瘢痕妊娠MRI表现临床价值范文

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【摘要】目的探讨剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的mri表现及对临床分型价值。方法回顾性分析经手术病理证实的16例CSP患者的MRI及临床资料，观察其MRI特征，并与手术结果和临床分型进行比较。通过单因素方差分析对结果进行分析。结果MRI能显示子宫瘢痕、孕囊及绒毛植入。手术病理结果证实Ⅰ型9例、Ⅱ型4例、Ⅲ型3例。MRI显示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的绒毛附着处瘢痕肌层的厚度分别为(5．1±1．12)mm、(2．0±0．70)mm、(0．63±0．06)mm，Ⅰ型与Ⅱ、Ⅲ型比较，差异有统计学意义。将MRI显示的绒毛附着处子宫瘢痕突出程度分为无突出、突出、明显突出，Ⅰ型表现为无突出，而Ⅱ、Ⅲ型表现为突出和明显突出为主。将MRI显示出的子宫切口绒毛植入情况分为无植入瘢痕肌层、植入肌层、穿透肌层，Ⅰ型表现为无瘢痕植入为主，Ⅱ型表现为植入肌层，Ⅲ型表现为穿透肌层。结论MRI是CSP术前临床分型十分精准的影像技术，对临床决策有重要的指导意义。

【关键词】瘢痕妊娠磁共振成像临床分型，对照分析

夜上海论坛近年来，由于剖宫产的滥用及二孩政策的实施，我国剖宫产瘢痕妊娠(CSP)的发生率明显升高。CSP的生长发育常导致子宫破裂、大出血和休克等严重的临床并发症［1］，甚至威胁孕妇生命，故CSP一经确诊后须立即终止妊娠。鉴于不同临床分型CSP手术方案不同，因此术前准确的诊断并分型对临床决策很有意义。MRI具有组织分辨率高、多序列、多方位成像的优势，近年在CSP临床应用中受到重视。本研究搜集本院2013年11月至2017年2月经MRI诊断、分型及手术和病理证实的16例CSP患者的临床、病理及MRI资料进行分析，探讨MRI对CSP术前诊断与分型的价值，以期为CSP临床决策提供精准、可靠的信息。

1资料与方法

1．1一般资料

16例CSP患者，年龄22～39岁，均有剖宫产史、停经史，停经5～9+周。入选标准为产前超声诊断提示瘢痕妊娠，临床需要进一步确诊及尽可能提供术前分型者，排除中晚孕患者，即孕周＞12周的瘢痕妊娠患者。本研究经医院学术及伦理委员会讨论通过，患者签署MR增强检查知情同意书。

1．2MRI检查方法

夜上海论坛采用GE3．0T超导型磁共振扫描仪，体部相控阵表面线圈。患者适当充盈膀胱，取仰卧位，足先进，两手放在胸前，于平静呼吸状态下采集数据。扫描序列与参数:(1)平扫:轴位，SET1WI(TR350ms，TE7．4ms)，FSET2WI(TR4016ms，TE102ms);冠状位和矢状位脂肪抑制序列FSET2WI(TR2900ms，TE80ms)，层厚6．0mm，层间距8．0mm，矩阵320×256，翻转角90°，激励次数1，视野(FOV)34cm×30cm。冠状位FOV30cm×30cm，矢状位FOV26cm×23cm，余扫描参数同上。(2)DWI:SS-SE-EPI序列，b值0、800s/mm2，TR4200ms，TE66ms，层厚6．0mm，层间距8．0mm，FOV34cm×30cm，矩阵96×130，翻转角90°，激励次数6。(3)增强扫描:采用三维肝脏容积快速采集序列(LAVA)(TR2．9ms，TE1．3ms)，层厚4．0mm，间距2．0mm，FOV32cm×36cm，矩阵320×224，翻转角12°。使用MRI专用高压注射器经肘静脉注入钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，剂量为0．1mmol/kg体重，流率为2ml/s，并随后注射15ml生理盐水，注射后10s行连续3期动态增强轴位扫描，每期15～25s，后行矢状位增强扫描，FOV28cm×25cm，余扫描参数同上。如仰卧状态下显示不佳，补充扫描侧卧状态下矢状位T2WIFSE序列［2］。

1．3临床分型标准与MRI图像分析

CSP临床分型标准［3］:Ⅰ型，瘢痕厚度最薄处＞3mm;Ⅱ型，瘢痕厚度最薄处1～3mm，或有绒毛植入瘢痕深部，但未穿透;Ⅲ型，瘢痕厚度最薄处＜1mm，或绒毛穿透瘢痕壁。参照Masselli等［4］研究，绒毛植入的判断标准为增强扫描瘢痕壁局部变薄，低信号的瘢痕壁出现高信号强化灶;穿透表现为瘢痕外缘与膀胱之间组织消失，低信号的膀胱壁出现不规则中断或锯齿样改变。MRI评价内容:(1)瘢痕的厚度。抑脂T2WI矢状位上确定瘢痕位置，并测量孕囊绒毛(胎盘)关系密切的部位瘢痕的厚度，取最小值。对于植入及穿透患者需要结合横断位T2WI取两者的平均值;(2)孕囊的大小及增强后囊壁强化情况;(3)孕囊与瘢痕的关系。瘢痕于绒毛浸润处有无突出、膨隆或向外明显突出;(4)绒毛植入瘢痕深度。由2名影像诊断医师(分别具有中级和高级职称)按照上述参照标准，同时对MRI图像进行观察及分析，有不同意见相互讨论达成一致。根据孕囊种植位置、大小、与瘢痕肌层关系、瘢痕厚度，为临床提供分型诊断。

1．4统计学分析

采用SPSS16．0统计学软件，计量资料以x珋±s表示。测量出三种类型的瘢痕厚度，先行正态性和方差齐性检验，若方差齐采用单因素方差分析。P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1手术病理结果

夜上海论坛11例行瘢痕孕囊经腹手术切除，5例采用宫腔镜下超声监测直接清宫。送检物为子宫下段瘢痕处妊娠物，见绒毛组织，5例合并肌层植入，3例植入程度较重，病理显示绒毛穿透瘢痕，其余病理提示无肌层植入。经手术、病理证实Ⅰ型9例、Ⅱ型4例、Ⅲ型3例。

2．2MRI表现

16例子宫瘢痕位于子宫前下壁峡部，较正常子宫薄弱，与上方子宫肌层不连续，T1WI、T2WI信号均低于正常子宫肌层。其中7例内见斑点、片状稍高信号;3例抑脂矢状位T2WI上瘢痕中断，邻近膀胱壁不完整，呈锯齿样改变。DWI呈稍高信号。动态增强扫描瘢痕壁强化弱于周围孕囊组织，7例内见斑点、片状明显强化灶，2例周围肌层内见粗大流空血管。瘢痕厚度0．6～7．5mm。孕囊均位于瘢痕处，大小约12mm×17mm×12mm～77mm×21mm×7mm，13例形态规则呈圆形或椭圆形;3例形态不规则，边缘不连续。T1WI上11例为稍高信号，3例内部合并高信号，2例为等信号。T2WI上14例边缘等信号，内部为高信号，2例呈高低混杂信号。DWI上15例为高信号，1例稍高信号。增强15例孕囊强化，1例中度强化，强化程度均高于邻近瘢痕组织。10例孕囊无植入肌层，表现为在T2WI-FS(脂肪抑制序列)上瘢痕边缘光滑，信号较均匀，孕囊轮廓规则，增强见孕囊与子宫肌层分界清(图1)。3例植入瘢痕肌层，信号不均匀、T2WI-FS上可见点状、锯齿样稍高信号，均伴有不同程度瘢痕向外突出(图2)，DWI显示绒毛信号高于肌层，贴紧孕囊面表面毛糙，增强可见瘢痕内斑点、片状明显强化灶。3例穿透型增强扫描显示瘢痕壁中断，T2WI-FS、DWI及增强扫描示邻近膀胱壁不光滑呈锯齿样改变(图3)，瘢痕壁明显向外突出。

夜上海论坛2．3MRI表现与临床分型分析结果

术前MRI诊断Ⅰ型7例、Ⅱ型6例、Ⅲ型3例，与手术病理结果相比，2例Ⅰ型过度诊断为Ⅱ型。手术病理分型中测量9例Ⅰ型瘢痕厚度4～7．5mm，Ⅱ型1～2．6mm，Ⅲ型0．6～0．7mm。单因素方差分析绒毛附着处瘢痕肌层厚度，服从正态性分布、方差齐(P=0．188＞0．05)，三型间(P=0．000＜0．05)差异有统计学意义(表1)。Ⅰ型与Ⅱ、Ⅲ型比较(P=0．000＜0．05)差异有统计学意义。Ⅱ与Ⅲ型比较(P=0．68＞0．05)差异无统计学意义。与临床分型密切相关CSP征象出现例数(表2)。

3讨论

CSP指受精卵着床于剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠，是一个限时定义，仅限于早孕期(≤12周，孕12周以后的中孕期则称宫内中孕)，剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，胎盘植入;到了中晚孕期则为胎盘植入及前置胎盘，称为凶险性前置胎盘［3］。本组患者停经5+周～9+周不等，因停经4周囊胚已完成着床，符合早孕期CSP阶段。CSP发生率约为0．13%，近年发病率呈明显升高趋势［5］。MRI软组织分辨率高，对于孕囊植入瘢痕处的判断准确、客观，且能对CSP术前准确分型，已引起临床的广泛重视。

3．1CSP的MRI特点

本组切口瘢痕呈低信号，孕囊在T1WI呈稍高信号、等信号，合并高信号出血，抑脂T2WI边缘为等信号、内部为高信号，增强明显强化，与文献［6，7］报道大致相同。魏宁等［6］报道早孕妊娠囊在DWI上可以是高信号，可以是低信号;李彩霞等［7］总结7例瘢痕妊娠，孕囊在DWI上均为高信号，本组结果与后者相同。3例孕囊形态不规则与合并不全流产、不成功的药流、刮宫术有关，其中1例流血时间较长约15天，2例有自行药流史。虽然是早孕阶段，各型的妊娠囊大小跨度均较大。CSPMR扫描一般采用仰卧位，在矢状位抑脂T2WI上易出现上下条带样伪影，影响瘢痕与绒毛观察，行侧卧位扫描，伪影可消失。Chiang等［8］认为MRI在T2加权像的矢状位能够清楚显示子宫瘢痕与妊娠囊的关系。本研究在矢状位抑脂T2WI、横断位DWI及增强扫描上不但能显示妊娠囊与瘢痕关系，而且能精确评价孕囊绒毛的植入情况。但MRI尚不能区别胎盘的绒毛膜和底蜕膜，而且增强时蜕膜组织亦有中度强化，很难通过蜕膜信号是否存在来判断妊娠囊绒毛浅肌层植入情况，因此MRI诊断绒毛植入时为深肌层植入。有研究［9］通过对16例早期胎盘植入进行增强扫描，发现外围肌层、结合带中等程度强化，胎盘绒毛组织显著强化，本组表现与之大致相似，3例植入瘢痕肌层内可见斑片状明显强化的绒毛组织，3例穿透瘢痕肌层可见瘢痕中断。

3．2CSP孕囊影像分型

Vial等［10］依靠孕囊生长方式提出CSP可分2型，Ⅰ型是孕囊向宫腔生长(内生型)，Ⅱ型是绒毛植入瘢痕中(外生型)。超声按孕囊形态将CSP分为孕囊型、包块型［11］。彭珂文等［12］根据MRI显示瘢痕形态及妊娠囊生长特点分为4型:Ⅰ型瘢痕呈憩室形成，妊娠囊嵌于瘢痕，向外生长;Ⅱ型瘢痕呈憩室，妊娠囊着床于憩室，向宫腔内生长，可以合并瘢痕向外突;Ⅲ、Ⅳ型瘢痕较厚，前者肌层合并小裂隙，后者肌层连续，妊娠囊着床于该处，向宫内生长。以上分型忽略瘢痕厚度及植入与穿透情况，对临床治疗方案价值有限，因此提出了新的临床分型标准［3］。Timor-Tritsch等［13］研究中报道瘢痕妊娠和胎盘植入的组织病理学特征无法区分。本研究依据上述标准并综合胎盘植入诊断分3型，即瘢痕厚度＞3mm，无妊娠囊植入肌层归入Ⅰ型;瘢痕厚度在1～3mm之间、或/和妊娠囊植入肌层但未穿透归为Ⅱ型;瘢痕厚度＜1mm，或穿透肌层、浸润膀胱为Ⅲ型。与临床手术、病理对比，MRI在Ⅰ型诊断符合率80%，Ⅱ、Ⅲ型达100%，诊断效能较高。2例Ⅰ型瘢痕妊娠高估为Ⅱ型，分析原因1例合并绒毛植入，临床认为只要瘢痕＞3mm，孕9周内，直接清宫风险较小，不需要考虑是否合并植入情况，本组Ⅰ型5例即采取该方法，出血仅5～15ml;1例妊娠囊较大、明显外凸，使得测量上接近临界值而出现诊断偏差。本组Ⅱ、Ⅲ型中，瘢痕处孕囊呈膨隆或外凸改变，提示这两型生长方式多向宫腔外生长，而Ⅰ型多无膨隆、无凸出，提示其生长方式多向宫腔内生长。彭珂文等［12］分析认为Ⅰ型与Ⅱ型在瘢痕厚度上差异无统计学意义，但这两型孕囊种植瘢痕肌层深，或向膀胱浸润生长，在早期即有破裂的趋势，近似本研究Ⅱ型Ⅲ型，提示瘢痕厚度＜3mm诊断分型中更多是通过分析植入及穿透情况来综合考虑。虽然本组Ⅱ型及Ⅲ型均为经腹手术切除，但是文献报道准确测量瘢痕壁厚度能够预测承受的潜在压力和终止妊娠的刮宫损伤［14］，对于Ⅱ型情况，选择宫腔镜清宫术，可以减少对患者的损伤。对于Ⅰ型情况，选择宫腔镜下清宫术，可以减少对患者的损伤，是最理想终止妊娠的方式。本组Ⅰ型与Ⅱ、Ⅲ型对比瘢痕厚度差异有统计学意义，5例Ⅰ型直接清宫成功，说明对Ⅰ型，临床结合孕龄，大胆采取直接清宫方式并不能产生高风险［15］。本组样本数量尚较少，对其联合分型诊断标准确定指导临床对CSP处理方案的决策，可望扩大样本进一步研究获得证实。综上所述，MRI是CSP诊断与治疗方式决策的有效检查手段，矢状位抑脂T2WI、联合横断位DWI能明确病灶边界、大小与植入情况，增强扫描对于描述CSP着床绒毛滋养细胞的浸润方式有重要价值。根据MRI所显示绒毛附着处的瘢痕的厚度、瘢痕有无凸出(反映孕囊生长方式)及绒毛植入情况能准确对CSP临床分型，为临床终止妊娠的手术方式提供可靠的依据，提高CSP处理的临床安全性。

参考文献

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夜上海论坛7李彩霞，常慧贤，金艳．MRI对剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的诊断价值［J］．中国医学影像学杂志，2013，21:552-554.

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夜上海论坛12彭珂文，雷震，肖天慧，等．MRI观观察剖宫产切口瘢痕处早期妊娠［J］．中国医学影像技术，2013，29:774-778．

作者：王亚 郑晓林 王强 王忠 江魁明 单位：东莞市妇幼保健院放射科