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论文摘要:阐述现行分级护理中存在的一些问题和原因,从护理学科的课程设置、高等护理教育发展现状、医院护士发展现状、护理专业的自主性、护理伦理角度等分析由护士下达分级护理护嘱的可行性。
夜上海论坛 分级护理是按照国家卫生部统一制定的分级护理标准和要求,对不同病情的病人实施相应的护理和照顾的制度,通常是在病人入院后由医生下达、护士依据医嘱实施[1],目前已成为护理工作中一项重要的管理制度。分级护理在规范临床医疗护理工作方面起了重要作用,但是在执行中出现了很多问题,从而引发了护士下达分级护理的思考。
1分级护理执行现状
1.1存在问题
夜上海论坛 1.1.1分级护理医嘱的准确性肖小文[2]调查发现:一级、二级护理所占比例高,达43.2%、50.4%,比相关资料[3]高;一级护理符合率仅27.8%,二级护理符合率仅36.2%,护理级别实际评定符合率低;从入院到出院一直是一级护理者占38.5%,一直是二级护理者占40.0%,护理级别大多未能客观反映病情变化;医生下达的护理级别整体向一级护理偏移,而且多数护士认为医生确定的护理级别与病情不符,毕慧敏等[4]调查结果是52.55%,具有大专学历或中级职称的护士持这一观点的比例更高。毕慧敏等[5]将医嘱护理分级和标准护理分级作比较,发现两者有统计学意义。王淑琴等[6,7]将医嘱护理分级与Barthel指数护理分级作比较,也得出同样结论。
夜上海论坛 1.1.2护士落实分级护理的随意性较大由于没有明确的执行标准和护理级别的不确定性,使医嘱逐渐失去严肃性和应有的权威性[4,8];护士淡化分级护理并形成思维定势,对不按相应护理级别护理司空见惯,对确需按规定执行的护理也敷衍了事,结果是分级护理对部分病人只是一种形式[2,8]。
1.1.3临床护理人力资源配置不合理魏畅[9]调查发现,分级护理执行人员中有9.01%~58.57%是由分级护理服务体系规定的最低资质标准人员提供的;2.21%~87.96%是由低于规定的最低资质标准人员执行的;1.83%~41.68%是由超过最低资质标准人员执行的,这说明临床护理人力资源配置不合理。
1.2原因分析
夜上海论坛 1.2.1医学教育要求与分级护理制度不相符医疗与护理相辅相成,但在医学教育中很少涉及分级护理的相关内容,绝大多数医学生不甚了解分级护理的相关知识[10]。王淑琴等[6]调查发现:住院医师在校期间仅有31.75%的人接受过分级护理的相关知识,其余68.25%的人在后期工作实践中逐渐了解;对分级护理依据即病情依据完全了解者为20.63%,部分了解者为79.37%;对各护理等级的具体要求了解者为12.70%,部分了解者为86.51%。由于临床医生对分级护理的知识了解有限,医生往往根据主观经验或以惯性思维提出护理级别,造成分级护理制度执行中的不规范[6,10]。
夜上海论坛 1.2.2医生认识上的偏差如有些医生对护理级别从思想上未引起重视,下达的医嘱存在随意性[2];有些医生对新入院病人倾向于开出一级护理医嘱,以提醒护士注意[5];有些医生从经济考虑,认为把护理级别开高1个或2个等级可增加科室的收入[2];有些医生为自我保护,在病人病情变化时不及时更改护理级别[9]。这些原因也导致分级护理制度执行的不规范。
夜上海论坛 1.2.3护理人员严重短缺国家卫生部曾调查了全国210所医院,结果显示,护士缺编的医院占被调查医院的93.3%[11]。有些护士认为人员缺编是分级护理不能落实的重要原因,而这种观点在学历、职称高者比例更高[4]。现有护士很难满足分级护理的需要。
夜上海论坛 2护士下达分级护理的可行性
夜上海论坛 2.1由护理学科的课程设置看护士下达分级护理的可行性普通高等教育“九五”国家级重点教材《护理学基础》及全国中等卫生职业学校教材《护理理论》都对分级护理的标准和要求作了详细的阐述,护士对特级护理、一级护理、二级护理的适用范围、护理内容极为熟悉,而且能熟练掌握操作规程[12],理论上说,护士是有能力下达分级护理的。
2.2由我国高等护理教育的发展现状看护士下达分级护理的可行性我国恢复高等护理教育20余年来,已形成中专、大专、本科和研究生教育的多层次护理教育体系[13,14]。高等护理教育的年招生量已经超过护理专业年招生总量的30%。据教育部统计,至2005年,我国已有4所学校开设了护理学博士教育,30余所学校开设了护理学硕士教育、133所学校
开设了本科护理教育,近250所学校开设了护理高职教育,400余所学校开设了护理中职教育。除学校教育以外,成人自学考试专科和本科段均开设了护理专业,加上毕业后教育和继续教育,我国已基本形成了完整的护理教育体系[14]。
完善的教育体系使护士掌握了大量护理专业知识,在理论上,护士具有分析病人病情、了解病人疾病的能力;在实际工作中,护士可以根据自己的临床经验做出决策,对病人进行分级护理,组织安排护理措施的有效实施[15]。
2.3由我国医院护士的发展现状看护士下达分级护理的可行性我国已经培养了大批护理人才,具有中级以上职称的护理队伍不断壮大[12]。至2004年底,全国护士数量为130.78万名,其中具有大专以上学历者达25.6%[13]。根据“中国护理事业发展规划纲要(2005年—2010年)”的要求:到2010年,护士中有大专及以上学历者不低于30%,三级医院工作的护士中具有大专及以上学历者应不低于50%,二级医院工作的护士中具有大专及以上学历者应不低于30%[13]。
高学历护士的加入是医院一笔宝贵的财富。但是在现实的工作中却存在着高低学历护士、不同等级护士同等使用的问题[16],这不仅大大挫伤高学历护士的工作积极性,而且极易造成由于不能体现自身价值而流失的现象;而由护士下达分级护理就是体现自身价值、展示护理工作独立性的一个尝试。
2.4由护理专业的自主性看护士下达分级护理的可行性专业自主性是指个人有权利自由的独立作业且能对自己的行为有所说明,负完全责任[17]。目前,尽管护理专业在不断发展,但护理专业作为一门独立的学科还未被社会乃至被医院的管理者所认可,护理工作仍被看作是从属于医疗工作之下,甚至有人认为在医院是“以医养护”。在这种思想的指导下,医生是医院的主体,具有绝对的权威性和决策权,护士没有权利参与真正的决策和决定[18],护士的工作自主性在某种程度上受到一定的束缚[19],工作满意度也受到影响。有研究[20]认为,对工作环境缺乏支配能力、参与机构决策机会过少是影响护士工作满意度的因素之一。
弗莱德森在他著名的《医疗职业:应用知识的社会学研究》(Freidson,1970)一书中认为:将职业与其他行业区分开来的唯一标准在于“自主性的事实”,即一种对工作具有合法性控制的状态,一个职业只有获得了对于决定从事其职业工作的正确内容和有效方法的排他性权力的时候,才具有稳固的地位[21]。但是在临床护理实践中却普遍存在着由医生确定病人护理级别,护士被动执行的现象,如此下去护理专业自主性将如何体现?护士的专业知识将如何综合应用?
夜上海论坛 2.5从护理伦理角度看护士下达分级护理的可行性护理伦理是以医德的基本原则和一般规范为指导而形成的一种意识形态,它控制和调整着护理人员的思想感情和形态。护理伦理学的基本概念:支持维护、行动负责、互助合作、关怀照顾。
分级护理执行中存在的问题常常使护理人员陷入了“伦理困境”,出现专业伦理与专业角色要求的冲突[22]:一方面在护理专业的伦理规范中,护士应该支持维护病人的利益和权利,给予其相应的护理;另一方面,在专业角色上,护士应配合医嘱的执行。护理伦理学指出,护士对自己所做的行动负有责任,即行动负责,指在护理领域内有关护理决策由护士做出,可见护理业务范围内如分级护理的问题应由护士自己决策并采取措施[19]。2.6由学者观点看护士下达分级护理的可行性胡斌春等[8]通过了解香港地区部分医院的分级护理情况发现:香港地区的护理级别由护士确定,这样既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷,值得借鉴。肖小文等[2,4,5,19]认为,分级护理是护士为病人提供不同程度护理服务的依据,应由护理人员在对病人的健康状况进行充分调查的基础上做出;这样既可避免跨专业指挥带来的问题,又可调动护士工作的积极性,发挥各级护士主观能动性,体现责权利和专业价值[23]。
夜上海论坛 在医疗护理工作中,医疗与护理是既有合作又有分工的两个专业。护理当然要根据医嘱进行,但不等于说护理工作没有相对独立性;护士与医生是平等的分工合作关系,而不是主从关系。因而在如何护理病人问题上,应该由护士做出决策,进行组织安排,这样才能充分发挥护士工作的自主性和独立性,树立职业责任感和自豪感[19]。护理人员若能取得下达分级护理的权力,其工作主动性和积极性必能提高,我国护理事业必将翻开进一步发展的新篇章。
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1.1一般资料
夜上海论坛 随机选取2011年3月—2014年10月中国医科大学附属第一医院风湿内科收治的患者40例,所有患者均发生了伦理护理问题,均知情同意;将有严重心理疾病或意识障碍、其他因素引发的伦理护理问题等的患者排除在外。40例男28例,女12例;年龄33~72岁,平均(41.2±3.5)岁。另选取我院40名女性护理人员,年龄22~45岁,平均(32.2±5.2)岁。在职称方面,25名为护士,13名为护师,2名为副主任护师;在学历方面,21名为中专,8名为大专,11名为本科及以上。本研究符合我院医院伦理学管理规定。
1.2方法
收集所有患者的资料、护理内容,统计护理伦理问题的类型,并深入分析其发生的原因。依据本院实际将调查问卷自行制定出来,对伦理护理实践应用过程中受调查护理人员存在的问题进行统计。
2结果
2.1风湿内科护理伦理问题的患者调查结果分析
风湿内科护理伦理问题的患者调查结果显示,对隐私部位护理不当26例,合并感染性疾病8例,人文关怀程度不够6例,分别占总数的65.0%、20.0%、15.0%。
2.2风湿内科护理伦理问题的护理人员调查结果分析
风湿内科护理伦理问题的护理人员调查结果显示,对未熟练掌握基础伦理护理知识19例,面对伦理问题时做出错误选择13例,恐惧患者合并的感染性疾病3例,对患者未进行人文关怀护理2例,未对患者进行针对性护理1例,其他2例,分别占总数的47.5%、32.5%、7.5%、5.0%、2.5%、5.0%。
3讨论
3.1风湿内科护理中伦理护理问题的调查结果
夜上海论坛 本研究结果表明,风湿内科护理伦理问题的患者调查结果显示,对隐私部位护理不当26例,合并感染性疾病8例,人文关怀程度不够6例,分别占总数的65.0%、20.0%、15.0%;风湿内科护理伦理问题的护理人员调查结果显示,对未熟练掌握基础伦理护理知识19例,面对伦理问题时做出错误选择13例,恐惧患者合并的感染性疾病3例,对患者未进行人文关怀护理2例,未对患者进行针对性护理1例,其他2例,分别占总数的47.5%、32.5%、7.5%、5.0%、2.5%、5.0%,说明风湿内科护理中存在伦理护理问题,而这些问题对风湿内科护理效果造成了极大程度的制约。
3.2风湿内科护理中伦理护理问题发生的原因
风湿内科护理中发生伦理护理问题的原因可以从以下几个方面分析:风湿内科临床护理人员在日常护理过程中面对的患者有女性也有男性,女性患者具有细腻的心思,因此如果临床护理人员没有给予其充分的关注,其就极易产生没有得到充分的人文关怀的感觉,进而引发护理伦理问题;而男性患者在面对女性护理人员时极易产生遮羞心理,这也在极大程度上增加了护理伦理问题发生的风险。从总体上来说,可以分伦理护理问题为三个方面:
夜上海论坛 ①隐私护理问题,这一问题产生的原因为患者的遮羞心理,这就将极大的困难带给了临床护理,同时,由于女性是护理人员的主体,因此在护理男性患者的过程中不可避免会护理其,这就极易引发伦理问题;
夜上海论坛 ②临床护理人员由于恐惧患者合并疾病的传染性,因此极易在护理过程中采取消极的态度。发生这一现象的原因是护理传染性疾病并不是风湿内科护理人员的护理重点,因此极易产生恐惧心理,进而对患者进行消极护理;
③人性化伦理问题给予在人性化护理的过程中产生。
3.3风湿内科护理中伦理护理问题的诱发因素
很多因素均会对风湿内科护理人员的伦理护理质量造成直接而深刻的影响:
夜上海论坛 ①一些护理人员没有充分掌握护理伦理的基础知识,比如,对护理伦理的内涵掌握不清,无法有效辨别可能存在的护理伦理问题;
②一些护理人员在伦理护理工作过程中无法始终保持积极的态度,发生这一现象的原因为其自身缺乏较高的护理水平及素质,比如,有消极护理及护理恐惧心理等存在;
夜上海论坛 ③在面对护理伦理问题的过程中,一些护理人员缺乏准确的辨别能力,比如,在临床医生没有到场时,一些护理人员在面对两难选择的过程中无法独立判断,更加无法以护理伦理理念为指导做出最佳的选择等。
夜上海论坛 3.湿内科护理中伦理护理问题的解决对策
风湿内科临床护理人员应该积极发挥主观能动性,采取有针对性的措施将伦理护理问题的发生率降低到最低限度:
①临床应该依据本院风湿内科护理实践的实际情况对护理人员的护理伦理意识进行大力的培养,开展伦理护理强化学习班,如果护理人员的伦理护理意识较为薄弱,则对她们进行针对性的培训,从而有效提升其伦理护理意识,也可以在新老护理人员的带教实习中融入护理伦理的带教实践,使新入门的护理人员以较快的速度对护理伦理的精髓进行熟练的掌握;
②对护理人员进行积极主动的引导,使其在面对伦理问题时做出准确选择,由于一些护理人员的自我抉择意识较为薄弱,因此在临床带教过程中应该将教学点设定为将护理实例突出出来,对护理人员举一反三的能力进行着重培养;
③风湿内科伦理护理现状在单纯进行护理伦理培训的情况下无法得到根本的改善,因此将有效的考核及评价体系建立起来同样具有极为重要的临床意义;
夜上海论坛 ④将“以人为本”的护理观念有效培养起来,只有这样才能对风湿内科伦理护理质量进行切实有效的改善并促进其显著提升。现阶段,医院应该以“以人文本”的护理观念为基点制定相关护理对策,促进护理模式的有效改善,从而促进护理伦理问题发生率的极大程度降低,同时显著提升护理人员的伦理意识及患者对临床护理工作的满意度;
作者单位:537400北流市广西北流市人民医院科教科
夜上海论坛 骆书秀:女,大专,副主任护师,科长
夜上海论坛 doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2015.05.009
护理论文是护理实践的总结,是护理人员将理论和专业知识在实践中运用的升华,体现护理人员的专业知识、理论能力、思维方法及科研创新能力。由于基层护理人员起点低,认为护理工作简单、重复,加上常常超负荷工作,外出学习机会较少,缺乏写作经验,从而妨碍了论文的撰写质量。有文献调查60%以上的基层护理人员认为论文撰写有困难[1],认为工作太忙的占63.2%,有想法而不知怎样写的占59.5%[2]。为提高基层护理人员撰写论文的写作能力,本文就撰写论文相对固定格式的要领综述如下。
夜上海论坛 1护理论文撰写格式的要领
夜上海论坛 1.1选题要求选题是论文写作关键的第一步,要注意4个原则:科学性、可行性、实用性、创新性[3]。文题应醒目、简短明了,好的文题既能高度概括全文内容,又能恰当反映论文的内涵,使读者迅速获得全文的中心思想,起到画龙点睛的作用。这就是有人常用“题好文一半”来描述题目的重要性。文题一般不设副题。
1.2署名的原则论文署名表示成果的所有者,署名是文责自负的承诺,愿意承担责任,署名者拥有著作权的声明。署名必须是作者的真实姓名,一般按实际贡献大小排列,原则上署名不超过6人[4]。页脚附上工作单位名称、邮编、通讯地址、联系电话,以方便编辑部因稿件问题如修改、补充资料等和作者联系。也便于读者与作者联系,达到交流学习的目的。
夜上海论坛 1.3摘要摘要是论文的灵魂和缩影,以提供论文内容概括为目的的, 不介绍论文的写作背景, 也不加评论和补充解释, 是简明扼要、高度概括文献核心内容的短文[5]。结构式摘要包括目的、方法、结果和结论4个要素,用黑体标注醒目使读者易找到所需内容。摘要用第三人称写[6]。在写目的时一般多用“了解、观察、探讨、总结、分析”等开头;在写方法时重点介绍研究对象、方法、分组和主要观察指标;结果是摘要的核心部分, 重点写出实验的数据和统计学处理的结果;结论是对全文内容或围绕摘要中的“目的”下结论,反映一个研究课题的价值,要注意其真实性、客观性以及可重复性。
1.4
夜上海论坛 关键词 的选取
关键词 是专门为标引和检索文献的一种人工语言[7],
关键词 的选取和标引恰当与否,直接影响到文章被检索的概率和被引频次,甚至关系到刊物影响因子。因此,应选择能全面反映论文主题、提高文献检出率的专业性规范化的在文中出现频率最高的名词或名词词组作为
夜上海论坛 关键词 ,有文献统计
夜上海论坛 关键词 的出现率在85%以上[7,8]。
关键词 既可从文章的题名、摘要中选取,也可从正文各级小标题中选取,李华[7]认为选取
夜上海论坛 关键词 要以全文为依据,以结论和摘要为重点,以标题为首选。
1.5引言引言是写在论文正文前面的一段短文, 也就是论文的开场白,要求有层次感和逻辑性,开门见山,简明扼要地介绍论文的写作背景及其密切关联的现状, 说明研究目的和意义,指出存在问题,从而提出本文所需解决的问题和目标。引言对正文起到提纲挈领和引导阅读兴趣的作用[9]。
夜上海论坛 1.6临床资料与方法论文中的数据资料来自于临床,收集资料时应遵循完整性、时效性、准确性、真实性4个原则[10],因此要说明论文临床资料的出处,包括研究时间范围、对象的一般信息(年龄、性别、职业、文化程度、病程长短等),样本量、入选标准、排除标准和疗效判断标准,分组是随机抽取还是随意选择,使用何种统计分析方法。研究方法中用法要具体到剂量、疗程。“方法”部分仅包括研究方案开始实施前的信息,研究过程中获得的信息应归入“结果”部分。
1.7结果结果是对科研设计目的的直接回答[11],常以数据或图表表示。这是论文的核心部分,医学论文要求对结果进行客观如实地报道,无论阳性和阴性的结果都交待清楚,避免发表偏倚。避免就其意义、价值等问题进行议论,注意结果部分不要与讨论部分重复,以免显得累赘。
夜上海论坛 1.8讨论讨论是论文中最难写的部分,是判断论文水平,衡量作者水平高低的部分,是对结果的解释和理论说明。讨论的撰写格式可多种多样,但要遵循的一个基本原则就是围绕研究的本身展开[12]。可根据研究的内容、结果、创新点或针对某一现象、某一数据等从理论与事实方面进行展开论述,可借助
参考文献作为论据证明论点。有学者[13]认为经验论文讨论部分应注意呼应引言、解释结果、说明偏倚、比较利弊、说明结论实用性等。
1.9
夜上海论坛 参考文献的引用
夜上海论坛 参考文献是对论文、期刊进行评价的重要指标,更是科学规范和保护知识产权的要求,与正文构成一个完整的整体,能对正文起到补充和佐证作用[14,15]。作者在写论文引用他人数据或观点时引用
参考文献,既体现科学的继承性,也是对他人劳动成果的尊重。引用的
参考文献作者应亲自阅读过,选择最重要、关键且与论文主题密切相关的能反映新观点、新经验、新方法、新技术的文献为主。有学者[16]认为引用学术权威性高和影响力强的核心、精品、优秀等期刊和名家文献,不仅可增加自身研究的可信度和说服力,还可借鉴其研究思路和方法。中国科学技术信息研究所研究表明:
参考文献越新颖,论文、刊物影响因子越高[17];引用的文献一般以近3年为主,5年之前的文献尽量少引用[15],以10~15篇为宜[18],综述一般20~30篇。规范著录
夜上海论坛 参考文献既体现论文作者的科学态度,也反映该论文的起点和深度,在一定程度影响着论文的质量[14,16]。因此,
夜上海论坛 参考文献要以GB/T7714-2005《文后
夜上海论坛 参考文献著录规则》为标准,用阿拉伯数字加方括号用上标的形式标于引用内容的末尾,按正文中的引用次序依次著录,文献的前3名作者应全部列出,3名以上者在第3名后加逗号再加“等”[19],著录文献后要逐一核对以保证其正确性。
1.10志谢作者可把在研究设计、资料收集、数据分析或稿件准备方面得到过帮助的人或单位在中致谢,并描述其作用或贡献,如“学术指导”“审阅研究方案”“统计学分析”等。对资金和物质支持者也应予以致谢[20]。但必须征得致谢者的同意。
1.11撰写论文的注意事项
夜上海论坛 1.11.1撰写论文前善于积累收集资料实践是获取知识、积累经验、发现问题的重要途径,也是文章素材来源的基础。灵感来自于对从事临床工作的投入和追求,在临床中注重病人细小的变化,捕捉每一个新苗头,通过头脑震荡法而出现的“一闪念”解决问题的方法可能包含有创新内涵,要及时记录下来,将会积累成为撰写论文的第一手资料。通过阅读综述,往往会收获包含某个专题的信息,可采取“滚雪球”的办法掌握某专题新的进展动态[21]。在实践中找题材,克服定势思维,从新的角度去思考和看待问题,寻找新突破,及早带着问题查阅相关文献和向专家请教,查找理论支持,并付诸于行动实施进行临床观察。收集资料尽量详细记录,以便于统计分析其相关性。
1.11.2撰写技巧“创新”是论文的灵魂,包括新概念、新方法、新技术、新资料、新发现、新理论等。初学者通过临摹法和经验法等模仿他人文章格式的写作,既是容易掌握写作的方法,又能及时了解杂志对书写格式、表达方式的要求。书写论文时语言表达准确,通俗易懂,文字措辞不能模棱两可,结构严谨。投稿前要认真阅读稿件反复推敲,有学者[22]认为修改论文后需要通读2~3遍,投稿前还需反复朗读论文校对3次以上[23];注重论文的整体布局和论文创新点、亮点的段落,梳理论文的观点、逐段推敲表述准确性和科学性,同时有必要向学科带头人或专科老师请教。要有较强的时间意识,早日发表可以抢先拥有研究成果,所以论文成文后争取早日获得发表的机会。
夜上海论坛 1.11.3文章字数要求遵照国际医学期刊编辑委员会制定的《生物医学期刊投稿的统一要求》(第5版) [24]一般论著字数在2500~5000字,综述字数在4000~6000字,病例报告字数在1000~1500字左右,题目20个字内,结构式摘要(200字左右),
夜上海论坛 关键词 3~10个,引言200~250个字[9]。各种刊物对文章字数、摘要、
关键词 、
参考文献数目均有具体的要求。
2小结
护理人员的论文写作能力是科研能力的体现,基层护理人员未受到系统的培训,其综合、分析、逻辑、写作能力有所欠缺。但只要不断学习,广泛阅读文献,了解学科发展动态,借助文献提供的信息和灵感,继续思索和总结,在自己熟悉的实际工作领域中进行创新,或在继承前人成果的基础上进行创新,或在重要节日领导致辞中提出的研究方向选择题材[25]。同时了解论文撰写的格式和技巧,认真理顺写作论文的思路同样可以写出立题新颖和格式规范的稿件。还要注意论文类型、格式、提交方式、审稿周期等稿约要求,在撰写论文前事先阅读目标刊物的投稿须知,可提高中稿率。
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