门诊学习计划范文

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第1篇

莆田市第一医院外一科自1996年1月至2006年1月，急诊行贲门周围血管离断术治疗食管及胃底静脉曲张破裂大出血患者85例。疗效较满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组共85例，其中男59例，女26例，年龄25～73岁，平均46岁。85例均为急性上消化道出血患者，有不同程度的门静脉高压症表现，如脾大、脾功能亢进及腹水。其中首次出血63例，其余22例既往病史中曾有类似大出血病史。85例经手术活检确认肝炎后肝硬化。其中既往有明显肝炎病史56例，肝炎病史最长达25年，最短为7年。无肝炎病史但HBsAg阳性者29例。术前胃镜或钡餐示食管和胃底静脉曲张。按1983武汉会议分级标准：肝功能Ⅰ级31例，Ⅱ级38例，Ⅲ级16例。

1.2 治疗方法 本组85例均为内科保守治疗无效而行急诊手术。其中67例为出血后24 h内手术，18例为出血24 h后手术。行脾切除及贲门周围血管离断术77例。行脾动脉结扎及贲门周围血管离断术8例。

2 结果

夜上海论坛 2.1 治疗结果 本组有3例死亡。其中1例72岁患者术后第3天因冠心病频发室性早搏经抢救无效死亡。2例因术后肝功能衰竭而死亡。3例术后再出血，经再保守治疗后出血控制，治愈出院。其余79例术后无再出血、肝功能衰竭或肝性脑病发生，治愈出院。急诊止血率96.5%，手术死亡率为3.5%。

2.2 随访 本组病例术后随访78例，失访7例，随访率91.2%。随访时间2～10年，平均随访5年。6例患者死亡，其中1例死于肝功能衰退竭，2例死于再出血，1例死于肝癌，2例死因与本病无关。有9例再出血(远期出血率为10.5%)，2例出血量较大，有呕血;其他7例仅表现为黑便。出血发生在术后6～12个月左右，均住院保守治疗控制住出血。9例行胃镜检查，其中6例发现胃体部黏膜面有多个散在的浅表急性小溃疡并出血(即门脉高压性胃溃疡出血)，别3例为食管静脉破裂出血。

3 讨论

3.1 急诊断流术适应证 据文献报道，门静脉高压症合并上消化道第一次大出血的死亡率即可达40%～50%。在第一次大出血后1～2年内，有半数患者会再次大出血[1]。所以肝硬化致门静脉高压症引起的大出血，往往是反复，不易自止，必须及时进采取有效措施。所以我们认为在下列情况下应积极考虑急诊手术治疗：(1)本次出血快、出血量大，估计保守治疗难以控制;(2)在积极的保守治疗过程中再次发生大出血;(3)过去有过大出血病史，此次再出血;(4)全身情况和肝功能尚好，无黄疸、肝性脑病、大量腹水、肝肾综合征者。门静脉高压并上消化道出血，主要死亡原因有失血性休克、肝功能衰竭、肝性脑病。手术疗效与肝功能变化的关系极为密切。肝功能Child分级A、B级者，术后愈合良好，死亡率较低;C级者，有轻度黄疸和腹水者，原则上应该非手术治疗，等出血控制后，积极保肝治疗，待肝功能改善后行手术治疗为宜。但是，对于肝功能不良者，经其他非手术治疗仍不能止血，特别是出血量大者，而单纯内科治疗的死亡率为61.5%[2]，就应不失时机，坚决采取手术治疗。

夜上海论坛 3.2 肝硬化门脉高压症并上消化道大出血急诊手术术式的选择 急诊手术术式选择应遵循有效、安全、简单和创伤小的原则。裘法祖等经过二十多年的临床观察及门脉高压症时血流动力学的研究，认为贲门周围血管断流术既能控制出血，又能维持入肝血管，而且术后近期和远期疗效都较为满意，尤其是操作较简便。因此，提出对肝炎后肝硬化并上消化道大出血，首先应考虑施行贲门周围血管离断术[3]。特别需要强调的是，为了达到有效的断流、止血确切和减少术后再出血等，断流术要求切除肿大的脾脏，加上侧支血管多，切除困难，且延长手术时间，加重创伤，增加出血，增加了术后并发症的发生。对于肝功能Child分级A、B级者，我们给予行脾切除;对于肝功能Child分级C级者，有文献报道脾功能亢进患者行脾动脉结扎与脾切除有相同的效果[4]。我们有的也行脾动脉结扎。本组8例行脾动脉结扎，术后效果好，脾功能亢进得到明显改善，同时分离下段食管6～8 cm，离断高位食管支或异位食管支，结扎切断上半胃所有静脉及与静脉的同名动脉;同时距贲门4～6 cm胃底环形切开胃浆肌层，结扎黏膜下血管以阻断远端胃的反常血流，达到有效的目的。

3.3 急诊断流术后远端再出血原因分析 肝硬化门脉高压症引起的上消化道大出血病人术后再出血，不论是分流术还是断流术，临床上都很常见。术后再出血的原因很多，现已证实右肝硬化门脉高压症并发上消化道大出血时，约有1/4的病例出血并非来自曲张静脉破裂，而是由于右肝硬化病人中发生率较高的消化性食管炎、消化性溃疡、急慢性胃炎等原因[5]，再加上肝功能损害，凝血及纤溶异常，可致大出血。急诊断流术远端再出血除上述原因外，部分病人可能因急诊情况下，手术断流不够彻底或是由于侧支循环的重新形成有关[6]。因此，我们认为，本组病例经过内科抢救无准备，病情危重，为了抢救病人生命而采取的急诊断流术，加上胃底血流环形阻断术以阻断胃壁下反常血流，对于近期止血、预防远端再出血有一定的作用。

综上所述，对于内科积极治疗后不能止血，患者全身情况和肝功能尚可，为了达到止血抢救患者生命，必须行急诊手术。我们认为急诊断流术是治疗门静脉高压症并上消化道大出血的最佳术式，简便安全，切实可行。

参考文献

1 杨镇，刘飞龙，戴植本，等.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症疗效分析.中华普通外科杂志，1998，13(2)：76.

夜上海论坛 2 汪鸿志，程留芳，项广富.门静脉硬化食管曲线静脉破裂出血的治疗.实用外科杂志，1994，4(1)：27.

3 裘法祖，杨镇.外科手术在门静脉高压症治疗中的地位和趋势.外科理论与实践，1999，4(2)：65.

夜上海论坛 4 Orozco H，Mercado MA，Martinez R，et al.Is splenectomg riccessarg in devascularization procedures for treatment of bleeding protaper(ng pertensim).Arch Surg，1998，133(1):36.

5 谭毓铨.门脉高压症术后再出血的诊断.实用外科杂志，1986，6(7)：337.

夜上海论坛 6 陈易人.食管静脉曲线出血处理之我见.中国实用外科杂志，1999，19(2)：83.

3.2 肝硬化门脉高压症并上消化道大出血急诊手术术式的选择 急诊手术术式选择应遵循有效、安全、简单和创伤小的原则。裘法祖等经过二十多年的临床观察及门脉高压症时血流动力学的研究，认为贲门周围血管断流术既能控制出血，又能维持入肝血管，而且术后近期和远期疗效都较为满意，尤其是操作较简便。因此，提出对肝炎后肝硬化并上消化道大出血，首先应考虑施行贲门周围血管离断术[3]。特别需要强调的是，为了达到有效的断流、止血确切和减少术后再出血等，断流术要求切除肿大的脾脏，加上侧支血管多，切除困难，且延长手术时间，加重创伤，增加出血，增加了术后并发症的发生。对于肝功能Child分级A、B级者，我们给予行脾切除;对于肝功能Child分级C级者，有文献报道脾功能亢进患者行脾动脉结扎与脾切除有相同的效果[4]。我们有的也行脾动脉结扎。本组8例行脾动脉结扎，术后效果好，脾功能亢进得到明显改善，同时分离下段食管6～8 cm，离断高位食管支或异位食管支，结扎切断上半胃所有静脉及与静脉的同名动脉;同时距贲门4～6 cm胃底环形切开胃浆肌层，结扎黏膜下血管以阻断远端胃的反常血流，达到有效的目的。

夜上海论坛 3.3 急诊断流术后远端再出血原因分析 肝硬化门脉高压症引起的上消化道大出血病人术后再出血，不论是分流术还是断流术，临床上都很常见。术后再出血的原因很多，现已证实右肝硬化门脉高压症并发上消化道大出血时，约有1/4的病例出血并非来自曲张静脉破裂，而是由于右肝硬化病人中发生率较高的消化性食管炎、消化性溃疡、急慢性胃炎等原因[5]，再加上肝功能损害，凝血及纤溶异常，可致大出血。急诊断流术远端再出血除上述原因外，部分病人可能因急诊情况下，手术断流不够彻底或是由于侧支循环的重新形成有关[6]。因此，我们认为，本组病例经过内科抢救无准备，病情危重，为了抢救病人生命而采取的急诊断流术，加上胃底血流环形阻断术以阻断胃壁下反常血流，对于近期止血、预防远端再出血有一定的作用。

夜上海论坛 综上所述，对于内科积极治疗后不能止血，患者全身情况和肝功能尚可，为了达到止血抢救患者生命，必须行急诊手术。我们认为急诊断流术是治疗门静脉高压症并上消化道大出血的最佳术式，简便安全，切实可行。

参考文献

夜上海论坛 1 杨镇，刘飞龙，戴植本，等.贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症疗效分析.中华普通外科杂志，1998，13(2)：76.

夜上海论坛 2 汪鸿志，程留芳，项广富.门静脉硬化食管曲线静脉破裂出血的治疗.实用外科杂志，1994，4(1)：27.

夜上海论坛 3 裘法祖，杨镇.外科手术在门静脉高压症治疗中的地位和趋势.外科理论与实践，1999，4(2)：65.

4 Orozco H，Mercado MA，Martinez R，et al.Is splenectomg riccessarg in devascularization procedures for treatment of bleeding protaper(ng pertensim).Arch Surg，1998，133(1):36.

第2篇

夜上海论坛 关键词：大出血；断流术；上消化道；门脉高压；临床疗效

门脉高压致上消化道出血的治疗方法是近年来治疗肝硬化并发症的重要手段，门脉高压常常是导致肝硬化的主要原因[1]。肝硬化的确诊往往标志着门脉高压的形成，同时门脉高压还会引发食管甚至胃底部的静脉曲张甚至破裂导致大出血，与此同时还会减低肝肾的各项生理指标和生理功能[2]。据最新资料显示，采用外科手术治疗门脉高压的手术中约有43%的患者会出血胃底、食管静脉曲张等并发症，同时，约有55%的患者会出现上消化道大出血并发症[3]。因此，进一步讨论研究治疗急诊采用断流术治疗门脉高压致上消化道大出血的治疗手段十分必要。

1资料与方法

夜上海论坛 1.1一般资料 收集并分析过去1年在我院因治疗门脉高压导致上消化道出血的64例患者，随机均分至手术组和药物组，每组各32例，其中手术组运用断流术进行治疗，而药物术则单纯进行内科保守治疗方案。各组的男女比例均约为1：1，其中，手术组男女各为17、15例；药物组男女各有14、17例。身高（167±8）cm，体重（51±7）Kg，年龄（48±25）岁，病程一般在4～9月，各组研究对象在性别比例、年龄及例数、生化指标、病因差异等无统计学意义。

1.2方法 药物组只采用药物保守治疗法对这32例患者进行治疗；而手术组则采用断流术治疗门脉高压致上消化道出血患者进行临床治疗，在对患者进行全身麻醉后，一般要对胃的胃左静脉在胃小弯侧发出的食管支进行缝合，因为此血管是胃底和胃贲门部的主要血管。同时，两组患者均提供治疗前的必要常规治疗及营养素供应。术后要及时将患者转入监护室，同时提供全面的术后护理。

夜上海论坛 1.3统计学处理 研究分析过程中数据的统计分析使用了 SPSS19 统计软件，应用t检验与χ2检验对两组的治愈率、总有效率等临床治疗的效果实行检测分析。当P

2结果

夜上海论坛 药物组和手术组治疗后的临床疗效比较，见表1。

3讨论

近年来，随着医学技术的不断发展，采用外科手术治疗门脉高压等症的患者越来越多。与此同时越来越多的患者因为手术治疗致上消化道大出血等严重并发症。据最新资料显示，采用外科手术治疗门脉高压的手术中约有55%的患者会出现上消化道大出血并发症[3]。因此，针对该并发症的研究十分迫切。

夜上海论坛 传统的内科保守药物治疗主要是以控制出血为主的过渡性治疗，但由于该治疗所需的设备、药品昂贵，同时并不能从根本制止上消化道出血，而且副作用大。因此，并未推广应用。

夜上海论坛 根据上述研究可知，与传统内科药物治疗手段相比，行外科手术治疗的32例患者治疗有效率和治愈率远高于药物治疗，手术治疗的并发症也较药物治疗的轻且少。其中，采用手术治疗的手术组总有效率高达90.63%，远远高于传统药物组的56.25%，期间药物组的治疗死亡例数有4例，好转有8例，出血量减少有10例，无效的有10例；而手术组的术后死亡仅1例，痊愈的12例，明显好转的7例，有效的有8例，术后出现并发症的有2例。

夜上海论坛 综上所述，在治疗门脉高压致上消化道出血中断流术是目前最为认可的一种治疗手段。及时对病发上消化道大出血的患者实施手术不仅能够有效控制出血，而且对患者的肝肾功能能较好地起到保护作用。同时，行断流术治疗上消化道出血能够明显降低患者手术及脑病并发症等。但术前患者的肝功不好时应先内科药物治疗调整后在进行手术治疗[4]。

参考文献：

[1]王宇.断流术治疗门脉高压症上消化道出血疗效分析[J].现代消化及介入诊疗，2009，14（1）：14-16.

[2]冀维国.急诊采用断流术治疗门脉高压致上消化道大出血30例分析[J].医学理论与实践，2009，20（12）：1413-1414.

第3篇

项目办：

夜上海论坛 1、继续进行空调安装找补施工；进行消防电、土建找补施工；进行弱电智能化、内部装饰、室外配套工程、绿化工程、施工；进行污水设备安装施工。

2、召开监理例会和每日现场调度会,会议重点强调各方要科学调度、倒排工期，全力加快施工进度；同时要严抓安全生产、施工质量、扬尘治理和标后监管等工作。

3、治疗室、处置室等家具厂家进场测量尺寸。

4、整理竣工前需完成的工程量清单。

5、签订完成门诊家具A包合同；整理标识系统和治疗室、处置室等家具的合同，律师审核完成后发至两家公司。

6、联系多家消防检测公司，咨询收费标准。

夜上海论坛 7、召开路灯选型专题讨论会确定路灯样式。

8、完成室外路基水稳层施工。

党建：

夜上海论坛 1、完成了每周五集中学习工作。

2、做好了主题教育工作的各项工作安排、及报送的相关材料。

3、开展“不忘初心、牢记使命”主题教育沂蒙精神集中学习培训。

夜上海论坛 4、上报局宣教科，我院近三年发展党员计划。

财务科:

夜上海论坛 1、继续整理创二甲条款

夜上海论坛 2、继续整理以往财务凭证

3、新会计软件更新会计科目完毕

4、费县人民医院、河东妇幼保健院交流学习新会计制度实施细则

夜上海论坛 5、收取门诊业务收入、住院业务收入；查找发票存根；整理会计档案；银行办理业务；后勤物资出入库等日常业务。

办公室:

夜上海论坛 1、完成了应急预案装订成册，完成突发停电应急演练。

夜上海论坛 2、下发各科室灾害脆弱性分析调查表。

夜上海论坛 3、整理档案晋升材料

4、晋升副高级材料完善

信息科：

夜上海论坛 1、为各科室解决系统、报表、表格等软、硬件故障几十次。

2、每次会议、培训、直播课，话筒、投影仪等工作准备妥当。

3、对电脑、网络、打印机、复印机等办公软件、硬件进行维修及维护，保证了全院工作的正常进行。

4、进行科室会议1次。

5、二甲创建的学习与准备。

6、每天按时对机房进行检查，做好巡检记录。

7、到河东妇幼和沂南妇幼进行创甲学习。

总务科:

夜上海论坛 1、按照十月份创建学习计划，进行相关制度学习。

2、做好了正常的物资供应和水电暖使用、管理工作。

3、做好了科室日常巡视工作。

综治办:

夜上海论坛 1、下发科室消防人员排班表和设施自查表，要求科室填写。

2、做好了安保巡逻、消防设施检查、防火巡查等工作。

3、按照消防大队要求办理一台对讲机。

夜上海论坛 4、按照十月份创建学习计划，进行相关制度学习。

医院下周工作计划

项目办：

1、继续督促弱电智能化工程、内装工程、净化装饰工程、放射科装饰、绿化工程、室外配套工程加快施工进度；督促厨具等厂家进场施工。

夜上海论坛 2、每日现场调度会；继续严抓工程质量、施工安全和扬尘治理工作，督促施工方加快施工进度，严格按照施工计划和时间节点推进工程建设。

夜上海论坛 3、继续推进扶梯验收工作。

4、完成联通和电信网络光纤的敷设工作。

5、完成病床、床头柜和陪护椅的招标采购工作。

夜上海论坛 6、强电设备继续调试，弱电设备开始安装。

7、继续推进情景大厅预算的评审工作。

夜上海论坛 8、完成污水设备安装施工

9、开始5-8层病房楼PVC卷材施工。

党建：

夜上海论坛 1、到映文社区开展志愿服务活动。

夜上海论坛 2、做好主题教育安排。

3、加快进度争取月底前完成应急预案C条款。

财务科:

1、继续整理创二甲条款

2、继续整理以往财务凭证

夜上海论坛 3、新会计软件期初余额整理完毕

4、整理往年大额错账

夜上海论坛 5、收取门诊业务收入、住院业务收入；查找发票存根；整理会计档案；银行办理业务；后勤物资出入库等日常业务。

办公室:    

1、做好主题教育第三次研讨

夜上海论坛 2、到映文社区开展志愿服务活动

夜上海论坛 3、整理10月份三重一大

夜上海论坛 4、加快进度争取月底前完成应急预案C条款。

5、完善政审人员材料

夜上海论坛 6、完成转正定级相关材料

信息科：

夜上海论坛 1、加强业务学习，提高自己业务水平。

2、积极排查网路，及时消除安全隐患。

夜上海论坛 3、及时响应各科室突发软硬件情况。

4、继续进行二甲创建的学习与准备。

总务科:

1、完成水电维护、科室巡视、物资供应等日常工作以及院里交代的其他工作。

夜上海论坛 2、继续进行二甲创建的学习与准备。

综治办:

夜上海论坛 1、继续做好老院的安全生产和日常安保巡逻工作。