管理式医疗保险范文
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第1篇
夜上海论坛 医疗保险从来都是一个世界性的难题,各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力,而我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面,使最大范围的人群可以享受到医疗保险,是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效,已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险发展方向。管理式医疗保险是二十世纪七十年代在美国兴起的一种集融资和供应、医疗与保险为一体,针对医疗保险参加者提供综合性医疗照顾服务的运营管理模式。管理式医疗保险改变了传统模式下医疗机构和保险机构相互对立的局面,使二者整合成为一个利益整体,因此目前学术界针对如何构建管理式医疗保险有非常热烈的讨论。
夜上海论坛 按照性质划分,管理式医疗保险组织(MCO)可分为营利性组织和非营利性组织。前者的数量多于后者,但非营利性组织的会员较营利性的多。按照方案及项目运作方式的不同,管理式医疗保险组织在主要可以分为:健康维护组织(HMO);优先提供者组织(PPO);服务点计划(POS)。
一、我国管理式医疗的实践
夜上海论坛 我国保险公司积极引进管理式医疗的概念,运用管理式医疗的思路,以“医保合作”为切入点,在保险公司与医疗服务机构之间搭建起“风险共担、利益共享”的合作机制,探索适合我国国情的管理式医疗。
夜上海论坛 2005年,中国人寿新疆某支公司通过对三年健康险理赔数据的分析,采用费用包干进行理赔结算的形式与医院进行管理式医疗的试点。其主要做法是,年初与定点医院签订协议,对医院进行“总额包干”,即保险公司按一定保费的一定比例支付给医院,由医院对在保险公司投保住院医疗保险的客户承担为期一年的住院医疗责任。当医院实际医疗费用总支出小于包干金额时,差额部分归医院所有,当实际医疗费用总支出大于包干金额时,差额由医院承担。
人保健康险公司也在上海进行管理式医疗的试点。该公司选择一个企业客户和一家定点医院,把客户的员工医疗保障全部放到这家定点医院,由企业提供一间员工医务室,作为健康管理室,进行简单的健康咨询、指导,并配置一些常用药。定点医院派两个医生到客户医务室值班,再提供简单的设备供现场处理一些小病,大病到定点医疗进行治疗。人保健康与医疗服务机构签订盈亏分担协议,双方按照约定的赔付比例分享经营结果。
夜上海论坛 二、我国发展管理式医疗存在的困境
夜上海论坛 1.发展管理式医疗存在理解上的障碍
目前,国内医院普遍实现按项目付费的方式,医院对医疗服务中的每一服务项目制定价格,保险公司按其所提供的医疗服务项目对医院给予补偿,在医疗保险费用偿付上属“后付制”。在此支付方式下,由于医院的收入与提供服务项目数量直接相关,即多服务、多收入,医院具有完全的主动权。此付费方式对医院最为有利,但保险公司对医疗费用控制力度很弱。采用“总额包干”的费用支付方式,可在保险公司与医院的合作中建立一种风险共担机制。在这种方式下,保险公司通过协议将一部分风险转嫁给了医院,可能会造成保险公司与医院的利益在某种程度上相冲突。由于管理式医疗在国内没有先例,医院难以接受“风险共担”的合作机制,医院短期内接受管理式医疗存在难度。
2.财务、业务操作规程与现行政策规定存在冲突
在保险公司与医院签订的合作协议中规定,当医院实际医疗费用总支出小于包干金额时,差额部分归医院所有。但现行的财务制度并不支持这样操作,保险公司没有合理的支付渠道向医院支付这笔费用。当医院实际医疗费用总支出大于包干金额,差额由医院承担时,保险公司也遇到了问题。由于业务系统做了赔案,相应的财务系统必然有支出纪录。这与实际支出不符,不符合现行财务制度要求。
夜上海论坛 3.医保联网尚未实现,不能实现双方数据交换
目前,国内保险公司和医院尚未实现信息联网,与医院的数据无法实时对接,因此不能实时掌控医院的治疗过程,同时不能全面掌握在同样疾病的诊治中,参保和未参保病人的费用情况,不能全面考查医院控制入院客户费用使用的具体方法。
夜上海论坛 三、管理式医疗在我国的发展对策
夜上海论坛 管理式医疗在我国的广泛推广和应用将是一项长期、复杂的工作,需要保险公司深入研究,积极探索,结合国情,扎实细致地做好试点工作,希望能探索和总结出一条切合实际、行之有效的管理式医疗道路,为健康险业务稳定、持续、健康、快速发展奠定基础。
夜上海论坛 1.提高认识,增强双方合作的意愿
医院应该认识到付费方式的改变和管理式医疗的推行是大势所趋,医院有必要加强对管理式医疗的研究和了解,并意识到随着医疗体制改革的进一步深入,医院将面临越来越大的竞争和生存压力,唯有加强管理,提升市场竞争力,通过临床路径等技术规范医疗流程,降低成本,才能在未来的市场竞争中抢得先机。
夜上海论坛 2.修改相关法律条文,清除管理式医疗发展的制度
目前,发展管理式医疗需要解决制度问题。建议卫生部、劳动保障部、财政部、中国保监会等相关部委共同协作,制定配套的政策措施,积极支持保险公司与医疗服务机构建立“风险共担、利益共享”的合作机制,在法律法规、会计制度、医政管理等方面,统筹规划,协调解决。
3.建立医保信息平台
保险公司与医院之间建立数据和信息共享,是医保深化合作的重要一步,也是管理式医疗试点下一步发展的方向。加强数据共享,集合各行业的医疗数据资源,构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库,为管理式医疗的细化合作提供数据支持。同时,保险公司和医院之间寻求更加深入的合作,为被保险人提供更加完善的个性化服务,创造了条件。
参考文献:
夜上海论坛 [1]冯鹏程:管理式医疗在我国的实践、困境和对策.上海保险报,2007.7
第2篇
夜上海论坛 管理式医疗保险模式
能降低医疗费用
近年来，国外管理式医疗保险模式取得了举世瞩目的成就，但无论是HMO（健康维护组织）、PPO（优先选择提供者组织），还是这些年能够在国外迅速发展的原因都是由于降低了医院就诊人次和医疗总支出。有数据显示，与传统的保险公司单纯依据服务多少而后收费的方式相比，要少支出15%-40%的医疗费用。
夜上海论坛 管理式医疗保险模式为何能降低医疗费用？这是因为拥有这种模式的维护组织在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，保险和医疗提供这两项功能的整合，极大地改变了对医疗提供者的激励。对比而言，传统的保险合约下，作为承保商的保险公司处于第三方位置，只是在病人自己寻求并得到医疗服务后，承担相应医疗费的责任?这势必导致医疗费用的不可控。而管理式医疗保险模式隐含的内在逻辑是显而易见的。当医疗提供者即医生同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。通过承担以固定预付金提供并满足病人医疗服务这样一种风险，健康维护组织有一种很强的激励机制来实现其战略目标，即降低过度的医疗消耗及将其他低效率最小化，于是在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。
夜上海论坛 对我国健康医疗保险模式的启示
医疗机构的积极配合是保险公司控制风险的关键因素?那如何在我国促进保险公司和医疗服务提供者之间形成有效的合作机制。
留德医学博士韩小红认为， 首先，健康保险需要得到国家立法、税收等方面的支持。国家政策应当明确商业健康医疗保险的法律地位，税收政策，划清社保和商保的界限。比如：在德国的法律就规定补充医疗保险必须由商业保险公司提供，社会医疗保险组织不得提供补充医疗保险，因此，尽管德国社会医疗保险覆盖人群达全国人口的90%，但商业医疗保险仍十分发达。因此国家政策的扶持是发展的前提。
其次，可通过健康管理组织嫁接医疗服务和健康保险。她解释说，健康管理是一个对个人的健康危险因素进行全面管理的过程。这几年，健康管理在我国发展很快，高收入群体开始逐步认同和接受。
据了解，健康管理由3部分组成：首先是收集个人的健康信息，包括目前的身体状况、生活方式和习惯、疾病家族史以及进行体格检查等。然后，根据所收集的健康信息进行健康评价，又称为疾病预测。最后，是健康改善过程，即医生在健康评估的基础上对个人进行有针对性的指导，改善健康状况。通过实施健康管理，保险公司可以将被动的事后理赔转变为全过程的健康管理服务。这样，通过实施对被保险人的健康教育和预防保健等风险控制措施，能够达到有效降低被保险人的发病率，减少医疗费用支出的目的。
夜上海论坛 健康管理是从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上堵住医疗费用。这是一个完整的健康保障体系，类似于财产保险中保险人实施的风险管理。她说，我们可以借鉴国外的成功经验结合我国的实际情况，将这一体系融会贯通到医疗保险服务的各个环节中。
第三，保险公司可参股医疗机构。通过建立保险公司参股或出资投资医疗机构，将保险公司和医疗机构形成利益共同体，就可以最大程度地避免被保险人被动受制于医院、医院与被保险人合谋的道德风险。
夜上海论坛 她举例说，因体检结果直接影响到客户要交纳的保险费用，如果客户有影响保单费用升高的身体健康问题，保险业务员或客户本人都会积极寻找关系删去记录，帮助客户降低保费，业务员不愿丢掉任何作单的机会，医院的医生朋友给他们提供了这种机会，最后受损的将是保险公司。但是如果保险公司参股医疗机构，受到共同利益约束，医院会积极参与控制道德风险的发生。同时，通过这种方式，医疗机构能够更好地帮助保险公司收集保险数据资料，利于保险公司获得被保险人的完整的健康信息档案，稳定保险客源。除此之外，还可以实现一些保险公司的附加值服务，如向客户提供健康教育和预防保健等一系列的健康服务。
第四，可采用医疗费用包干模式。保险公司不用投资设立医疗机构，而是和医院建立相对较浅层次的合作，同样是以利润共享为主导。具体做法是将投保人交纳给保险公司的保费的一定比例预先支付给医疗机构，然后由医院完全承担被保险人的健康风险，医疗费用超支的部分由医院自己承担，赢余归医院所有，从而达到控制医疗费用的目的。另外，医院能够提前得到费用支付，则会乐意采纳这种合作方式，比较积极主动地与保险公司建立合作关系。但费用包干模式的实行需要保险公司进行科学测算应分给医疗机构的保费，以及对医疗服务机构长期合作的选择和合作细节。
第3篇
关键词:管理式医疗保险;医保改革
夜上海论坛 一、管理式医疗保险的基本概念
管理式医疗保险是指把提供医疗服务与提供医疗服务所需资金(保险保障)结合起来,通过保险机构与医疗服务提供者达成的协议向投保者提供医疗服务。
管理式医疗的基本的目标是通过管理,以最合理的价格取得最有效的治疗,使更多人可以享受高质量的医疗服务。它能促使医疗机构增加保健和预防方面的开支,合理有效地安排治疗,节约服务成本,从而有效地控制整个医疗服务费用。它还能保证加入者得到合理、必需、高质量而又最经济的医疗服务。管理式医疗强调要保持投保人的身体健康,以减少医疗服务的使用;建立经济上的奖励机制,以鼓励投保人使用与管理式医疗计划有关的医疗服务提供者所提供的服务。
管理式医疗机构主要包括健康维护组织(HMO)、优先医疗服务组织(PPO)、专有医疗提供组织(EPO),定点医疗服务计划(POS)等。
二、我国健康保险的现状
我国人口老龄化的趋势以及医疗费用的逐年上涨,对个人、家庭和社会造成了巨大的经济压力,激发了社会对健康保险的强烈需求。有关调查显示,在未来的3年里,49.9%的城市居民有购买商业保险的意愿,其中,预期购买医疗保险的比例达76%。但是,一方面,保险公司不能提供令消费者满意的险种;另一方面,保险公司又承受着巨大的风险。
目前,我国健康保险市场尚未充分发挥应有的作用,商业健康保险具有广阔的发展空间。但是,寿险公司健康险管理部门经历了成立--撤消--成立的反复,是因为怕风险。健康保险成了烫手的山芋。由于医学本身的特殊性,决定了医生的特殊地位。医疗服务提供方对确定患者所患疾病有绝对的权威,对实施具体治疗措施有绝对的决定权,因而对单个病人整个医疗费用的花费也就有控制力。从某种角度讲,医院直接决定医疗费用支出水平。多年来,由于各寿险公司都开办健康保险,不得不与医院打交道,尽管采取过很多措施,企图对医院的行为加以干预,控制费用,但收效甚微。一是医疗服务的特殊性;二是医院从中得不到好处,没有降低患者医疗费用的主观愿望;三是两者之间信息的不对称性,使保险公司始终处于被动地位,对医院费用开支一筹莫展。
夜上海论坛 三、关于我国实行管理式医疗的建议
(一)宏观方面
夜上海论坛 1.在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文,清除管理式医疗的制度,如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作,《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构,《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能,《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。
2.政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠,促进其快速的发展,以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况,不仅可以使投保人获得必需的医疗服务,也能降低保险公司的经营风险。
3.加强政府的监管力度,避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件,因为在健康保险的三者关系中,投保人处于弱势的地位,而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下,具有共同的目标,即医疗费用的最小化,在这个前提之下二者可能合谋,使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。
4.建立一种完善的健康信息系统及其管理系统,在这种系统中,保险人可以查阅到投保人以往的健康信息,以减少信息不对称的程度。
(二)微观方面
1.通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用,健康管理从被保险人的角度出发,通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款,从源头上控制医疗费用,既有经济效益,又有社会效益。
2.通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查,通过对医生行医记录的调查,制订明确标准,挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估,以避免浪费和降低对病人的潜在风险,为投保人提供高质量的、必要的,恰当的医疗服务。
夜上海论坛 四、完善管理式医疗保险
虽然,保险公司在尝试管理式医疗的试点过程中,取得了一定成效,但由于一些制度的影响。因此,管理式医疗要想取得科学、规范的发展,必须在以下几方面进行整体制度设计:
夜上海论坛 (一)修订财务制度,使保险公司支付医疗服务提供方合法渠道
首先可从保险公司财务管理制度上入手,扩大防预费的功能,提高防预费的支付水平。如,保险公司与定点医院签订费用控制协议,凡规定在保险公司投保的被保险人在签订协议的医院住院,费用支出低于同类疾病、同年龄组平均水平的,按其降低的程度将平均花费和实际花费的差额定期或不定期的以防预费的方式比例支付医院。这种做法要想行得通,首先要扩大防预费的用途,即在现行范围中增加为减少被保险人住院费用开支而支付给医院的费用控制补偿费,使用比例应在当年留存保费收入的0.8%基础上增加。
(二)明确医院参与管理式医疗的法律地位
医院参与医疗保险活动的法律地位可以参照兼业人资格认定的方法。但职能可以补充,即医院要参与医疗保险经营管理活动必须由其合作的另一方(有资格从事医疗保险经营管理的保险公司)向当地监管部门申报批准,取得经营资格。医院一旦获得这个资格,只能在本院范围内参与保险公司被保险人住院管理和医疗费用控制活动,从而合法地取得收益。
(三)建立医保合作信息平台
保险公司与医院之间建立数据和信息共享是医保深化合作的重要一步,也是管理式医疗试点下一步发展的方向。加强数据共享,集合各行业的医疗数据资源,构建我国疾病发生数据库和医疗费用数据库,为“管理式医疗”的细化合作提供数据支持,同时对保险公司和医院之间寻求更加深入的合作,为被保险人提供更加完善的个性化服务提供了可能。
参考文献:
