司法鉴定论文范文
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第1篇
关键词:法医临床;长骨;内固定器断裂
一、案例
夜上海论坛 张某，男，40岁，2017年8月17日因交通事故致右胫腓骨开放性骨折(图1)，当日在某市人民医院行右胫骨骨折切开复位内固定术治疗，9月25日摄片复查提示骨折断端对位对线可，10月29日感患肢肿胀疼痛，11月3日摄片提示内固定物断裂(图2)，11月5日又在该院行右胫腓骨骨折术后钢板断裂内固定取出术+内固定术治疗，11月8日摄片复查(图3)，2018年4月15日摄片复查提示骨折断端对位对线可并见骨痂形成。
二、讨论
胫骨干骨折是十分常见的损伤。治疗胫骨骨折主要是恢复其长度和力线为主［1］，以免遗留成角畸形、旋转畸形或缩短畸形等。目前，治疗胫骨骨折多行手术治疗以达到解剖复位。一般的治疗方法有:外固定术、钢板固定术和交锁髓内钉固定术等。其中钢板固定术后钢板断裂在医疗纠纷中也成为常见问题。在司法鉴定时，一般要注意以下几个问题:
夜上海论坛 (一)内固定器的质量
内固定器包括钢板及螺钉，其质量问题是骨折愈合的先决保障。对于国产内固定器，应让医院提供其质量检测合格证和产品说明书，确定内固定及螺钉的材质是否符合国家规定的标准。对于进口内固定器，在只有医疗器械注册证的情况下，可以委托监督检验部门鉴定其化学成分、显微结构及硬度指标是否达到标准。本例中院方提供了断裂钢板的质量检测合格证及产品说明书，材质符合国家标准。若患方对此有疑问，建议向法院申请对内固定器作专门质量鉴定。
夜上海论坛 (二)内固定器的选择
四肢长管状骨内固定钢板的长度至少是骨折处骨干直径的5倍，螺钉数目应少于钢板上钉孔数的一半［2］。钢板的长度越长，其弹性就越大，就越不容易折断。钉槽处是钢板断裂的常见位置。根据生物力学，若在近骨折端加入螺钉，则其受力就会集中在该处，增大钢板断裂的概率，故螺钉的位置应远离骨折端。同时钢板应放置在张力侧。对于锁定螺钉和非锁定螺钉的单独或混合使用，并没有统一结论。本例中医方对于内固定器的选择正确，但是在螺钉安放位置时存在一定的差错，有的螺钉距离骨折断端太近，甚至可以看到其骨折线已经累及到螺钉安放处。
夜上海论坛 (三)钢板和骨面距离问题
夜上海论坛 Ahmsd等［3］认为钢板和骨面距离应小于2mm。根据杠杆原理，若距离过大，其力臂就会加大，剪切力增大，造成钢板断裂。而在手术中判断距离时一般采用X线透视，并选择多个角度观察证实。本例中钢板与骨面距离符合该条件。
(四)植骨问题
蒋协远等［4］认为骨折内侧有骨质缺损或者断端之间有2mm以上的间隙时，会增大钢板断裂的概率。骨折断端存在较大较严重的骨质缺损时，建议植骨，植骨后可促进断端骨折愈合，有利于骨痂生长。一般植骨材料为自身髂骨为宜。本例中骨折情况不需要植骨。
(五)康复问题、二次损伤
夜上海论坛 骨折的后期治疗有功能锻炼。功能锻炼可以有效的恢复关节的功能以及促进骨折的愈合。但是过早负重会增大钢板断裂的概率。功能锻炼和负重应该以骨折愈合情况确定，骨痂出现后方可开始，根据医师的指导逐步增加锻炼量。同时定期复查X片调整方案。以上注意事项应该在医嘱中注明。另外，过大的暴力作用在骨折部位也可造成内固定器的断裂。本例中不能排除患者过早负重或者不科学功能锻炼导致内固定器断裂，也不能排除患肢受到二次外伤的情况。
第2篇
夜上海论坛 1.1医学会的社会属性
社会组织，又称非政府组织、非营利组织、第三部门等等。这些叫法在内涵上区别不大，与政府、企业相区别，社会组织具有非营利性、非政府性、独立性、自愿性和公益性等基本特征。我国目前将社会组织分为三类，即社会团体、基金会和民办非企业单位。医学会属于社会团体。作为我国最具影响力的社会团体之一，各级医学会都有着悠久的历史，中华医学会成立于1915年，笔者所在的常州市医学会成立于1948年。各级医学会是按照1998年10月25日的《社会团体登记管理条例》的规定,经县级以上人民政府民政部门审查同意登记成立的学术性、公益性、非营利性医学社会团体。作为社会组织，医学会在全国范围内都建立了健全的组织，全国设立中华医学会,各省、直辖市、自治区都设有省级医学会，各地级市也都设有市级医学会，而且都有着十多年的医疗事故技术鉴定经验。中华医学会自2002年开始承担政府转移的医疗事故技术鉴定职能以来，累计在全国建立了400个鉴定机构，医鉴工作人员达1500人，建立了拥有10万名医学专家的医鉴专家库。医学会作为一个具有公益性质的社会组织，始终把客观、公正、专业、公益作为鉴定工作的基本要求，鉴定质量不断提高，公信力不断提升，越来越得到社会的认可，除医疗事故技术鉴定外，又先后承担了预防接种异常反应鉴定、职业病鉴定等多项政府转移职能，在将来将承担更多政府转移职能，医疗损害鉴定也应该确立医学会的主渠道作用。
夜上海论坛 1.2司法鉴定机构的社会属性
2005年9月30日经国务院批准公布施行的《司法鉴定机构登记管理办法》第十四条对司法鉴定机构的申请条件规定如下：有自己的名称、住所；有不少于20万~100万元人民币的资金；有明确的司法鉴定业务范围；有在业务范围内进行司法鉴定必需的仪器、设备；有在业务范围内进行司法鉴定必需的依法通过计量认证或者实验室认可的检测实验室；每项司法鉴定业务有3名以上司法鉴定人。申请门槛过低，加上利益的驱动，导致了司法鉴定机构数量的泛滥。据江苏省高级人民法院调研，江苏全省共有60家社会司法鉴定机构，许多都是由二级医院设立或是由退休法医组成。技术力量及各方面条件都非常有限，根本不具备承担医疗损害鉴定的能力。司法鉴定机构属于独立运作自负盈亏的经营实体，它的营利性导致其只会热衷于追求商业利益的最大化，而忽视自己的社会责任和对社会利益的追求。目前绝大多数鉴定机构的设立是因为鉴定服务属于创收项目，把司法鉴定看作一种投资获利渠道,利润就是机构成立的出发点，没有利益就失去了设立司法鉴定机构的热情,在政府没有任何投入的情况下，很难将其强行纳入公益体系,鉴定机构不具有公益性，医疗损害鉴定就很难把公民权益、公共利益和社会责任包含进去。目前，我国司法鉴定机构采取市场化管理。市场化的特点是通过各种手段或策略唤起人们的消费意识,争取更多的顾客,通过提供有利于客户的服务实现利润的最大化。但医疗损害鉴定的社会公益性本质决定它不能按照市场化经营。如果将消费与受益结合起来,司法鉴定就丧失了公正性。正因为如此,世界上还没有哪个国家将司法鉴定服务完全交给市场,即使社会诚信体系很完善的国家也不例外,如英国、德国基本上还是以国家设立的鉴定机构为主,更何况中国社会的诚信体系距离完善还十分遥远。
2鉴定人员的条件
夜上海论坛 医疗损害鉴定无论是由医学会组织，还是由司法鉴定机构组织，鉴定人员的组成是其核心问题，将直接决定鉴定结论的科学性和公正性。鉴定人员的资质和条件，也是构建医疗损害鉴定制度的焦点问题。
夜上海论坛 2.1医学会鉴定人员条件
夜上海论坛 《医疗事故处理条例》第23条规定，负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当建立专家库，专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员组成。①有良好的业务素质和执业品德；②受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务3年以上；③符合前款第1项规定条件并具备高级技术任职资格的法医可以受聘进入专家库。医疗损害鉴定专家库是在医疗事故技术鉴定专家库的基础上进行筛选，入选条件要求更高。医学会鉴定专家的产生是医患双方随机抽取产生，人数基本上在5人以上，既包括临床专家，也包括法医专家。
夜上海论坛 2.2司法鉴定机构鉴定人员条件
夜上海论坛 《司法鉴定人登记管理办法》第12条规定，个人申请从事司法鉴定业务应当具有相关的高级专业技术职称；或者具有相关的行业执业资格或者高等院校相关专业本科以上学历，从事相关工作5年以上。司法鉴定机构鉴定专家的产生是通过指定或者直接选择产生，人数基本上只有2~3名。通过对比可以发现，医学会鉴定人员的资质要求明显高于司法鉴定人的资质要求，即医学会要求鉴定人员必须具有高级技术职称且任职3年以上，而司法鉴定人的最低要求是“具有相关的行业执业资格或者高等院校相关专业本科以上学历，从事相关工作5年以上”。因此，大量从高等医学院校毕业、没有从事过临床医学工作的人在司法鉴定机构工作一段时间后，即可通过考核获得司法鉴定人资格，成为司法鉴定人。医学会的鉴定专家通常具有争议所涉学科的医学专业知识和临床实践经验，但司法鉴定人却往往不具备此类专业知识。司法鉴定机构的鉴定人多系法医出身，相对缺乏临床实践经验。同时，即使部分鉴定人为临床医生，但由于目前医学科学技术的发展和临床分科的细化，鉴定人也不可能通晓所有疾病的诊断和治疗。由此可见，医学会的鉴定专家在专业素质方面较司法鉴定机构人员具有明显的专业优势，亦符合法院委托鉴定的专业资质要求。
3鉴定收费
鉴定收费是老百姓维权的一道门槛，本身看病已经花去了大量积蓄，如果鉴定收费高昂，无疑更增加了他们的维权成本，也许许多人因此就放弃了维护自己的权益，还有一些人在走投无路之下可能会采取偏激的手段进行维权，这也是医院暴力事件发生的一个原因。因此，医疗损害鉴定的收费必须体现社会公益性。
夜上海论坛 3.1医学会鉴定收费
医学会作为非营利性的社会组织，鉴定收费充分体现了社会公益性，不仅低廉，而且收费标准坚持十多年不变。就笔者所在的经济较为发达的江苏省，根据2002年10月14日的《江苏省物价局、财政厅、卫生厅关于医疗事故技术鉴定等收费试行标准的批复》（苏价费[2002]368号、苏财综[2002]137号）规定，医疗事故技术鉴定费标准：①鉴定专家在7人以上（含7人）的，按首次鉴定2200元／例次，再次鉴定3200元／例次收取；②鉴定专家在7人以下的，按首次鉴定1700元／例次，再次鉴定2200元／例次收取。2002年至今，10多年过去了，鉴定收费仍按此规定执行。根据《江苏省高级人民法院、江苏省卫生厅关于医疗损害鉴定工作的若干意见（试行）》（苏高法审委[2010]16号）规定，医疗损害鉴定的费用参照医疗事故技术鉴定相关收费标准执行，医学会医疗损害鉴定的收费标准体现了社会公益性。
夜上海论坛 3.2司法鉴定机构鉴定收费
夜上海论坛 长期以来，由于司法鉴定缺乏统一的收费标准，加上司法鉴定机构自身的利益驱动，司法鉴定收费一直居高不下，也是社会反响强烈的焦点问题。鉴定机构的收费不是按例收取，而是按项计费，1例普通的医疗过错鉴定动辄就要上万元的鉴定费。而且各地鉴定机构的收费标准不统一，差异较大，影响了当事人和法院对鉴定机构的选择和确定，进而影响了诉讼效率；由于收费问题，导致不少当事人对法院选出或指定的鉴定机构缺乏信任，法院依据鉴定结论作出的最终裁判结果很难得到当事人的认可。甚至出现鉴定机构与法院通过回扣关系建立业务纽带等不正常现象，严重影响了司法的公正性和社会的公共利益。正因为如此，2009年9月1日国家发展改革委联合司法部下发了《司法鉴定收费管理办法》（发改价格[2009]2264号），对司法鉴定收费制定了具体的收费标准，并规定了浮动幅度。其中医疗纠纷鉴定每例4300元、法医病理鉴定文证审查每例1200元、损伤程度鉴定300-700元、伤残程度评定每例700元、伤病关系鉴定每例1000元、医疗费合理性评定每例600元、法医临床鉴定文证审查每例800元等，这些费用都可能在同一医疗损害鉴定中进行累加，而且还有浮动的幅度，由于其营利性的驱动，基本上是就高不就低，相比医学会鉴定，收费仍然过高，不具有社会公益性。
4鉴定程序
4.1医学会鉴定程序
夜上海论坛 根据2010年6月28日的《卫生部关于做好〈侵权责任法〉贯彻实施工作的通知》（卫医管发[2010]61号）规定，医学会可参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》等有关规定，依法组织医疗损害鉴定。2002年9月1日起施行的《医疗事故技术鉴定暂行办法》（卫生部令第30号）详细规定了鉴定的组织者和分级管理制度、鉴定程序的启动、中止和终止，鉴定专家库的设立、鉴定专家组的形成和主要学科的确定，鉴定专家的回避，鉴定的依据、目的和原则，鉴定材料的提交、鉴定听证会程序以及鉴定结论的书写规范等内容。江苏省医学会于2010年12月21日下发了《医疗损害鉴定实施细则（试行）》，又于2011年2月11日下发了《医疗损害鉴定专家管理暂行办法》，浙江省医学会于2010年11月15日出台了《浙江省医学会医疗损害鉴定办法（试行）》，北京医学会于2013年1月14日下发了《北京医学会医疗损害责任技术鉴定暂行规定》，这些细则、办法的出台，使得医疗损害鉴定相比医疗事故技术鉴定，在程序上更科学、更公正。
夜上海论坛 4.2司法鉴定机构鉴定程序
目前司法鉴定机构关于程序方面的规定，只有2007年7月18日司法部公布的《司法鉴定程序通则》（司法部第107号令），这部程序通则是针对包括法医类鉴定、物证类鉴定、声像资料鉴定在内的一个总的鉴定程序方面的规定，针对性不强，远不如医学会鉴定程序详尽和规范，对于司法鉴定机构如何开展医疗损害鉴定更是没有明确的鉴定程序可依照。比如，多数司法鉴定机构不召开医患双方参加的鉴定会，医患双方无法当面向鉴定人充分陈述自己的观点，鉴定人也无法就一些医患双方争议的焦点或需要进一步查明的事实现场向医患双方进行调查询问，也使鉴定人无法通过现场查体对患者损害后果有一个更加客观的评定。另外，司法鉴定人因为其临床医学专业知识的欠缺，常常聘请有关医学专家提供专家咨询意见，但却拒绝提供咨询专家的资料，使得医患双方申请咨询专家回避的权利无法得到实现，亦经常在实践中引起双方的争议。
夜上海论坛 5医疗损害鉴定选择医学会的必然性
第3篇
[论文摘要]鉴定结论是查明案件事实、分清案件性质的重要依据，但作为鉴定结论的“真理性”又是相对的，这就决定在庭审过程中对鉴定结论进行质证，包括两方面，庭前审查和庭审审查，通过对鉴定结论采信的分析，提出了对司法鉴定结论采信的几点建议，并认为终局鉴定来消除鉴定的分歧并不是一个理想的选择。
鉴定结论，是鉴定人运用科学技术或专门知识对诉讼涉及的专门问题进行鉴别和判断。因此鉴定结论是查明案件事实、分清案件性质的重要依据。在诉讼中，许多重要的案件事实必须依据或主要依靠案件事实方能证实，同时由于鉴定结论具有公正性、客观性、科学性的特点，有诉讼中往往用以用作审查、核实案件其它证据的重要手段。但作为鉴定结论的“真理性”又是相对的，在司法实践中，对于同一个案件的同一个问题，由不同的鉴定机构进行鉴定后，有时会产生不同的鉴定结论，因为大多数鉴定是事后鉴定，由于鉴定人技术水平的不同及各种客观条件的限制，所得到的鉴定结论有时是相对的，同时不适当的鉴定活动必然会导致鉴定结论的失真，这就决定在庭审过程中对鉴定结论进行质证，可能的话对鉴定人进行发问。
法庭在对鉴定结论进行审查包括两部分，庭前审查和庭审审查。庭前审查是由于鉴定结论专业性较强，因此应对专业性较强的问题向鉴定人询问和了解，必要时可由鉴定人就专一问题出具书面说明，审查鉴定人资格，有无应当回避的法定情形，鉴定材料是否合法，用程序是否合法等问题。庭审审查主要对鉴定结论的实质内容进行审查：即鉴定结论是否科学所进行的审查。
下面谈谈对鉴定结论采信的问题。
夜上海论坛 首先，鉴定结论与其它证据的采信问题。鉴定结论与其它证据相比，鉴定结论作为法律规定的证据形式之一，与其它证据形式在法庭上也具有对抗性，任何一种鉴定结论都不具有绝对的权威性，鉴定结论必须在法庭上经过质证、辩论后，由法官认定采集哪一种结论。
从鉴定结论和其它证据的关系来看，经合法程序形成的鉴定结论与其它证据一样，都必须在法庭上经过质证、认证才予以采信并作为定案的依据，并与其它证据具有同等的证明力，并不具有优先采信的证据地位。以鉴定形式出现的证据，有时能够证明其它证据形式不易或不能证实的案件事实，但不能因此认为鉴定结论的证明力高于其它证据形式。
其次，关于同一个案件事实不同鉴定机构做出的不同鉴定结论之间的采信问题。
在司法实践中，在法庭上很可能出现两个或两个以上的不同的鉴定结论，会产生这个结果的原因很多，例如鉴定人的知识水平的影响鉴定结果的科学性或是由于鉴定人由于利益驱动做出的虚假鉴定结论，还有就是鉴定材料以用鉴定标准等方面的差异都可能会出现结果截然不同的证据结论。
这些最终都来依靠法官来判断究竟哪一个鉴定结论可以最终被采信，但由于大多数的鉴定结论都涉及到的是专业知识，许多知识法官都没有办法一一涉及，这更需要对鉴定结论进行质证。这只能依靠鉴定人出庭，由不同的鉴定人对各自鉴定依据和过程进行阐述说明，达到真理越辩越明的效果，从而有助于法官对鉴定结论的审查判断解决鉴定分歧不同结论的采信。
这里在采信问题上提出几点建议：
1．建立健全鉴定人故意出具虚假鉴定的责任追究制。虽然说鉴定结论由于鉴定标准或是鉴定材料等原因出现鉴定出来的结果不同的局面，但是也不排除有些鉴定人由于金钱诱惑或是其它原因，做出与事实相差比较大的虚假鉴定，这严重影响了鉴定结论所应具有的科学性的特点，对这一类的鉴定人应该进行责任追究，给予警告或是处罚的惩罚，对其所在的相应的鉴定机构也应该对机构进行追究，推进鉴定机构对鉴定人出具鉴定结论的监管，毕竟鉴定结论最后是以机构的名义进行签发的。
2．我觉得在法院系统还应该保留有专业的司法鉴定方面的专家，这些人以及这些人所组成的部门并不针对具体案件做出鉴定结论，他们只是辅助法官了解鉴定结论相关的内容以及可以涉及到的专业知识，虽说仅仅是辅助人的作用，但我认为也是不可缺少的。当然这其中也有有些基层法院审理的许多案件并不涉及到司法鉴定问题，或是并不多有分歧的鉴定结论，因此我认为可以适当的在中级人民法院配制有关于司法鉴定的专家，而基层人民法院可以不需要设置，如若基层人民法院在有些案件有需要的情况下，可以请中级人民法院去派专家到基层人民法院去协助法官。
在出现不同的鉴定结论的时候，这类专家可先协助法官了解鉴定方面的专业知识，在质证之前使法官有一个客观的认识，但不能给予法官主观性的意见，不能在双方质证之前给予法官先入为主的看法，影响法官自由心证的发挥。
3．法官在判决中就阐明采集鉴定结论的理由，要求法官在判决书中阐明采集鉴定结论的理由，实质上是要求法官将其采信的鉴定结论的过程公开，法官的采信鉴定结论的过程一旦被迫公开，就意味着法官在采信鉴定结论的这一过程受到了监督，有助于诉讼双方对鉴定结论的判决的认可和信服，降低提其再审的可能性和反复鉴定的发生率。
夜上海论坛 最后，我想谈的是关于终局鉴定的问题。
对于鉴定结论的分歧的问题，有人提出了终局鉴定来消除鉴定分歧。终局鉴定的基本内涵是规定某一案件经过一定次数的鉴定后仍不能达成一定的结论时由专门的机构或组织对案件再做一次鉴定并规定这一鉴定为终局鉴定且以这次鉴定结论为可供法院最终采纳的结论。
我并不同意设立终局鉴定制度。首先，在价值目标上，终局鉴定有为诉讼效益价值而牺牲诉讼公正价值之嫌，我们不能为了追求效益而损害司法公正的实现。由于司法鉴定经常性的涉及专业性和技术性的问题，因此在认识的难度上比一般的事项要大，因此在我国的现行体制下多进行几次鉴定应该说正确认识案件所必要的。而终局鉴定不分情况地一律对鉴定次数进行限制也是不合理的，不利于案件事实的查明和诉讼公正的实现。
其次，这种人为的硬性规定次数的做法，是有违鉴定结论科学性的特点的，更何况由于司法鉴定的不同类别以及其不同的性质，这种设置更体现了其不合理性。终局鉴定实际上也是剥夺了法官审查判断证据的权力，而法官最后只能别无选择的接受终局鉴定的结论。
综上所述，我认为终局鉴定是一个治标但不治本的方法，用终局鉴定来消除鉴定的分歧并不是一个理想的选择。
参考文献：
