暂时恶化,如体重增加≥2 kg,即使无症状,也应限制盐摄入,增加利尿剂剂量,暂停增加β受体阻滞剂剂量;如有明显液体潴留和呼吸困难,除增加利尿剂和ACE抑制剂剂量外,还可加用地高辛, β受体阴滞剂剂量可暂时减少1/2。CHF患者服用β受体阻滞剂后,尽可能不要完全停用,停用β受体阻滞剂可增加猝死的危险,对病情不会有根本的改善。

    1.3.3与其他心血药物的相互作用:β受体阻滞剂与ACE抑制剂合用有相加的疗效;与利尿剂无不利的相互作用;与地高辛合用可增加使用地高辛的安全性,减少恶性室性心律失常的发生。

夜上海论坛     表2β受体阻滞剂治疗心衰剂量递增方案β受体阻滞剂〖略〗

夜上海论坛     1.4醛固酮受体拮抗剂[5]CHF时R- A- A(肾素- 血管紧张素- 醛固酮)系统被激活,AngⅡ合成增加,通过AT1受体介导刺激肾上腺皮质分泌大量醛固醇,心衰患者血醛固酮浓度可比正常高20余倍。体内醛固酮增加,不仅促使钠水潴留,血钾降低,而且可促进心肌纤维化和大血管重钩,抑制心肌细胞摄取去甲肾上腺素,使血中去甲肾上腺素浓度升高,从而诱发冠状动脉痉挛和室性心律失常,增加猝死的危险。ACE抑制剂对醛固酮的抑制作用是暂时和不完全的。临床观察到CHF患者经ACE抑制剂治疗一段时间后,血醛固酮浓度重新升高,称为醛固酮逃逸现象,此时只有加用醛固酮受体拮抗剂才能对抗醛固酮的有害作用。RALES试验显示,重度心衰患者在服用ACE抑制剂、袢利尿剂和地高辛的基础上加用螺内酯可明显降低心衰病死率和住院率。EPHESUS试验显示,急性心肌梗死后左室功能不全患者在服用ACE抑制剂和β受体阻滞剂的基础上加用新型醛固醇受体拮抗剂依普利酮(Eplerenone)可明显降低所有原因病死率和心血管病死率(主要由于猝死率降低)。

夜上海论坛     1.4.1应用指征和病例选择:AHA/ACC建议重度心衰患者经ACE抑制剂、利尿剂和β受体阻滞剂治疗后,病情仍不缓解者可加用小剂量螺内酯。服用螺内酯前应测定血钾和血肌酐,血钾>5.5 mmol/L、血肌酐>200 μmol/L者不应使用。

夜上海论坛     1.4.2使用方法和注意事项:螺内酯应从小剂量(20~25 mg/d)开始,每周测定1次血钾,如8周后血钾无变化,可增量至40~50 mg/d;如血钾>5.5 mmol/L,应减量至12.5 mg/d(或25 mgqod)。

夜上海论坛     1.4.3与其他心血管药物的相互作用:与失钾利尿剂合用,可保持血钾在正常水平;与ACE抑制剂、β受体阻滞剂合用,有相加的疗效,可进一步降低心衰病死率和病残率;地高辛可刺激醛固酮分泌,当其与螺内酯合用,可增加使用地高辛的安全性而不影响其疗效。