社区签约医生工作计划范文

前言：我们精心挑选了数篇优质社区签约医生工作计划文章，供您阅读参考。期待这些文章能为您带来启发，助您在写作的道路上更上一层楼。

第1篇

夜上海论坛 本辖区内有13.4万名居民，其中有明确诊断为国家6大类精神障碍的人数为：  名，在管人数   人，非在管人数   人，并建立档案录入国家重精网管理。

夜上海论坛 2020年本辖区的管理工作计划如下：

夜上海论坛 一、一年工作计划：

制定一年工作计划，明确一年的工作任务与目标。根据上级的指示精神和本辖区的现实情况，确定工作方针、工作任务、工作要求，再据此确定工作的具体办法和措施，确定工作具体步骤。根据工作中可能出现的偏差、缺点、障碍、困难，制订预定克服的办法和措施，以免发生问题时，工作陷于被动。在实践中进一步修订、补充和完善计划。

夜上海论坛 二、排查工作

夜上海论坛 每年一次排查严重精神障碍患者，并常态化排查工作。及时发现新患者，及时与镇、区慢病、派出所联系，并及时更新患者信息。收集没有明确严重精神障碍患者诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到上级专科医院诊断治疗的同时，上报区精神病防治专业机构。

三、新发现患者的档案建立和录入

及时为每一名新发现患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。 

四、接受家属咨询工作及宣传工作

每年两次对家属进行教育培训严重精神障碍方面的知识及政策。鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。

每年四次宣传重精方面的相关知识。进一步加强精神卫生知识的宣传，以多种形式开展健康教育，积极普及《精神卫生法》等法律知识。

夜上海论坛 五、随访工作

对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，其中面对面随访2次，病情严重者应每月随访一次。每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。

夜上海论坛 六、健康指导工作

作为严重精神障碍患者的家庭成员，应该掌握一些对患者的护理知识，这样才会帮助患者早日摆脱疾病所带来的困扰。每季度随访患者时指导家属和病人正确认识坚持服药的重要性。定时定量服药，不擅自停药和减药。 

七、免费体检工作

夜上海论坛 为确保严重精神障碍患者管理项目顺利开展，逐步建立综合防控措施，为严重精神障碍患者提供健康干预，有效降低危险行为，提重精神障碍患者与其家庭的生活质量，结合实际，制定免费体检工作计划。

夜上海论坛 出于保护患者的隐私同时为缓解我辖区严重精神障碍患者体检时的排除心理以及紧张感，我院借助老年人体检工作一同进行，体检主要分一般状况，生活方式，一般查体，各脏器功能。以及重要的辅助检查。

夜上海论坛 因每年上半年老年体检量多，检验科室工作量超负荷，加上重精患者的病情多变性，重精患者的体检集中在患者量少的下半年进行，如有特殊情况上半年也可以做体检。

夜上海论坛 八、评估工作

每季度为管理的严重精神障碍患者做病情评估，防止患者发生伤人毁物事情发生。严重精神障碍患者在纳入管理的时候，由区级及以上专业医疗机构进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为确定严重精神障碍的患者建立健康档案，并做危险性评级。评级共分五级，对三级以上的患者会同镇派出所及村居干部进行重点管理，监督其及时服药、必要时住院治疗。

九、家庭医生签约

认真学习上级主管部门的各项政策，进一步加强精神卫生知识的宣传，以多种形式开展健康教育，积极普及《精神卫生法》等法律知识。认真执行家庭医生职责，为有需求的签约服务对象提供各项服务。开展居民的健康管理工作，运用适宜技术，进行一般常见病、多发病的诊疗，为签约居民建立健康档案，按规范进行动态管理，执行医疗、基本公共卫生服务的各项规范和制度，为有需求的签约服务对象提供与上级医院的双向转诊、专家预约和专家会诊服务。

十、组织管理工作

按上级要求制定工作计划、排查计划、宣传教育计划等各项计划，明确卫生院严重精神障碍患者的医生、护士等工作人员职责，建立建全随访制度、排查工作制度、双向转诊制度等各项工作制度，做好严重精神障碍患者评估工作、健康指导工作、家庭医生签约，免费体检工作等管理工作。

十一、档案管理方面

所有档案一式两份，个人信息表内容及地址、电话有变化的，按要求更新。没做体检的患者应在体检通知单里写明不做体检的原因并签字放入档案里。

十二、应急处置

按上级要求成立应急处置小组，明确职责及工作流程，及时安全高效完成严重精神障碍患者管理应急处置工作。

夜上海论坛 在现场临时性应急医疗处置完毕后，卫生院医护人员应每天随访一次。连续2次随访病情稳定后可停止随访。如果现场临时性应急医疗处置未能达到预期效果，应及时与派出所联系转到精防机构精神科门诊留观或精神科紧急住院治疗。

十三、双向转诊工作

夜上海论坛 双向转诊分为上转和下转。

上转：由社区卫生服务中心及乡镇卫生院转诊至精神病专科医院。下转：由精神病专科医院转诊到乡镇卫生院及社区卫生服务中心。

转诊对象为辖区内患有严重精神障碍的常住人口。

转诊疾病种类为、1、精神分裂症2、情感性精神障碍 3、偏执性精神病4、分裂情感性精神病5、癫痫所致的精神障碍6、中度、重度、极重度精神发育迟滞以及伴有精神障碍的精神发育迟滞。

工作要求是1.坚持知情同意原则，充分尊重患者及家属的知情选择权。2.对转诊不合作的患者，应尽量争取家属的支持，必要时与街道残联、社区工作站工作人员和患者单位联系，协助转诊。3.患者表现暴力、攻击、冲动、伤人或自伤，有肇事肇祸倾向时，可联系辖区派出所协助转诊。特殊或紧急情况可与上级专科医院联系。

十四、失访、死亡患者的管理

失访、死亡患者单独管理。应在国家网里及时准确录入失访，死亡日期，死亡原因，并制作表格报至相关部门。

夜上海论坛 十五、做好保护患者隐私工作

夜上海论坛 家属要求保护隐私的，应尊重家属意见，做好保护隐私措施。

夜上海论坛 在国家越来越重视严重精神障碍患者管理工作的背景下，在院领导的关心和培养下，期待2020年的严重精神障碍患者管理工作取得好成绩，得到辖区居民的认可，再上一个台阶。

第2篇

夜上海论坛 为进一步宣传家庭医生签约服务的意义和内容，营造良好社会氛围，增进签约服务美誉度，提高居民签约的积极性，根据省市要求，结合我市实际，现就我市“世界家庭医生日”活动，制定本方案。

夜上海论坛 一、活动目的

通过“世界家庭医生日”宣传活动，使家庭医生签约服务更加深入人心，推动签约服务更加规范、高效运行，合理利用卫生资源，降低医疗费用，满足群众健康需求。

二、活动内容

夜上海论坛 紧扣今年宣传活动主题“我与家庭医生有个约定”，5月18日开始利用一周时间，在全市范围内各医疗卫生机构和公共场所，组织开展多种形式的宣传活动，具体如下：

1、开展一次宣传义诊活动。5月18日上午，在百盛广场组织开展一次宣传义诊活动，由人民医院、中医院专家举行现场义诊，市二院、四院家庭医生团队人员参加，现场发放宣传资料。各卫生院在集镇、社区人员来往密集处同时开展宣传义诊活动。

2、播出一批家庭医生签约服务宣传片。在各公共场所播放家庭医生签约服务宣传片，营造浓烈的活动氛围。

3、组织一次现场签约或集中服务活动。市二院、四院和各卫生院根据签约服务工作计划安排，组织进社区、进村居宣传活动，开展现场签约或者组织已签约对象集中服务。

4、宣传一批签约服务典型事例。突出宣传签约服务内容、方式、优惠措施等。重点挖掘感人故事，引导医务人员更好的做好签约服务，群众自觉参与签约服务的活动。

三、活动要求

1、各单位要高度重视，按照活动内容和要求，迅速制定活动方案，根据签约服务开展的不同阶段，突出相应宣传重点，宣传内容要务实、具体，切实可行、便于操作。

第3篇

一、背景

夜上海论坛 XX年底我中心常住人口为60568人，高血压患者5809人，糖尿病患者1106人，恶性肿瘤患者241人，冠心病、脑卒中患者230人，慢性阻塞性肺炎91人，合计慢性病患者7477人。大量的慢性病患者人数,却缺乏有效的管理办法, 慢性病的防制任务愈加迫切与繁重，慢性病管理工作和建立健康档案成为制约中心公共卫生工作发展的重要环节之一,成为全街道重要的社会问题与公共卫生问题。一方面是辖区内大量慢病患者需要合理的健康指导，一方面是责任医生被动“硬性”指派服务对象和慢病患者参与健康管理的积极性不高，对社区医生的技术不放心、不信任。有时会出现医生一头“热”，居民一头“冷”的局面极大挫伤社区医生开展公共卫生服务的积极性，对自身职业价值观产生动摇，导致一部分的公共卫生管理未落到实处。

中心为积极调动社区责任医生和辖区慢病患者的主动性，提出了“签约粉丝”创新性工作思路。通过医生主动通过改善服务态度、提升业务水平来达到吸引“粉丝”的目的，与之签约，构成一个更加和谐紧密的医患关系，方便日后顺利开展公共卫生管理工作。

夜上海论坛 一、创新内部治理机制，开展综合改革，为全面实施“粉丝”式家庭医生制服务工作搭好桥、铺好路。

早在XX年底，我中心就结合实际工作、深入开展“三思三创”活动，积极推进社区卫生服务模式的转变，将XX年确定为社区卫生服务综合改革年。明确中心的工作核心由“以经济为中心”转变为“以社区公共卫生服务为中心”。创新内部治理机制，完成组织体系重构，建立以全科团队为核心的组织结构。改变原来的“三科一室”组织结构为“全科团队系统、支持系统和管理系统”的运行模式。撤销中心全科门诊室及防保科设置。将社区医疗机构需要承担的基本医疗服务和公共卫生服务真正下沉到每一个全科团队。另外创新绩效奖金分配，打破开展公共卫生工作“吃大锅饭”的传统，分配上向社区开展公共卫生工作人员倾斜，进一步激发了全科团队医生开展公共卫生工作积极性。为开展“粉丝”式家庭医生制服务工作打下了坚实的基础。

二、创新服务模式，在中心深入开展以“粉丝”为基础的社区卫生家庭医生制服务工作。

(一)、加强组织领导，确保顺利实施。中心成立了“粉丝”式家庭医生制服务工作领导小组。中心全体职工统一思想，掀起“寻找粉丝、吸引粉丝、签约粉丝”的。

夜上海论坛 (二)、制定方案、质控制度及质控评分表。明确规定“签约粉丝”家庭的数量，质量等指标要求。同时召开团队长会议听取各方意见，征求中心医务人员的各种建议，对各类材料数据进行分析，不断形成和完善方案。

(三)、为更好开展工作，中心定期开展培训，强化社区责任医师及社区护士开展“粉丝”式家庭医生制工作的业务能力。采用“走出去学，请进来教”的办法提升广大医务人员的综合业务素质。XX年10月份举办二期关于“家庭医生制”工作的培训课程;11月份召开全科团队“家庭医生制”知识竞赛。XX年带领中心全科团队长参加全国性的有关“家庭医生制”服务的社区卫生服务管理研修班等。XX年开始，每个月都对全体社区责任医生进行家庭医生制工作培训，不断加深大家对于家庭医生制服务工作的认识。

(四)营造“粉丝”式家庭医生制服务工作氛围，利用多种手段，多条途径，在街道、社区、中心广泛宣传家庭医生制服务工作。中心班子多次向街道领导汇报“粉丝”式家庭医生制工作开展实施情况;联合街道全部社区开展宣传，在XX年6月在白云街道辖区内所有楼道张贴粉丝式家庭医生制服务签约告知书，做到全覆盖推广;通过横幅、电子屏、展板等形式宣传“粉丝”式家庭医生制服务模式;印刷“粉丝”式家庭医生制服务手册;召开“粉丝”与家庭医生见面交流会等各类活动。

夜上海论坛 (五)、进一步加强中心信息化建设，推进“粉丝”式家庭医生制服务信息化水平。和金唐公司协商配合，在健康档案信息系统中安装家庭医生制电子签约系统和粉丝签约档案核对系统。方便社区责任医生在家庭医生工作中的慢病随访的电子录入及完善居民电子健康档案工作。

夜上海论坛 (六)、质量控制绩效考核

质控科每月对责任医生“粉丝”家庭医生制工作完成情况进行质量控制，总结优点与不足，出具工作小结。同时在中心食堂和质控科墙面张贴“粉丝”式家庭医生制服务签约家庭工作进度服务情况一览表，通报每个月开展家庭医生制服务工作情况。质控科专管人员根据考核评分表将质控结果量化。质控结果与当月绩效奖金挂钩。

三、稳妥推进、分步实施，有序开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。

夜上海论坛 (一)“粉丝”式服务酝酿筹备期

XX年初，中心提出“粉丝”服务的概念，要求中心医务人员要与患者之间建立尽可能多的“粉丝”关系。开展“粉丝”式社区卫生服务模式的研究和探索。

夜上海论坛 (二)“粉丝”式服务开展慢性病服务实践期

夜上海论坛 XX年5月开始，每位社区责任医生在一个月内完成50个慢性病粉丝的个体签约工作，按照海曙区慢性病契约式服务的要求开展随访管理工作。共签约924个，极大提升了慢性病随访管理的依从性和管理率。

夜上海论坛 (三)“粉丝”式家庭医生服务探索试点期

XX年10月开始，每位社区责任医生在年底前完成对前期签约的“50个粉丝”向“50户粉丝家庭”的转变。全面启动“粉丝”式家庭医生制的试点工作。责任医生对“50户粉丝”每月进行随访1次(不限随访方式，但要求真实记录)，为患者制订个体化的治疗方案、体检计划、保健措施，提供疾病咨询和健康教育。

夜上海论坛 (四)“粉丝”式家庭医生制服务完善期

XX年开始，中心全面开展“粉丝”式家庭医生制服务工作。要求每名社区责任医生在年底前完成200户粉丝家庭的签约工作。粉丝家庭尽量以依从性较好的高血压、糖尿病等重点人群为主，其他人群为辅。本着自愿的原则，责任医生在辖区范围内，选择愿意接受社区责任医生管理的“粉丝”，双方签订协议，各自遵守协定。通过张贴签约告知书、门诊、社区工作室、家庭病床等多种形式和途径开展签约工作。工作内容除了对签约家庭的每一位成员的健康档案进行完善以外，还要了解签约家庭的家庭信息、家庭背景调查、家庭评估等情况，每一位责任医生要有针对性地提供相应的服务。

四、“粉丝”式家庭医生制服务进一步推进社区公共卫生工作的发展。

夜上海论坛 中心现有19名责任医生参与“粉丝”式家庭医生制的工作。截至XX年6月底共签约各类“粉丝”家庭1767户，其中有高血压620名，糖尿病130名，冠心病精神病患者等其他慢病患者152人。通过签约粉丝的家庭医生制工作，开展对重点人群的管理，尤其是慢性病人的随访管理，大大盘活了健康档案，提升了慢病规范管理率和老年人健康管理率。XX年6月前白云街道居民健康档案建档率为54.17%，慢性病规范管理率：高血压为80.31%，糖尿病为79.18%。老年人健康管理率为70.50%。截至XX年6月白云街道城市居民健康档案建档率提升为92.22%，慢性病规范管理率：高血压为85.20%，糖尿病为84.60%。老年人健康管理率为82.90%.

五、反思不足

(一)、社区责任医生工作量细化及绩效考核问题。

夜上海论坛 实施家庭医生制工作以来，社区责任医生在开展基本医疗工作任务和公共卫生工作的主动性大幅提升，但由于长期以来重医疗轻公共卫生的局面，使我们在对责任医生实际开展家庭医生制服务工作，尤其是公共卫生工作数量标准化测算上处在摸索阶段，对一些工作的有效工时及绩效考核还在不断调整完善中。

(二)、中心责任医生综合业务能力提升的问题。

社区责任医生对于开展家庭医生制工作的各项内容需要不断学习掌握，尤其是如何把握家庭背景的模式下如何开展医疗服务问题。对于开展“粉丝”式家庭医生制服务的工作方法形式有待加强。全科团队作为社区卫生服务的网底发挥着基本医疗和公共卫生服务的综合功能，全面提升社区责任医生的综合业务素质是我们今后的工作重点之一。

(三)、信息化改造步伐有待进一步加强和完善。公共卫生工作绩效考核实施工作量细化后，由于信息化的相对滞后，对于具体工作量的计算任务艰巨。另外各服务对象和内容之间的接口互通有待政策上的解决。

夜上海论坛 六、下一步关于“粉丝”式家庭医生制工作计划

夜上海论坛 (一)、对签约户数进行不断扩大和延生。责任医生在与粉丝进行精细化、互动化管理的基础上，开始尝试向200户以上家庭签约，逐步达到签约600户的目标。